Administración del Señor Lcdo. Lenin Moreno Garcés

Presidente Constitucional de la República del Ecuador

Jueves, 26 de julio de 2018 (R. O.501, 26-julio -2018) Ediciòn Especial

Págs.MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA:

ACUERDOS:

0239-2018 Apruébese y autorícese la publicación de la Guía de Práctica Clínica «Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica

0240-2018 Apruébese y Autorícese la publicación del Protocolo «Atención Integral de Fisuras Labio – Palatinas

2 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

No. 0239-2018

LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Considerando:

Que, la Constitución de la República del Ecuador, en su artículo 3, numeral 1, ordena que es deber primordial del Estado garantizar sin discriminación alguna, el efectivo goce de los derechos establecidos en dicha Norma Suprema y en los instrumentos internacionales, en particular la salud;

Que, la citada Constitución de la República, en el artículo 32, dispone que: «La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de géneroy generacional. «;

Que, la Norma Suprema, en el artículo 361, establece que el Estado ejercerá la rectoría del Sistema Nacional de Salud a través de la Autoridad Sanitaria Nacional, quien será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud;

Que, todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de la Ley Orgánica de Salud, sus reglamentos y las normas establecidas por la Autoridad Sanitaria Nacional, conforme lo prevé el artículo 2 de la referida Ley;

Que, la citada Ley Orgánica de Salud, en el artículo 4, ordena que la Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud, así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia de dicha Ley, siendo obligatorias las normas que dicte para su plena vigencia;

Que, la Ley Ibídem en el artículo 6, prevé entre las responsabilidades del Ministerio de Salud Pública: «5.

Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección, prevención, atención integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios, y determinar las enfermedades transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la confidencialidad de la información «;

Que, mediante Decreto Ejecutivo No. 8 de 24 de mayo de 2017, publicado en el Segundo Suplemento del Registro Oficial No. 16 de 16 de junio del mismo año, el Presidente de la República del Ecuador nombró como Ministra de Salud Pública a la doctora María Verónica Espinosa Serrano;

Que, con Acuerdo Ministerial No. 00004520, publicado en la Edición Especial del Registro Oficial No. 118 de 31 de

marzo de 2014, se expidió el Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, mismo que señala como misión de la Dirección Nacional de Normatización: «Desarrollar y definir todas las normas, manuales, protocolos, guías y otras normativas relacionadas a la gestión de la salud, a fin de que el Ministerio ejerza la rectoría sobre el Sistema Nacional de Salud, garantizando la calidady excelencia en los servicios; y, asegurando la actualización, inclusión y socialización de la normativa entre los actores involucrados»;

Que, es necesario brindar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en evidencia científica para la prevención, diagnóstico, tratamiento, referencia y contrarreferencia de adultos y adultos mayores con factores de riesgo y con enfermedad renal crónica en todos los niveles de atención; bajo los principios de equidad, integralidad, inclusión, interculturalidad, participación social, intersectorialidad y derechos; y,

Que, con memorando No. MSP-DNN-2018-0212-M de 21 de marzo de 2018, la Directora Nacional de Normatización emitió el informe técnico correspondiente y solicitó la elaboración del presente Acuerdo Ministerial.

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONFERIDAS POR LOS ARTÍCULOS 154, NUMERAL 1, DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y 17 DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA

ACUERDA:

Art. 1.- Aprobar y autorizar la publicación de la Guía de Práctica Clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica».

Art. 2.- Disponer que la Guía de Práctica Clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica», sea de aplicación obligatoria en el Sistema Nacional de Salud.

Art. 3.- Publicar la Guía de Práctica Clínica «Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica», en la página web del Ministerio de Salud Pública.

DISPOSICIÓN FINAL

De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial, que entrará en vigencia a partir de su publicación en el Registro Oficial encárguese a la Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud a través de la Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud y de la Dirección Nacional de Hospitales; y, a la Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud a través de la Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud.

DADO EN LA CIUDAD DE QUITO, DISTRITO METROPOLITANO a, 28 de junio de 2018.

f.) Dra. Verónica Espinosa Serrano, Ministra de Salud Pública.

Es fiel copia del documento que consta en el archivo de la Dirección Nacional de Secretaría General al que me remito en caso necesario.- Lo certifico en Quito a, 03 de julio de 2018.-f.) Ilegible, Secretaría General, Ministerio de Salud Pública.

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 3

Prevención,

diagnóstico y

tratamiento de la

enfermedad renal

crónica

Guía de Práctica Clínica (GPC)

2018

4 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad renal crónica. Guía de práctica clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública,

Dirección Nacional de Normatízación-MSP: 2018.

SBN-xxxxxxxxx

1. Enfermedad renal crónica 4. Diagnóstico
2. Salud Pública 5. Tratamiento

3. Prevención 6. Referencia y contrarreferencia

Ministerio de Salud Pública

Av. Quitumbe Ñan y Av. Amaru Ñan Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social Quito – Ecuador Teléfono: 593-2 381-4400 www.msp.qob.ec

Edición general: Dirección Nacional de Normalización – MSP

Esta guía de práctica clínica (GPC) ha sido adaptada de guías internacionales, por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a profesionales de la salud en la toma de decisiones acerca del diagnóstico y tratamiento de esta patología,

Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse, además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes.

Los autores han declarado sus conflictos de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las evidencias científicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en (as contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en XXXXXX de 2018

ISBN XXXXXXXX

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Cómo citar esta obra:

Ministerio de Salud Pública del Ecuador Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica. guía de práctica clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Normatización; MSP; 2018. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso xxxx

Corrección de estilo xxxx

Impreso en Ecuador- Printed in Ecuador

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 5

Autoridades del Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública.

Dr. Carlos Duran, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud

Dr. Itamar Rodríguez, Viceministro de Atención Integral en Salud

Dra. Sonia Díaz, Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud

Dr. Juan Chuchuca, Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud

Dr. Ronald Cedeño. Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control

Dra. Patricia Paredes, Directora Nacional de Normalización

Equipo de redacción y autores

Dr. Jorge Huertas, médico nefrólogo, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1,

Quito

Dr. Washington Osorio, médico nefrólogo, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas

N°1, Quito

Dr. Frankltn Loachamin, médico nefrólogo, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito

Dr. Germán Guala, médico geriatra, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1,

Quito

Dr. José Luis Heredia, nefrólogo, Hospital San Francisco de Quito, IESS.

Dra. Johanna Gavidia, médica geriatra, Hospital Carlos Andrade Marín

Dr. Danny Silva, médico geriatra, Hospital General Docente, Ministerio de Salud Pública,

Ambato

Dra. Ma. José Larrea, médica general, Quito

Dra. Paulina Gerka, médica internista, Quito

Dra. Cristina Pareja, médica general, Quito

Mgs. Gabriela García, magíster en gerencia en salud para el desarrollo local, Quito

MSc. Esteban Bonilla, médico, Quito,

Equipo de colaboradores

Dra. Susana Tito, médico geriatra, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. MSP Dr. Jorge Sarmiento, médico geriatra. privado.

Equipo de revisión por pares

Dr. Jorge Chonata, médico nefrólogo. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito Dr.

William Acosta. endocrinólogo, líder del Servicio de Endocrinología, Hospital Eugenio

Espejo

Dra. Patricia Orellana, médico familiar, docente, Universidad Central del Ecuador

Dr. Paulo Reinoso, médico nefrólogo, Menydial Quito

Dr. Martí Quevedo, especialista, Dirección Nacional de Salud intercultural, MSP

Dr. Gonzalo Bautista, médico nefrólogo, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS),

Quito

Lcda. Diana Vinueza, analista, coordinación Nutrición, MSP

Dr. Darío Jiménez, médico nefrólogo, Hospital Enrique Garcés

Dra. Marcela Bolaños, administrador técnico, Unidad San Antonio de Pichincha, MSP

Dra. Cecilia Silva, especialista. Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP

Dra. Patricia Ramírez, analista, Dirección nacional de Centros Especializados, MSP

Dr. Gonzalo Bautista, médico nefrólogo. Hospital San Francisco de Quito, IESS

Dr. Cristóbal Santacruz, médico nefrólogo, privado.

Dr. Paul Reinoso. médico nefrólogo, privado

6 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Dr. Patricio Buendía, médico geriatra. Hospital Quito N°1, Policía Nacional Equipo de revisión y validación

Dra. Ximena Raza, magisteren Salud Pública, coordinadora, Dirección de Normatización Lcda. Wilma Jijón, enfermera, Hospital Quito N°1, Policía Nacional

Dr. Carlos Pérez, médico familiar, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar

Dra. Ruth Lucio, Coordinadora General de Desarrollo Estratégico en Salud, MSP

Mgs, Yessenia Galván, coordinadora de cuidados permanentes, Dirección Nacional de Ambiente y Salud, MSP

Dra. Patricia González, médica nefróloga, Hospital Vicente Corral Moscoso, MSP

Dra. Tania Silva, médico nefróloga, Hospital Carlos Andrade Marín, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Quito

Dra. Alba Solís, nutricionista, Hospital Metropolitano, Quito

Dra. Adriana Cabrera, médica nefróloga, Hospital Pablo Arturo Suárez, MSP, Quito

Lcda. Cristina Proaño, fisioterapia, Hospital Quito N°1, Policía Nacional

Dr. Edison Endara, médico familiar, Hospital Vozandes, Quito

Dr. Félix Orbe, médico nefrólogo. Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito

Dr. Pablo Romero, psicólogo, Hospital Pablo Arturo Suárez, MSP

MSc. Romina Costa, master en salud pública, actividad física y nutrición, coordinadora, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control, MSP

Dr. Marisol Garcés, médico familiar, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito

Dr. Luis Proaño, médico emergenciólogo, Hospital Metropolitano, Quito

Dra. Sara Proaño, analista, Dirección Nacional de Articulación de la Red Publica y Complementaría, MSP

Dr. Joseph Guerra, analista, Dirección Nacional de Primer Nivel, MSP

Dr. Jairo Villariaga, médico tratante, Hospital Eugenio Espejo, Quito

Dra. Catalina Rivera, médica nefróloga, Hospital José Carrasco Arteaga, IESS, Cuenca

Dra. Carmen Ceclillo, médica geriatra, Hospital José Carrasco Arteaga, IESS, Cuenca

Dra. Ma. Elena Urresta, médica nefróloga, Hospital Vozandes, Quito

Dr. Gustavo Salvador, médico nefrólogo, Renal Centro, Santo Domingo

Dra. Mayra Álava, médica patótoga, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1, Quito

Dra. San Dra. Vaiery, médica nefróloga, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1 Dr. Miguel Bayas, cardiólogo. Sociedad de Cardiología, Loja.

Dr. William Acosta, endocrinólogo, líder del servicio de endocrinología, Hospital Eugenio Espejo, Quito

Dra. Patricia Orellana, médico familiar, docente, Universidad Central del Ecuador Dr. Paulo Reinoso, médico nefrólogo, Menydial Quito

Dr. Martí Quevedo, especialista, Dirección Nacional de Salud Intercultural, MSP

Lcda. Diana Vinueza, analista, coordinación Nutrición, MSP

Dr. Darío Jiménez, médico nefrólogo, Hospital Enrique Garcés, Quito

Dra. Marcela Bolaños, administrador técnico, Unidad San Antonio de Pichincha, MSP

Dra. Cecilia Silva, especialista, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP

Dra. Patricia Ramírez, analista, médico tratante, Centro de Salud San José, Coordinación Zonal 4, MSP

Md. Galo Franco, especialista, Dirección Nacional de Normalización, MSP

Srta. Nicole Paredes, estudiante, Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Sr. Anthony Vallejo, estudiante, Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Q.f Jacob Flores, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos. MSP

Lic. Ximena Pinto, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP

Bqcl Brenda Atti, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 7

Contenido

1. Descripción de la guía de práctica clínica………………………………………………………………..
2. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10…………………………………………….
3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica…………………………………………….
4. Recomendaciones clave………………………………………………………………………………………….
5. Introducción…………………………………………………………………………………………………………….
6. Justificación……………………………………………………………………………………………………………
7. Objetivo……………………………………………………………………………………………………………………
8. Alcance…………………………………………………………………………………………………………………..
9. Glosario de términos……………………………………………………………………………………………….

10. Aspectos relevantes sobre la ERC en el Ecuador………………………………………………

11. Aspectos metodológicos……………………………………………………………………………………….
12. Historia natural de la enfermedad…………………………………………………………………………

12.1 Envejecimiento del riñón…………………………………………………………………………………

13. Gradación de la evidencia y grados de recomendación……………………………………….
14. Evidencias y recomendaciones……………………………………………………………………………

1. Prevención primaria………………………………………………………………………………………..
2. Sospecha y diagnóstico………………………………………………………………………………….

1. Clasificación de la ERC…………………………………………………………………………..
2. Valoración inicial y evaluación adecuada de laboratorio.-………………………

1. Prevención secundaria y progresión de la ERC…………………………………………….
2. Recomendaciones para el manejo de la ERC………………………………………………..

1. Estrategias generales para el manejo de ERC………………………………………..
2. Recomendaciones para el manejo de ERC y comorbilídades…………………
3. Recomendaciones para el manejo de las complicaciones en la ERC ..
4. Recomendaciones para inicio de terapia de sustitución renal en pacientes con ERCA

* Revisar guía de cuidados paliativos del Ministerio de Salud Pública…………………..

14.5 Referencia y contrarreferencia……………………………………………………………………….

14.5.1 Referencia temprana vs tardía al especialista en nefrología…………………….

14.6 Consideraciones sobre niños y adolescentes con ERC…………………………………

15. Abreviaturas, signos y símbolos utilizados en esta GPC………………………………………
16. Referencias…………………………………………………………………………………………………………..
17. Anexos………………………………………………………………………………………………………………….

8 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

1. Descripción de la guía de práctica clínica

Organización

desarrollados

Ministerio de Salud Pública del Ecuador Dirección Nacional de Normalización

Código C1E-10

N 18 Enfermedad renal crónica

N 18,0 Insuficiencia renal terminal

N 18.1 Insuficiencia renal crónica, Estadio 1

N 18.2 Insuficiencia renal crónica, Estadio 2

N 18.3 Insuficiencia renal crónica, Estadio 3

N 18.4 Insuficiencia renal crónica, Estadio 4

N 18.5 Insuficiencia renal crónica, Estadio 5

N 18.8 Otras insuficiencias renales crónicas

N 18.9 Insuficiencia renal crónica, no especificada

Categoría de la guía de práctica clínica

Prevención, diagnóstico y tratamiento

Profesionales a quien va dirigida

Esta guía está dirigida a profesionales involucrados en la atención de pacientes con factores de riesgo y diagnosticados de enfermedad renal crónica tales como: médicos generales,, médicos ocupacionales y especialistas (médicos familiares, internistas, nefrólogos, cardiólogos, endocrinólogos, geriatras, reumatólogos), farmacéuticos, psicólogos/as, enfermeros/as, trabajadores sociales y nutricionistas.

Otros usuarios potenciales

Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y dirección de servicios de salud de todos los niveles de atención, salubristas, auditores médicos, educadores sanitarios, otros médicos especialistas y estudiantes de áreas de la salud.

Población blanco Intervenciones y acciones consideradas

Adultos y adultos mayores

Intervenciones generales, preventivas, diagnósticas farmacológicas, no farmacológicas, de referencia y contra referencia.

Metodología

Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE 2.0.{1)

a partir de los siguientes documentos:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic kidney

disease in adults: assessment and management (CG182) (Update)

2014.(2)

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia

publicada en el periodo 2011-2017, con énfasis en el uso de

revisiones sistemáticas, meta análisis y ensayos clínicos

controlados aleatorizados.

Validación

Esta guía fue validada por pares clínicos y pasó por un proceso de validación interna y validación externa.

Fuente de financiamiento

Ministerio de Salud Pública

La fuente de financiamiento no influyó en los contenidos de la guía

Conflicto de interés

Todos los miembros involucrados en la adaptación de esta guía de práctica clínica han llenado el formulario de conflictos de interés relacionados con los contenidos de la misma.

Actualización

Se realizara a partir de la fecha de publicación, cada 3 años, o según avances científicos del tema determinados por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador,

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 9

2. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10

Se describe a continuación la Clasificación CIE-10 para el registro estadístico de la enfermedad renal crónica(3):

N 18 Enfermedad renal crónica

• N 18.0 Insuficiencia renal terminal
• N 18.1 Insuficiencia renal crónica, Estadio 1
• N 18.2 Insuficiencia renal crónica. Estadio 2
• N 18 3 insuficiencia renal crónica, Estadio 3
• N 18.4 Insuficiencia renal crónica, Estadio 4
• N 13.5 Insuficiencia renal crónica, Estadio 5
• N 18.8 Otras insuficiencias renales crónicas

N 18.9 Insuficiencia renal crónica, no especificada

3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica

Prevención primaria

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo (iniciadores, de progresión, modificables y no rnodificabies) de enfermedad renal crónica?

Sospecha y diagnóstico

2. ¿Cómo se define la enfermedad renal crónica?

3 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de enfermedad renal crónica?

4. ¿Cuáles son las consideraciones acerca de los estudios principales en pacientes con enfermedad renal crónica?
5. ¿Cómo se clasifica la enfermedad renal crónica?
6. ¿Cuándo utilizar la estimación de la tasa de filtración glomerular en base a cistatina

C para diagnosticar enfermedad de renal crónica?

Prevención secundaria y progresión de la enfermedad renal crónica (ERC)

7. ¿Cuáles son las estrategias para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica?
8. ¿Qué se entiende por progresión y progresión acelerada de la enfermedad renal crónica?
9. ¿Cuáles son las recomendaciones de inmunización en pacientes con enfermedad renal crónica?
10. ¿Cuáles son las principales recomendaciones en el manejo farmacológico y de seguridad que influyen en un paciente con enfermedad renal crónica?
11. ¿Cuáles son las consideraciones principales acerca de los estudios de imagen en los pacientes con enfermedad renal crónica?

10 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Recomendaciones para et manejo de la enfermedad renal crónica (ERC)

12. ¿Cuál es el modelo de cuidado del paciente con ERC?
13. ¿Cuáles son las recomendaciones dietéticas para et paciente con ERC?
14. ¿Cuál es la mejor alternativa para evaluar el estado nutricionala en adulto mayor con ERC avanzada 3b o superior (tasa de filtrado glomerular estimado TFIGe <45 mL / min/1,73m²)?
15. ¿Cuáles son tas recomendaciones de actividad física en el paciente con ERC?
16. ¿Cuates son las recomendaciones para el manejo y tratamiento de pacientes con hipertensión arterial (HTA) y ERC?
17. ¿Cuáles son tas complicaciones cardiovasculares en la ERC?
18. ¿Cuáles son las recomendaciones para reducir las concentraciones séricas de ácido úrico en pacientes con ERC?
19. ¿Cuáles con las consideraciones de seguimiento para un paciente con ERC reagudizada?
20. ¿Cuáles son los riesgos de infecciones, injuria renal aguda, hospitalizaciones y modalidad en pacientes con enfermedad renal crónica?
21. ¿Cuáles son las recomendaciones para el control glucémico de los pacientes con ERC?
22. ¿Cuáles son las complicaciones primarias relacionadas con la disminución de la función renal en la ERC?
23. ¿Cómo se establece el diagnóstico de anemia en pacientes con ERC?
24. ¿Cuál es el tratamiento de la anemia en pacientes con ERC?
25. ¿Cómo se establece el diagnóstico de las alteraciones del metabolismo óseo mineral asociadas a ERC?
26. ¿Cuáles son los objetivos de manejo de las alteraciones del metabolismo óseo -mineral asociado a ERC?
27. ¿Cuáles son los objetivos del manejo de la acidosis metabólica asociada a la ERC?

Tratamiento

28. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para pacientes con ERC?
29. ¿Cuáles son las recomendaciones para inicio de la terapia de sustitución renal en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)?
30. ¿Cuáles son las recomendaciones para no iniciar o suspender la terapia de sustitución renal en pacientes con ERCA?

Referencia y contrarreferencia

31. ¿Cuáles son los criterios de referencia al nefrólogo en pacientes con enfermedad renal crónica?
32. ¿Cuáles son las consecuencias de una referencia tardía al especialista?

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 11

4. Recomendaciones clave

Recomendaciones clave

Se recomienda identificar los factores de riesgo para ERC, como (2):

Enfermedad cardiovascular

Proteinuria

Injuria renal aguda

Hipertensión arterial

Diabetes

Tabaquismo

Personas con origen africano o asiático

Uso de medicamentos nefrotóxícos.

Obstrucción del tracto urinario sin tratamiento.

En personas con factores de riesgo para ERC, se recomienda establecer

una estrategia de tamizaje que incluya:

Historia clínica detallada (uso pasado y actual de

medicamentos), incluyendo ambiente laboral, factores de riesgo

en la infancia (bajo peso al nacimiento, prematurez, sepsis);

Peso, talla e índice de masa corporal (IMC);

Toma de tensión arterial;

Exámenes de laboratorio: creatinina sérica, electrolitos, tasa de

filtrado giomerular (TFIG) y examen microscópico y elemental de

orina (EMO);

Ultrasonido renal según criterio clínico.

En personas adultas, se recomienda mantener los siguientes parámetros como objetivos metabólicos, para prevenir ERC:

Circunferencia abdominal <102 cm en hombres y <88 cm en

mujeres;

Presión arterial <130/85 mmHg;

Glucosa en ayunas <100 mg/dL;

Triglicéridos <150 mg/dL;

Colesterol HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres;

– iMC entre 18.5- 24.9 kg/m²; Colesterol total <200 mg/dL; Colesterol LDL <100 mg/dL;

Ácido úrico <7 mg/dL en hombres, <6 mg/dL en mujeres.

En adultos mayores sanos, se recomienda mantener los siguientes parámetros como objetivos metabólicos, para prevenir ERC:

Presión arterial <140/80 mmHg;

Glucosa en ayunas 117 -135 mg/dL;

Hemoglobina glucosilada <7.5 %;

Triglicéridos <150 mg/dL;

Colesterol HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres¹:

IMC 23 a 28 kg/m² evitar pérdida de peso y desnutrición;

Valoración de redistribución de grasa;

– Colesterol total <200 mg/dL;

___________________ – Colesterol LDL <130 mg/dL.

________

12 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

En adultos mayores frágiles, incluyendo los que vivan en residencias, se recomiendan los siguientes parámetros metabólicos, para prevenir ERC:

• Presión arterial <150/90 mmHg;
• Glucosa en ayunas 133-162 mg/dL;
• Hemoglobina glícosilada <8.5 %.______________________________________

Se recomienda utilizar los valores de TFIG y del índice índice albúmina-creatinina (IAC) en pacientes con ERC, para valorar el riesgo de efectos adversos tales como:

• Progresión de la enfermedad renal;
• Superposición de injuria renal aguda sobre una ERC de base;
• Eventos cardiovasculares.

Se recomienda tomar en cuenta los siguientes factores como riesgo de progresión hacía ERCA:

Disminución sostenida del 25 % o más de la TFIG en 12 meses;

Disminución sostenida 15 mL/min/1.73 m² o más de la TFIG en 12 meses.

5. Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por alteraciones en la estructura y función renal, la cual se manifiesta de diversas formas dependiendo de la causa subyacente y severidad de la enfermedad.(4,5)

La enfermedad renal está ampliamente asociada a enfermedades crónicas con altas tasas de prevalencía. En nuestro medio, las más comunes son el síndrome metabólico, diabetes mellitus, hipertensión arterial y glomerulopatías. En general, el 30% de los casos de ERC se debe a causas relacionadas a diabetes mellitus, el 25% a causas como hipertensión arterial y el 20 % a glomerulopatías.

La clasificación o estadiaje de la ERC provee una guía para la gestión del paciente nefrópata, incluyendo una estratificación del riesgo y sus complicaciones. La Organización Internacional para el Mejoramiento de los Desenlaces de la ERC (KDIGO por sus siglas en inglés), provee una estadificación clara e integral de acuerdo a la causa de la enfermedad, el filtrado glomerular y la albuminuria.(6) Esta clasificación, de fácil aplicación y descrita en las evidencias y recomendaciones de esta guía, permite un manejo adecuado de acuerdo al riesgo de complicaciones y la tasa de progresión.(7)

El gran espectro clínico de presentación de la ERC varía, desde hallazgos de laboratorio asintomáticos hasta presentaciones extremas con fracturas óseas y deterioro cognitivo (8) Esta variedad ha determinado que en muchos casos la ERC sea subdiagnosticada y subtratada, evolucionando a estadios finales en los cuales el tratamiento es exclusivamente sustitutívo más no curativo. El subdiagnóstico, subregistro y subtratamiento conllevan a un incremento de la morbimortaíidad y altos costos para el Estado, consecuencias que podrían ser prevenidas, retardadas y disminuidas tan solo con la identificación precoz de la ERC.(4)

El manejo integral de la ERC, consiste en la prevención de la enfermedad, enlentecimiento de su progresión, ajuste de la dosis de medicamentos de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular (TFIG), tratamiento de sus causas reversibles, manejo de las complicaciones,

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 13

identificación, concientización y adecuada preparación del paciente para el inicio de terapia de reemplazo renal.(24)

La ERC es una patología de alto impacto epidemiológico ya que afecta a 1 de cada 10 personas de la población general a nivel mundial, siendo una de las principales patologías no transmisibles y con mayor crecimiento en los últimos años.(9) La prevalencia mundial de ERC excede el 10 % (entre 11 % y 13 %) y alcanza la alarmante cifra de 50 % en subpoblaciones de alto riesgo. (10,11) Adiciona I mente, el crecimiento anual en la prevalencia de pacientes en tratamiento por diálisis es del 8 %. La mayoría de personas con ERC se encuentran en estadio 3, aunque en personas con ERC estadio 5, 60 % a 70 % de los casos son originados por diabetes e hipertensión arterial (el resto de casos se da en jóvenes sin estas patologías).(9-11)

La ERC es la cuarta causa de mortalidad general y la quinta de mortalidad prematura en el Ecuador. La mortalidad por ERC en el Ecuador alcanza niveles entre el 6 % y 7 %. El 1,44 % de años vividos con discapacidad son producidos por la ERC en el Ecuador, aunque la esperanza de vida corregida por discapacídad indica 3,47 %.(12)

En países desarrollados, la ERC constituye la patología más frecuente y que mayores costos genera dentro de los programas de salud pública.(4) Se estima que en el Ecuador existen cerca de diez mil personas en tratamiento con hemodiálísis y diálisis peritoneal, lo que representa una tasa de 660 casos por millón de habitantes. En estos pacientes el período de supervivencia promedio es de 52 meses, un equivalente inferior a 5 años,(13)

Tomando en cuenta las estimaciones de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensión (SLANH) y de la Tercera Encuesta de Salud y Nutrición (NANHES III por sus siglas en inglés), en el Ecuador, se estima que aproximadamente un 45 % de pacientes en estadios 4 y 5 podrían fallecer antes de iniciar tratamiento con diálisis. Solo en estadio 5, se sabe que en el Ecuador existirían más de 30 000 personas afectadas.(14)

La ERC afecta a todas las etnias, pero en afroamericanos se ha observado mayor incidencia (hasta 4 veces más riesgo en comparación con caucásicos). En cuanto al género, la distribución es similar. Con respecto a la edad, mientras mayor es la misma, mayor es el riesgo e impacto de la enfermedad.(15,16)

6. Justificación

La ERC es una patología de suma importancia a nivel mundial, regional y nacional La magnitud de su impacto se refleja en su alta prevalencia, sus elevadas tasas de mortalidad, los altos costos de su tratamiento, los años de discapacidad y la afectación biopsicosocial que produce. La ERC es la cuarta causa de mortalidad ajustada por edad por encima de diabetes y cáncer.

En el Ecuador, además de su impacto epidemiológico, la ERC produce grandes problemas derivados de la atención en salud. Entre los principales están: referencia tardía o en estadios avanzados, ausencia de programas de identificación precoz en personas con^ factores de riesgo para ERC, falta de médicos especialistas, limitación de opciones’ terapéuticas para controlar de mejor manera las complicaciones de la ERC y ausencia de^ documentos normativos claros enfocados en los pacientes con enfermedad renal.

Se debe considerar el importante impacto socioeconómico de la ERC, tomando en cuenta el costo directo de las terapias de sustitución renal, así como costos indirectos tales como

14 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

la ausencia laboral y la carga económica. Adicionalmente, no se debe olvidar el impacto a nivel social y familiar, así como las consecuencias que a nivel psicológico puede tener una persona afectada por ERC, especialmente en los estadios más avanzados.

El desafío y complejidad que representa la gestión de la enfermedad renal crónica, ha provocado que varias instituciones científicas de diferente naturaleza hayan desarrollado guías de práctica clínica (GPC) para el manejo óptimo de la ERC, con base en un riguroso proceso de revisión sistemática de la evidencia disponible.

La Constitución de la República del Ecuador garantiza el derecho a la atención especializada de las enfermedades catastróficas, dentro de las cuales se encuentra la ERC. La prevención y el manejo temprana integral y multidisciplinario de esta patología puede mejorar de manera sustancial la calidad de vida a nivel de la población ecuatoriana. Una de las aristas para lograr esta mejora, es la vigencia de documentos normativos nacionales actualizados que guíen la práctica clínica.

La elaboración de una GPC nacional sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la ERC en pacientes adultos y adultos mayores, desde la atención primaria hasta el tercer nivel de atención en salud, es primordial para el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano.

La presente GPC incorpora un conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática y sustentada en evidencia científica disponible y actualizada, cuyo propósito es optimizar y estandarizar el manejo de la ERC.

7. Objetivo

7.1 Objetivo general

Brindar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en evidencia científica para la prevención, diagnóstico, tratamiento, referencia y contrarreferencia de adultos y adultos mayores con factores de riesgo y con ERC en todos los niveles de atención; bajo los principios de equidad, integralidad, inclusión, intercuituralidad, participación social, intersectorialidad y derechos.

7.1 Objetivos específicos

• Describir e identificar los factores de riesgo y signos de alarma de la ERC.
• Proporcionar herramientas para un diagnóstico oportuno al paciente adulto con ERC tomando en cuenta la eficacia, efectividad y seguridad en todos los niveles de atención.
• Identificar comorbilidades asociadas a ERC según su proceso evolutivo de enfermedad.
• Establecer pautas para el tratamiento integral temprano y eficiente del paciente adulto con ERC.

• Establecer criterios de referencia al tercer nivel de atención del paciente con ERC. « Estandarizar recomendaciones sobre el seguimiento, vigilancia y pronóstico de la

ERC.

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 15

8. Alcance

Esta guía abarca aspectos relacionados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica en personas adultas y adultas mayores en los diferentes niveles de atención de todo el Sistema Nacional de Salud. No se incluyen temas pediátricos.

9. Glosario de términos

Adulto mayor: persona o individuo mayor de 65 años, que entra en el proceso de envejecimiento que resulta en una creciente vulnerabilidad y que requiere una atención integral en salud.(1 7)

Agentes nefrotóxicos: son sustancias que provocan toxicidad del riñon, alterando su hemodinamia.(18)

Albuminuria: presencia anormal de albúmina en la orina, cuando se altera el filtrado glomerular provocando que la albúmina se filtre y sea excretada por la orina. (17)

Diálisis peritoneal: es un proceso o alternativa de sustitución renal para los pacientes con ERC, que permite depurar toxinas y otras sustancias a través del peritoneo como membrana dialítica.{19)

Enfermedades catastróficas: es aquella que cumple con las siguientes características;

(20)

1. Que implique un alto riesgo para la vida de la persona;
2. Que sea una enfermedad crónica y por lo tanto que su atención no sea emergente; y,
3. Que su tratamiento pueda ser programado o que el valor promedio de su tratamiento mensual sea mayor al determinado en el Acuerdo Ministerial de la Autoridad Sanitaria

Fragilidad en el adulto mayor: constituye un cambio del envejecimiento que corresponde a una pérdida de la homeostasis, se caracteriza por emaciación de masa corporal magra (sarcopenia), acompañado de declive en la función fisíca, cognitiva y metabólica.(33)

Glomerulopatías: son un conjunto de enfermedades que afectan la estructura y función del glomérulo, teniendo como característica principal la inflamación del penacho glomerular.(21)

Hemodiáiisis: constituye un tratamiento que tiene como objetivo principal restablecer el equilibrio hidroelectrolítico y acido base sanguíneos, se realiza a través de la extracción dé sangre mediante un acceso vascular hacia el filtro o dializador para purificar la sangre y retornar hacia la circulación como «sangre purificada»,(22)

Saturación de transferrina; considera la cantidad de hierro que se une a la transferhna, que normalmente es alrededor de 3 – 4 mg: el Índice de saturación de la transferrina (IST) constituye un factor reguiador de intensidad de la eritropoyesis. Cuando éste índice esta elevada el hierro transportado por la transferrina se desvía hacia el hígado causando hemosiderosis hepática,(23)

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Síndrome metabólico: constituye un conjunto de alteraciones metabólicas en el organismo, que son consideradas como desencadenantes de enfermedades cardiovasculares y diabetes.(24)

Síndrome urémico: constituye una alteración en las funciones fisiológicas, biológicas y químicas en el contexto del desarrollo de insuficiencia renal.(25)

10. Aspectos relevantes sobre la ERG en el Ecuador

La expectativa de vida a nivel mundial y regional ha aumentado progresivamente. En el Ecuador, ha sucedido algo similar, y las proyecciones tienden al alza (gráfico 1). La importancia de esta tendencia radica en el aumento de casos nuevos de ERC y el empeoramiento de los casos establecidos, con el consecuente aumento en el gasto público.

Si se considera la tendencia al aumento de la expectativa de vida, junto a (as estimaciones y proyecciones de la SLANH y la NANHES lll, es posible establecer la población nacional aproximada afectada por la ERC de acuerdo con su respectivo estadio (tabla 1).(14,27)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 17

Tabla 1. Estimación de pacientes con ERC de acuerdo al estadio en el Ecuador

‘ ‘;â– – »;â– ‘â– .’â– â– ‘.. â– ,::*â– â– â– ..»[-â– I’¹

ESTADIO 1 3,3 547.540

ESTADIO 2 3 497.855

ESTADIO 3 4,3 713.349

ESTADIO 4 0,2 33.179

ESTADI05 0,2 33.179

Para esta estimación, se tomo en cuenta la población nacional del 2015 según estimaciones del INEC(27): 16 278 844 habitantes. Tomando en cuenta las estimaciones de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensión (SLANH) y de la Tercera Encuesta de Salud y Nutrición (NANHES NI por sus siglas en inglés), en el Ecuador, se estima que aproximadamente un 45 % de pacientes en estadios 4 y 5 podrían fallecer antes de iniciar tratamiento con diálisis. Solo en estadio 5. ss sabe que en el Ecuador existirían más de 30 000 personas afectadas. Elaboración propia. Fuente: Keith D. Nichols G, Gullion C, Brown JB & Smlth DH (2004).(14)

Hasta el año 2005, en el Ecuador, las principales causas de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) eran principalmente por enfermedades transmisibles, siendo la enfermedad diarreica una de las más importantes. Sin embargo, para el año 2015, las enfermedades no transmisibles ya se convirtieron en la principal causa de discapacidad a nivel nacional (gráfico 2).(12)

Gráfico 2. Principales causas de años de vida ajustados por discapacidad y cambio

porcentual 2005-2015

Navaneethan SD, Yermert H, Moustarah F_T Schreiber MJ, Schauer PR, Beddhu S, Weight loss interventions in chronic

kidney dtsease: a systematic review and meta-analysís. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Oc

Tomado de: Instílate of Health Metrlcs and Evalu.at.ion, 2015.(12)

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En términos en años de vida perdida por muerte prematura (AVPP), ha sucedido algo similar en el Ecuador, donde se aprecia una tendencia a la preponderancia de enfermedades crónicas no transmisibles, incluyendo a la ERC (gráfico 3).(12)

En cuanto a la mortalidad general, el impacto de la ERC en la misma es diferente dependiendo de la fuente consultada. Sin embargo, la ERC prevalece dentro de las diez primeras causas de mortalidad general en el Ecuador, llegando al cuarto lugar según los datos más actuales (tabla 2). (28-30)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 19

Tabla 2. Principales causas de mortalidad del Ecuador

Enferme da ci isquémica del matazón Enfermedad isquémica del corazón Diabetes {50.4%)

(12 45 %) (10.3 í’»}

Diabetes mellltus (5.53 %) Enfermedad cerebro vascular (7,7%) Enfermedad renal crónica (49.1 %)

Enfermedad cerebrovascular (6.9 %) Enfermedades de las vías respiratorias Alzheirner (40.5%)

Inferiores (7.2%)

Enfermedad de las vías respiratorias Accidentes de iransports terrestre Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

inferieres (7.56%) (5.51i) (21 .â–¡ %)

Enfermedad renal crónica (6.55 %) Enfermedad renal (4,8 %) Enfermedad cerebrovascular (15.5%)

Accidentes Dr. _> transporte tcrtsstre (4,6 %) Diabetes meilitus (.1,1 %) Cáncer de estómago i13.8%)

Alztisimer (3 7%) Violencia irrterpersonal {3,7 %) Accidente de transito {13,6%)

Enfermedades pulmonar obstructiva VIH/SIDA (S,00 %) Cardiópatas isciuémitas (10.3%)

crónica (2.07%)

Violencia inierpersonal I?. 53%) Enfermedad hipenensiva (3,’JO %.) Infecciones respiratorias inferiores i-

0.6%)

Neoplosia maligna del estómago (3,2a %) Cirrosis y otras enfermedades del hígado Violencia inlerpersonal [-12%.}

(3.00 %)

«El 50 % de defunciones de enfermedades del sistema urinario son a causa de la enfermedad renal crónica con un total de 902 defunciones Fuente: MSP. 2014(29); WHO , 2015(28); Global Burder of Disease, 2015.(30) Elaboración propia.

Finalmente, y en vista de que el Ecuador mantiene un sistema de salud público, cabe recalcar el tema de costos, al menos de manera indirecta. Según datos extrapolados del estudio NHANES 111,(31) se estima que aproximadamente 1 millón y medio de habitantes tiene algún grado de ERC. Este estimado supone un crecimiento anual de pacientes en tratamiento sustitutivo renal del 10 %, cifra que, sumada a las tendencias respecto a esperanza de vida, incidencia y prevalencia, aumentaría en los siguientes años como lo ha venido haciendo desde el 2010.(14)

Con respecto a los datos proporcionados por la Sociedad Ecuatoriana de Nervología (2017) en la actualidad existen 13,000 pacientes en terapia renal sustitutiva, de los cuales 12.000 están en hemodiálisis.

11. Aspectos metodológicos

La presente guía está sustentada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de personas adultas y adultas mayores con factores de riesgo y diagnosticados de enfermedad renal crónica.

El equipo de trabajo de adaptación de la guía comprende un equipo multidisciplinario de profesionales especialistas en nefroiogía, geriatría y salud pública, junto al personal de asesoramiento metodológico de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. La metodología de esta guía se elaboró a través de la herramienta ADAPTE 2.0,(1) y el tema de la guía a desarrollarse se seleccionó mediante la calificación de io|. criterios del BAREMO(32) definido por la autoridad sanitaria.

Para la elaboración de las preguntas clínicas se utilizó el formato PICO (pacienjfe, intervención, comparación y resultado). Estas preguntas se realizaron para guiar¹ la información científica en el proceso de búsqueda y para facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el equipo de trabajo de la guía.(33,34) Las preguntas PICO

20 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

{paciente, intervención, comparación y resultado) fueron estructuradas y revaloradas por el equipo de trabajo.

El equipo de trabajo de adaptación de la guía estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de guías de práctica clínica, a partir de las preguntas formuladas en las siguientes bases de datos seleccionadas: Fisterra, Guideiines International Networks, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excelience, New Zealand Clinical Guideiines Group, Prímary Care Clinical Practice Guideiines, Scottish íntercoilegiate Guideiines Network, International Socíéty of Nephrology. También realizó un proceso específico de búsqueda en Medline-Pubmed, Tripdatabase y Cochrane Librar/.

El equipo de trabajo de adaptación de la guía seleccionó como material de partida guías de práctica clínica con los siguientes criterios:

1. En idioma inglés y español;
2. Metodología de medicina basada en evidencias;
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones;
4. Publicación y/o actualización reciente (2011-2017).

Se encontraron 1468 documentos obtenidos a través de búsquedas en bases de datos y de otros recursos como sitios y documentos de soporte para el proceso de adaptación, de los cuales se excluyeron 1457 documentos. En totaJ, 11 guías de ERC en adultos fueron seleccionadas para ser calificadas con el instrumento AGREE ll(35) y valoradas a través del consenso ciei equipo de trabajo {anexo 1). Se seleccionó una guía para la presente adaptación:

National Instituto for Health and Clinical Excelience. Chroníc kidney disease in adults: assessment and managemept (CG182) (Update) 2014.(2)

Adicionalmente se realizaron búsquedas específicas de la literatura médica en los buscadores mencionados y con las preguntas clínicas elaboradas, dirigidas a los adultos mayores y a las preguntas clínicas que no fueron respondidas por la guía elegida.

12. Historia natural de la enfermedad

La evolución natural de la ERC depende de varios factores como la etiología, el estadio de la enfermedad, la presencia o ausencia de factores de progresión y las complicaciones derivadas de la misma que en gran parte son cardiovasculares e infecciosas.{36) Se han identificado múltiples factores para la aparición de la ERC: diabetes mellltus tipo 2, hipertensión arterial, glomerulapatías, enfermedades quísticas renales, nefropatías túbulointersticiales, otras enfermedades crónicas, factores familiares y genéticos.

La ERC en países en vías de desarrollo es de origen multifactorial, debido a enfermedades transmisibles y no transmisibles. El riesgo de compromiso renal se incrementa debido a «factores ambientales desfavorables, incluyendo la privación y la malnutrición en el embarazo, exposición a metales pesados, contaminantes en la agricultura, sustancias herbolarias y trabajo en climas de calor extremo. Aparte de condiciones que predisponen a la> ERC (diabetes, obesidad, hipertensión, patologías glomerulares y túbulointersticiales),

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existen factores sociales con impacto en la aparición, desarrollo y persistencia de la ERC, tales corno la globalización, la pobreza y otros factores socioeconómicos como el acceso a la atención en salud y servicios básicos y la disponibilidad de alimentos saludables.(37-39)

Gran parte de los pacientes con ERC en estadio 1 y 2 son asintomáticos e incluso se suele dudar de su diagnóstico debido a que su tasa de filtración muchas veces no se encuentra alterada en la primera estimación. Estas personas suelen presentar albuminuria, hematuria microscópica u otras alteraciones del sedimento y la densidad urinaria; incluso pueden tener filtrado glomerular elevado (hiperfiltración),(36,40)

La progresión de la ERC puede ser acelerada por enfermedades intercurrentes, el uso de agentes nefrotóxicos, un mal control dietético-metabólíco, un inadecuado control de la hipertensión arterial y la superposición de episodios de injuria renal aguda que actualmente se la ha considerado como al equivalente de una cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio por algunos autores (gráfico 4).(36,41-43)

Los pacientes con ERC en estadio 3 tienden a una disminución progresiva del filtrado glomerular cuando su condición se asocia a incremento de la albuminuria. Las personas en este estadio empiezan a expresar alteraciones sistémicas secundarias a su ERC (por ejemplo, trastornos del metabolismo calcio-fósforo) (36,40)

En la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) que incluye a los estadios 4 y 5, se hacen más evidentes las manifestaciones clínicas como consecuencia del mayor deterioro de la función renal (anemia, hipertensión, sobrecarga hídrica) cuyo concepto extremo es lo que se conoce como síndrome urémico,{36) Debido al pobre pronóstico de las personas con ERCA, al grupo de pacientes en estadio 5 que no han fallecido en todo el curso de la enfermedad por las complicaciones cardiovasculares propias de su patología de base, se los ha llegado a considerar como «sobrevivientes».(36)

Como desenlace, las personas con ERCA, frecuentemente se encuentran en un estado de intercambio de terapias, es decir de hemodiálisis a diálisis peritoneal o trasplante renal y viceversa hasta agotar todas las opciones de sustitución renal. Aún con tratamiento, las personas con ERCA presentan un deterioro clínico y progresivo de su estado general hasta terminar falleciendo como consecuencia de las complicaciones cardiovasculares e infecciosas.

22 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

12.1 Envejecimiento del riñon

Con el tiempo, el riñon se vuelve más susceptible a la injuria de diferentes agentes etiológicos, lo que puede causar confusión entre el declive funcional y la patología renal. El envejecimiento del riñon radica en los cambios estructurales y funcionales que el mismo sufre como tributo biológico a la ancianidad (gráfico 5), Aunque más de la mitad de los ríñones seniles son de aspecto normal, cerca del 14 % muestran cicatrices corticales en su superficie.(45) Si éstas cicatrices son detectadas en adultos jóvenes sugiere una patología renal, pero en el anciano no es más que parte del proceso de envejecimiento. En general, existe una disminución gradual de la función renal desde los 30 años (a los 60 dicha función es del 50 %), por pérdida cuantitativa de glomérulos, menos actividad enzimática y menor capacidad para el transporte tubular.(46^8)

Estos cambios incluyen una variable reducción en la tasa de filtración glomeruiar (TFIG) y en el flujo sanguíneo renal. También existe una alteración de los estímulos vasoactivos, donde las sustancias vasoconstrictoras se encuentran aumentadas y las respuestas de vasodilatación son deficientes. Con el envejecimiento, la respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona se encuentra disminuida, al mismo tiempo se merma la efectividad de los vasodilatadores renales (menores niveles de óxido nítrico), produciendo mayor vasoconstricción, retención de sodio y fibrosis. Todos los cambios mencionados, se acompañan de modificaciones estructurales a nivel renal, tales como una pérdida de la masa renal, una hialinización de las arteriolas aferentes, un aumento en el porcentaje de glomérulos escleróticos y una mayor fibrosis tubulointersticial.(46,48)

Se sabe que la TFIG empieza a disminuir desde la quinta década de vida a un ritmo de 8 mL/min/1,73 m² por década,(49,50) al igual que el flujo sanguíneo renal, producto de la «reducción en la tasa de flujo plasmático capilar glomeruiar y en el coeficiente de ultrafilfrado capilar glomeruiar, aunque estos valores son muy variables de individuo a

individuo, y de acuerdo al entorno (cambios desde 0,4 a 3,8 mL/min/1,73 m² anuales).

â– i

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 23

(43,51-55) Hasta la actualidad, se mantiene un serio debate respecto a la presencia de enfermedad renal crónica en el adulto mayor y los valores de referencia de la TFIG de acuerdo con la edad,(46)

Existen insuficientes estudios sobre la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en el adulto mayor ya que para catalogar a un paciente con arterioglomeruloesclerosis o glomeruloesclerosís del adulto mayor, se deben descartar otras patologías (glomeruíares, tubulares vasculares), por lo tanto el diagnóstico se constituiría por descarte. El término nefroesclerosis senil, definido por glomeruloesclerosís, atrofia tubular, fibrosis intersticial y arterioesclerosis. es el más acertado para describir a esta entidad.(47)

Gráfico 6. Diferencias entre riñon senil e insuficiencia renal crónica

Riñon Senil (muy anciano) Enfermedad renal crónica (E3)

Crealinina en sangre dentro de parámetros normales Creatinina en sangre elevada.

Derivados de productos nitrogenados en rango normal Derivados de productos nitrogenados

elevados

Reserva renal conservada Reserva renal disminuida.

Hemoglobinemia normal Anemia

Paratohormona normal Paratohormona elevada

Vitamina D normal Vitamina D baja

Excreción fraccional de potasio baja Excreción fraccional de potasio alta

Excreción fraccional de magnesio normal Excreción fraccional de magnesio alta

Excreción fraccional de calcio normal Excreción fraccional de calcio alta

Excreción fraccional de fosforo normal Excreción fraccional de fosfora alta

Sedimento urinario normal Sedimento urinario patológico

Se describen las diferencias entre riñon senil, con cambios fisiológicos propios del envejecimiento, y el riñon insuficiente en Estadio III. Elaboración propia. Fuente: Gutiérrez Robledo & García Peña (2012) {56)

Todos los cambios descritos se enmarcan en el concepto de envejecimiento del riñon. Estos cambios relacionados con la edad pueden predisponer a un daño renal agudo o una ERC progresiva. La disminución de la función renal debido a la edad puede estar asociada a diversos factores entre los que se incluyen: hipertensión sistémica, tabaquismo, dislipidemia, enfermedad ateroesclerótica, obesidad, entre otros.(46)

Se presenta un resumen de las señales renales por envejecimiento que aparecen con fondo blanco, las cuales ocasionan desenlaces estructurales y funcionales descritos en fondo rojo. Adaptado de: O’Sullivan E, Hughes J & Ferenbach D (2016).(48)

Durante el envejecimiento renal se da una compleja ínterrelacíón entre cambios del ambiente, aspectos genéticos y disfunción celular, lo que ocasiona las modificaciones estructurales y funcionales. En general, todos los cambios a nivel renal, producidos por el envejecimiento, repercuten en la capacidad de soporte y respuesta del riñon a cualquier tipo de daño o injuria, aumentando la susceptibilidad a afectaciones agudas y a enfermedad renal crónica progresiva (ver gráficos 7 y 8).(46,48)

En el presente documento, no se hace una revisión exhaustiva del envejecimiento renal la cual puede ser realizada por el lector interesado usando las referencias presentadas en este acápite.

13. Gradación de la evidencia y grados de recomendación

Para la presente guía de práctica clínica, se utilizó el sistema Oxford (OCEBM por sus siglas en inglés) del Centro de Medicina Basada en Evidencia para niveles de recomendación y grados de evidencia científica en criterios de detección, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento.(57)

14. Evidencias y recomendaciones

14.1 Prevención primaria

¿Cuáles son los factores de riesgo (iniciadores, de progresión, modificabies y no modificables) de enfermedad renal crónica?

Factores de riesgo para enfermedad renal crónica en personas adultas(59-126):

Endocrino-metabólicos

Diabetes

Hipertensión arterial

Litiasis renal recurrente (más de dos episodios al año)

Hiperuricemia

Síndrome meíabólico

Sodio sérico elevado

Cardiovasculares

Enfermedad cardiovascular isquémica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia vascular periférica, enfermedad cerebro-vascular.

Estructurales/anatómicos

Alteraciones de la estructura renal (alteraciones anatómicas del

riñon)

Injuria renal aguda

Cáncer (genitourinario, hematológícos, mieloma múltiple y

quimioterapia)

– Hematuria aislada microscópica persistente

Genético / familiares

Historia familiar de enfermedad renal terminal Historia de enfermedades renales hereditarias Enfermedades multisistémicas y autoinmunes (Ej. LES)

Tóxicos /farmacológicos

– Tabaquismo

Injuria renal por nefrotoxicidad

Obstructivos

– Uropatía obstructiva de cualquier causa / nefropatía por reflujo Hipertrofia prostética

Infecciones

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Infecciones de vías urinarias febriles recurrentes Relacionados con la edad

– Adulto mayor, especialmente si presenta polifarmacia, síndrome metabólico, hiperuricemía o cualquier otro factor de riesgo adicional para ERC

Laborales

– Ambiente laboral relacionado con: estrés por calor y/o trabajo extenuante, deshidratación, exposición a agroquímicos* y/o sustancias herbolarias.

Otros

Condición socio-económica baja

Apnea obstructiva del sueño

Enfermedad periodontal

Enfermedades hepáticas En personas adultas, cuya actividad laboral esté relacionada con trabajo extenuante, estrés por calor, deshidratación o exposición a agroquímicos; se recomienda investigar enfermedad renal* y explicar al o la paciente los riesgos que su actividad conlleva y como mitigarlos. De la misma manera, también se recomienda realizar un plan de seguimiento para estos pacientes para detectar a tiempo injurias renales subclínicas. (96-99,127)

En personas con factores de riesgo para ERC, se recomienda establecer una estrategia de tamizaje que incluya:

• Historia clínica detallada (uso pasado y actual de medicamentos), incluyendo ambiente laboral;
• Peso, talla e índice de masa corporal (IMC);
• Toma de tensión arterial;
• Exámenes de laboratorio: glucosa, ácido úrico, creatinina sérica, TFIG y examen microscópico y elemental de orina (EMO);

– Ultrasonido renal según criterio clínico (pacientes con proteinuria/hematuria). Se recomienda el monitoreo de la tasa de filtrado glomerular al menos una vez al año a las personas consumidoras habituales de medicamentos nefrotóxicas (ej: inhibidores del calcíneurina, litio, antünflamatoríos no esteroideos, inhibidores de bomba de protones, etc.)(128-131)

No se recomienda utilizar la edad, el género y la etnia como factores de riesgo independientes de tamizaje de enfermedad renal.(2) En pacientes con obesidad, la disminución de peso mejora la función renal, sobre todo en aquellos con ERC instaurada. Cuando existe obesidad mórbida, cualquier intervención que ataque el problema es adecuada.

En pacientes con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica puede mejorar la función renal (disminución de hiperfiltración, proteínuria y albuminuria), especialmente en aquellos con diagnóstico de ERC.(129-131). Sin embargo, este beneficio debe ser considerado en relación con el riesgo de una injuria renal aguda superpuesta en el periodo posoperatorio inmediato y la predisposición a desarrollar litiasis renal a largo

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 29

plazo.(129,132,133) Los beneficios observados de la cirugía bariátrica

sobre la función renal son obtenidos principalmente de estudios

observacionales retrospectivos y de reporte de casos y seguimiento, por

lo tanto, la evidencia es limitada.

El bypass gástrico está asociado con mayor riesgo de hiperoxaluria, con

aumento de litiasis renal y nefropatía por depósitos de oxalato,

comparado con la banda gástrica.(134-136)

En pacientes con obesidad se debe procurar intervenir de manera

temprana para disminuir el peso. En pacientes con obesidad mórbida, se

recomienda que la decisión del manejo sea individualizada tomando en

cuenta la evidencia descrita.(134-136)

En pacientes que han sufrido injuria renal aguda, se recomienda hacer

controles cada tres meses durante al menos dos años (aun cuando los

niveles de creatínina estén normales).(2,129,132,133)

En pacientes que han sufrido injuria renal aguda, se recomienda hacer

controles cada tres meses durante al menos dos años (aun cuando los

niveles de creatinina estén normales).(2,129,132,133)

Se recomienda aconsejar a todo paciente que deje defumar.(104-115)

Como estrategia para la prevención primaria de la enfermedad, se recomienda identificar de manera activa y controlar los factores de riesgo para enfermedad renal crónica en todo paciente.(137-142)

Esta recomendación hace énfasis en la llamada Enfermedad Renal Crónica Mesoamericana, predominantel en Centroamérica

En base a la literatura actualmente disponible acerca de la llamada nefropatía de estrés por calor,(96-99,127) se recomienda realizar estudios nacionales, que evalúen la función renal a través del tiempo, de personas cuya actividad laboral esté relacionada con trabajo extenuante, estrés por calor, deshidratación, uso de herbolarios o exposición a agroquímicos, en comparación con personas cuyo trabajo no tenga tales características.

También se recomienda realizar estudios de prevalencia e incidencia de ERC en Ecuador.

Finalmente, se recomienda continuar y mejorar el registro nacional de ______________ ERC. diálisis, trasplante y glomerulopatias._____________________________________________________________

14.2 Sospecha y diagnóstico

Las preguntas que responder en esta sección son:

• ¿Cómo se define la ERC?
• ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de ERC?
• ¿Cuáles son las consideraciones principales acerca de los estudios principales en pacientes con ERC?
• ¿Cómo se clasifica la ERC?
• ¿Cuándo utilizar la estimación de la tasa de filtración glomerular en base a cistatina C para diagnosticar ERC?

30 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

La ERC se define como la alteración de la función y/o estructura renal por más de tres meses, con implicaciones en la salud. En vista de que existen otras alteraciones en la función y estructura renal que no tienen implicaciones en la salud, el concepto de ERC debe ser contextualizado a la duración y al índice de función renal. Por lo tanto, los criterios diagnósticos de ERC incluyen a la tasa de filtrado glomerular, al índice de albúmina/creatinina y a marcadores renales específicos (vertabta 4).(4,6)

Para el diagnóstico de ERC, se recomienda basarse en los siguientes criterios, cualquiera de los cuales debe mantenerse por al menos 90 días(4,6,143-145):

• Presencia de uno o más marcadores de daño renal (ver tabla 4);

Tabla 4. Marcadores de daño renal

Albuminuria (>30 mg/24 horas / IAC £30 mg/g)

Anormalidades en el sedimento urinario (hematuria persistente, piuría)

Anormalidades en electrolitos u otras ocasionadas por desórdenes tubulares

Anormalidades detectadas por histología

Anormalidades estructurales detectadas por estudios de imagen (riñon

poliquístico autosómico dominante, riñon en herradura, riñon multíquístico)

Receptor de trasplante renal

Uno o más marcadores de daño renal representa uno de los criterios diagnósticos para enfermedad renal crónica (ver recomendaciones de diagnóstico). iAC; índice albúmina/creatinina. Traducido de: Sociedad Internacional de Nefroiogía {2013).(6)

y/o

• Tasa de filtrado glomerular <60 mL/min/1,73 m², por al menos dos ocasiones (con intervalo de 3 meses).

Se recomienda ajustar la TFIG a la superficie corporal del o la paciente según su edad, especialmente en el adulto mayor.

Ecuación CKD-EPf

TFIG – 141 x min (Cr sérica ,l)_a x max (Cr sérica ,l)-i,209

K K

x 0,993 Edad x 1,018 si es mujer x 1,159 si es afro

Ecuación CKD-EPI, K es 0,7 si es mujer o 0,9 si es Hombre a = – 0,329 para mujeres y – 0,411 para hombres

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Se recomienda usar ecuaciones que tengan en cuenta las diferencias en la generación de creatinina, más que los valores de creatinina sérica para medir la función renal en pacientes adultos mayores (ver anexo 7).(50,146,147)

A pesar de la utilidad de estas ecuaciones, las características del paciente también deben considerarse. Cada ecuación utiliza creatinina sérica como biomarcador primario; aunque útil, la creatinina sérica está sujeta a variaciones debido a factores tales como disminución en la masa muscular o cambios en la ingesta de proteínas (o malnutrición).

Hay evidencia insuficiente para elegir una ecuación concreta, ya que todas rinden por igual y podrían clasificar de forma incorrecta a pacientes adultos mayores con diferentes composiciones corporales.

Se recomienda medir formalmente el filtrado glomeruiar si es necesaria una estimación más precisa. Se sugiere el uso de CKD-EPI Cr-Cyst. La dosis de los medicamentos que son aclarados (ellos o sus metabolitos) por los ríñones debería adaptarse a la función renal. Sin embargo, para algunos medicamentos la forma activa, no unida a proteínas, puede estar aumentada debido a la hipoalbuminemia asociada con malnutrición, inflamación o a cambio de la unión a proteínas debidos a la uremia, por lo que pueden requerir niveles de concentración más bajos.(146-148)

Se recomienda tener en cuenta la función renal cuando se prescriban medicamentos cuya forma activa o cuando los metabolitos sean aclarados por el riñon.

Para la dosificación de medicamentos debe tener prioridad la ecuación que coincide con el desarrollo del medicamento. La ecuación de Cockcroft-Gault es la más frecuentemente utilizada para evaluar el ajuste de medicamentos dependiendo de la función renal en el desarrollo de medicamentos. Ha sido descrita una alta prevalencia de errores de cálculo de dosis de medicamentos tanto para MDRD (28,6 %) y CKD-EPI (22,9 %).(50,146-149)

Los métodos que miden el filtrado glomeruiar real (Cr-EDTA, aclaramineto de inulina o Tc-DPTA) son poco prácticos en la rutina clínica. En general se usan varias ecuaciones basadas en la creatinina y/o en las cistatinafe séricas, pero no hay consenso sobre qué ecuación debe usarse en adultc/s mayores con ERC avanzada.

Aunque la concentración de creatinina sérica por sí misma, es insuficiente para estimar de forma correcta la filtración glomeruiar en adultos mayores, ninguna de las fórmulas establecidas es consistentemente mejor que las otras. El uso de diferentes fórmulas en el mismo paciente y con la misma creatinina resulta con relativa frecuencia en una reclasificación del estadio

32 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

de ERC.

Si es preciso un mejor conocimiento de la función renal, se sugiere considerar la medida directa del filtrado glomeruiar, aunque los métodos de medida puedan ser costosos y complejos

Se sugiere que para medicamentos con un estrecho margen terapéutico, se use la medida de la concentración sérica. Los cambios en la unión a proteínas relacionadas con la uremia pueden necesitar una diana de concentración del fármaco diferente.

14.2.1 Clasificación de la ERC

Se recomienda clasificar la enfermedad renal crónica con la combinación de la tasa de filtrado glomeruiar asociado (TFIG) al índice albúmina/creatinina (IAC) (ver gráfico 9).(4,6,143-145)

Se recomienda utilizar los valores de TFIG y del IAC para valorar el riesgo de efectos adversos tales como{144,145,150-153):

• Progresión de fa enfermedad renal;
• Superposición de injuria renal aguda sobre una ERC de base;
• Eventos cardiovasculares.

En caso de que no se puede utilizar lAC para clasificar la enfermedad, se puede usar cualquiera de los siguientes parámetros (ver gráfico 10)(52,101):

• Proteinuria en 24 horas;
• índice proteinuria/creatininuria (IPC);
• Tirilla reactiva para detectar proteinuria.

Se debe discutir el diagnóstico y las consecuencias del mismo con los pacientes.

Gráfico 10. Clasificación de la ERG basada en la TFIG e IAC

Estadios de filtrado gtomerutar (G):

TFIG >90 ml_/rmin por 1.73 m² TFIG 60 a 89 mL/min por 1.73 m² TFIG 45 a 59 mL/min por 1.73 m² TFIG 30 a 44 mL/min por 1.73 m² TFIG 15 a 29 mL/min por 1.73 m² TFIG <15 mL/min por 1.73 m²

Categorías de albuminuria (A):

IAC <30 mg/g o Proíeinuria en 24 horas <150 mg o índice

proteinuria/creatininuria (IPC) <150 mg/g o tirilla de proteinuria

negativa a trazas.

IAC de 30 a 299 mg/g o Proíeinuria en 24 horas de 150 – 500 mg o

IPC de 150-500 mg/g o Tirilla de proteinuria trazas de 1+.

IAC >300 mg/g o Proteinuria en 24 horas >500 mg o IPC >500mg/g

o Tirilla de proteinuria >1+. Se describen los estadios de filtrado glomerular y categorías de albuminuria. IAC: índice albúmina/creatinina; TFIG: tasa de filtrado glomerular; IPC: índice proteinuria/creatininuria. Elaboración propia. Modificado de: National Institute for Health and Clinical Exceüence (2014)(2) y Programa de Salud Renal (2013), Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica . Prevalencia de riesgo de enfermedad renal crónica. 2016.(2,101,154)

Los valores de la TFIG y el IAC son útiles para{144,153):

s Valorar el riesgo de progresión de la enfermedad renal;

s Superposición de injuria renal aguda sobre una ERC de base;

s Eventos cardiovasculares;

S Mortalidad en todos los pacientes.

Los niveles estimados de TFIG menores a 45 mL/min/1,73 m²y niveles de albuminuria severa (índice albúmina-creatinina mayor a 300 mg/gr) predicen(144,145,152):

â– S Mortalidad y enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en pacientes con ERC.

TFIG bajas (< 60 mL/min/1,73 m^a) y niveles altos de albuminuria (IAC >30 mg/gr) son factores de riesgo para(144);

S Insuficiencia renal aguda (IRA) en la población general;

s Enfermedad renal crónica (ERC) progresiva en la población general

y en poblaciones de alto riesgo; â– s Mortalidad en población general.

Si se utiliza el parámetro proteinuria en 24 horas, en el aduito mayor sano, se debe considerar que valores hasta 300 mg/g pueden ser fisiológicos. En estos casos se recomienda hacer seguimiento o usar IAC.(152)___________________________________________________________________________

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 35

14.2.2 Valoración inicial y evaluación adecuada de laboratorio

Es fundamental que en todo paciente con ERC se identifique el origen de su patología (diabetes, toxicidad, enfermedades autoinmunes, obstrucción urinaria, etc.) ya que esta tiene implicaciones en la tasa de progresión, el riesgo de complicaciones y el manejo adecuado del o la paciente.

Se recomienda establecer un plan consensuado con él o la paciente, después de brindarle toda la información, para encontrar la causa de la ERC, especialmente si hay sospecha de una causa tratable.(2)

La valoración integral de la función renal es fundamental para determinar el mejor manejo de la o el paciente, y se la debe hacer contemplando los parámetros descritos a continuación.

Se recomienda, para la valoración inicial del paciente, utilizar los valores de creatinina sérica y estimar la TFIG utilizando ecuaciones adecuadas (CKD-EPI Y MDRD 4 o 6 variables).(155-157).

Cada vez que el o la profesional de la salud solicite la medición de creatinina, se recomienda que los laboratorios reporten la tasa de filtración glomerular estimada (TFIGe) utilizando una ecuación de predicción además de reportarlos valores séricos de creatinina.(1 53-161)

Se recomienda que los laboratorios clínicos midan la creatinina sérica utilizando un ensayo calibrado trazable, estandarizado internacionalmente, comparado con la metodología de referencia (utilizando espectrofotometría).(155,159,160,162-164) También se recomienda reportar la TFIGe además de la concentración de creatinina sérica, especificando la ecuación utilizada para el reporte de la TFIG.

El reporte del laboratorio clínico debe incluir los valores de creatinina sérica y TFIG para afroamericanos y para no afroamericanos.

Se recomienda que el personal médico que solicite el estudio de laboratorio (creatinina) envíe los datos de etnia, edad y género.

Se recomienda que los médicos consideren y reporten los casos en los qfje la TFIGe es menos precisa (ver tabla 5).(6)

Se recomienda interpretar con precaución los valores de TFIG en personas que presentan extremos con respecto a la masa muscular (con una masa muscular disminuida se sobreestima la TFIG y viceversa).(165-167)

Se recomienda evitar el consumo de proteínas de origen animal 12 horas

36 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

antes de la extracción de sangre para la determinación de creatinina.(2,168)

Se recomienda evitar la actividad física extenuante 24 horas previas a la extracción de sangre para la determinación de creatinina.

Se recomienda que la muestra de sangre sea procesada antes de las 12 horas posextracción.(2,165)

Se recomienda tomar en cuenta los factores intralaboratoriales (lipemia, hemolisis e ictericia) que afectan la medición de creatinina.

Tabla 5. Condiciones en las que la tasa de filtración glomerular es menos precisa

injuria renal aguda

Extremos de masa muscular

Dietas ricas en proteína

Dietas ricas en suplementos de creatina

Miopatías

Ingesta de proteínas de origen animal 12

horas previas

Uso de medicamentos:

• Trimetoprim
• Cimetidina
• Fenofibratos
• Ácido ascórbico

Deshidratacíón

Hiperbiiirrubinemia

Actividad física extenuante (24 horas

previas)

Tomado de: Sociedad Internacional de Nefroiogia, (2013). (6)

Siempre que esté disponible el examen de cistatína C, se recomienda utilizar la ecuación de TFIGe con cistatína C (CKD-EPl) para confirmar o descartar ERG en personas con(2,152,169-172):

Una TFIG a base de creatinina de 45-59 mL/min/1,73 m², sostenida

por al menos 90 días; y

Ausencia de proteínuria (lAC <30 mg/g) u otro marcador de daño

renal.

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 37

No se recomienda diagnosticar de ERC a personas con(2,152,169-172):

Una TFIG a base de creatinina de 45-59 mL/min/1,73 m²; y

Una TFIG a base de cistatina C de más de 60 mL/min/1,73 m²; y Ausencia de otro marcador de daño renal.

Se recomienda que los laboratorios clínicos(2,148,173,174):

• Midan la cistatina C utilizando un ensayo calibrado trazable y estandarizado internacionalmente;
• Reporten la TFIGe junto a la concentración de cistatina C, usando una ecuación de predicción y reportando la misma, adicional al reporte de cistatina C.

Se recomienda valorar con precaución el valor de filtración glomerular a base de cistatina C en pacientes con trastornos de la función tiroidea (los valores se elevan falsamente en pacientes con hipotiroidismo, bajan en hipertiroidismo) y pacientes con trastornos del metabolismo calcico.(2,175-177)

Se recomienda interpretar con precaución los valores de TFIG mayores a 90 en las siguientes situaciones:

• Obesidad;
• Diabetes;
• Síndrome metabólico;
• Apnea del sueño.

Para estimar una reducción significativa en la función renal en pacientes con una TFIG mayor a 90 mL/min/1,73 m² se recomienda analizar el aumento de la creatinina sérica 20 veces más de la creatinina sérica de base.(2,158-161)

Se recomienda confirmar la TFIG cuando los valores reportados son menores a 60 mL/min/1,73 m² en las personas que no hayan sido valoradas previamente (primera consulta sin marcadores de daño renal), repitiendo la prueba en un lapso de 2 semanas.(2,158-161)

Se sugiere utilizar las siguientes mediciones como valoración inicial de_;. proteinuria* (orden descendente)(100,178-187):

Proteinuria en 24 horas

1. IAC (índice albúmina/creatinína);
2. I PC (índice proteína/creatinina);

38 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

3. Tira reactiva de uroanálisis

Se recomienda que los laboratorios reporten los valores de IAC e IPC además de los valores de albúmina y proteinuria.(183,188-192)

No se recomienda utilizar el término «microalbuminuria».(6)

Se recomienda realizar pruebas confirmatorias en las siguientes circunstancias^):

Confirmar con una prueba cuantitativa de proteinuria (muestra de orina al azar) cuando la prueba de tira reactiva de positiva (además se recomienda expresar la proporción de creatínina siempre que sea posible);

Confirmar los valores de IAC >30 mg/g en una muestra de orina al azar subsecuentemente con la primera muestra de orina del día;

En caso de necesitar una medición más precisa de albuminuria o proteinuria, se recomienda obtener el IAC.

Si se sospecha de proteinuria distinta a la albuminuria se sugiere utilizar pruebas específicas para detectar otro tipo de proteínas (ej., a1-microglobulina, cadenas monoclonales ligeras y pesadas, etc.).(6)

*En todos los casos se prefiere la primera orina del día.

Se recomienda valorar la presencia de proteinuria preferentemente con la determinación de IAC en comparación con el IPC, debido a la mayor sensibilidad la IAC para detectar niveles bajos de proteinuria. (2,193-196)

Se recomienda utilizar la IAC para determinar proteinuria en personas con diabetes.(2,193~196)

En los casos en los que la detección inicial de proteinuria reporte valores de IAC entre 30 mg/g y 620 mg/g, se recomienda confirmar los valores con otra muestra de orina (la primera de la mañana). En los casos en los que la detección inicial de proteinuria reporte valores de IAC superiores a 620 mg/g, no se deben realizar pruebas confirmatorias.(2)

Se recomienda que se repita la prueba en 3 meses.

Se considera como proteinuria significativa si las pruebas confirmatorias reportan valores de IAC iguales o mayores a 30 mg/g.(2)

Se recomienda cuantificar la albuminuria, de manera anual a(2):

Personas con diabetes;

Personas sin diabetes con una TFIG < 60 mL/min/1,73 m²;

Personas con HTA;

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 39

Personas con obesidad;

Quienes tengan consumo crónico de nefrotóxicos;

Personas con nefropatía de base (síndrome nefrótico, poliquisiosis renal, nefritis tubuiointerstícial).

Se recomienda realizar ultrasonido renal a toda persona que presente lo siguiente{2):

Hemaíuria persistente (macroscópica o microscópica);

Sospecha de uropatía obstructiva;

Mayores de 20 años con historia familiar de enfermedad poliquística, riñon en herradura etc.;

» TFIG <30 mL/min/1,73 m² (estadios G4 o G5);

Aquellos pacientes que requieran biopsia.

Previo a la realización de un ultrasonido renal, en personas con historia familiar de enfermedad renal hereditaria, se recomienda brindar información acerca del significado de un resultado anormal.(2)

14.3 Prevención secundaría y progresión de la ERC

Una vez que un paciente ya presenta ERC, es necesario elaborar estrategias para prevenir la progresión de la enfermedad y el deterioro de la calidad de vida.

¿Cuáles son las estrategias para prevenirla progresión de la ERC?

¿Qué se entiende por progresión y progresión acelerada de la ERC?

¿Cuáles son las recomendaciones de inmunización en pacientes con ERC?

¿Cuáles son las principales recomendaciones en el manejo farmacológico y de

seguridad que influyen en un paciente con ERC?

¿Cuáles son las consideraciones principales acerca de los estudios de imagen en los

pacientes con ERC?

Los factores de riesgo para progresión de ERC son(2);

• Enfermedad cardiovascular;
• Proteinuria;
• Injuria renal aguda;
• Hipertensión arterial;
• Diabetes;
• Obesidad;
• Tabaquismo;

40 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

• Personas con origen afro o asiático;
• Uso de medicamentos nefrotóxícos;
• Obstrucción del tracto urinario sin tratamiento.

El uso crónico de AINE y medicamentos nefrotóxícos, en personas con ERC puede estar relacionado con progresión de la enfermedad; mientras que el uso esporádico o agudo, está relacionado con una disminución reversible de la TFIG.(49,55,147,197-201)

Se debe realizar TFIG y albuminuria al menos una vez al año en personas con ERC.(6)

Se recomienda evaluar TFIG e IAC de manera más seguida en personas con alto riesgo de progresión (ver tablas de evidencia) y/o en las que la medición de dichos parámetros influenciaría en las decisiones terapéuticas.(6) La periodicidad deberá estar acorde al criterio del especialista según el caso.(101)

Se recomienda tomar en cuenta que fluctuaciones menores en la TFIG son comunes y no necesariamente indican progresión.(6)

Para identificar la tasa de progresión de la ERC, se recomíenda(2»49,55,147,197-201):

• Obtener un mínimo de tres estimaciones de la TFIGe en un periodo no menor a 90 dias;
• En personas con disminución de la TFIG, encontrada en laboratorio como nuevo hallazgo, repetir la TFIG dentro de dos semanas, para excluir causas de deterioro agudo de la TFIG (por ejemplo, injuria renal aguda o inicio de terapia con antagonistas del sistema renina-angiotensina).

Se recomienda definir a la progresión acelerada de ERC en presencia de las siguientes circunstancias^,49,55,147,197-201):

• Disminución sostenida del 25 % o más en la TFIG calculada;

• Cambio en el estadio de la TFIGc dentro de 12 meses;

• Disminución sostenida anual de 5 mL/min/1,73 m^z o más en la TFIG. Se define como progresión acelerada a ERCA, si existe(2,126):

• Disminución sostenida del 25 % o más de la TFIG en 12 meses, ó
• Disminución sostenida 15 mL/min/1,73 m² o más de la TFIG en 12

meses.

A mayor número de mediciones de creatinina sérica y la periodicidad de

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 41

seguimiento, se incrementa la certeza de la progresión identificada.(6)

En personas con progresión de ERC, se debe evaluar el manejo, identificar causas reversibles y referir al especialista.(2,6,126).

Cuando se evalúe la progresión de la enfermedad renal, se debe extrapolar [a disminución de TFIGc para planificar estrategias de intervención, tomando en cuenta la posibilidad de que el paciente requiera terapia de reemplazo renal a futuro.(2,49,55,147,197-201),

Se recomienda evitar la polifarmacia, en especial en grupos susceptibles (adultos mayores) ya que puede causar interacciones farmacológicas, nefrotoxicidad propiamente dicha, falta de adherencia terapéutica, alteración de comorbilidades, trastornos hidroelectrolíticos, alteración cognitiva con caidas y, como consecuencia de estos eventos, un mayor deterioro de la función renal.(149,202-206)

Se recomienda la puntuación (score) de KFRE (Kidney Failure Risk Equation) de 4 variables para predecir la progresión de la ERC en adultos mayores con ERC avanzada (TFIGe <45 mL/min/1,73 m2) (ver anexo 8).(102,149,201)

Esta puntuación predice con precisión la probabilidad de que un paciente con ERC en etapas 3 a 5 requiera diálisis o trasplante en 2 y 5 ___________________________________________________________ años.(102,149,201)__________

Se recomienda utilizar el gráfico 11 para guiar la frecuencia del monitoreo de la TFIG en personas con riesgo de ERC, dependiendo de(49,55,147,197-201):

• La causa subyacente de la ERC;
• Patrones básales de TFIG e IAC, teniendo en cuenta que a menudo, la progresión de la enfermedad renal no es lineal;
• Comorbilidades (sobre todo insuficiencia cardíaca);

• Cambios en el tratamiento {IECA, AINE y diuréticos);

• Enfermedad intercurrente;
• Si el paciente escogió un manejo conservador.

National tnstüute for Health and Clínical Exceílence (2014)(2) y Programa de Salud Renal (2013

Gráfico 10. Clasificación de la ERG basada en la TFIG e IAC

Estadios de filtrado gtomerutar (G):

TFIG >90 ml_/rmin por 1.73 m² TFIG 60 a 89 mL/min por 1.73 m² TFIG 45 a 59 mL/min por 1.73 m² TFIG 30 a 44 mL/min por 1.73 m² TFIG 15 a 29 mL/min por 1.73 m² TFIG <15 mL/min por 1.73 m²

Categorías de albuminuria (A):

IAC <30 mg/g o Proíeinuria en 24 horas <150 mg o índice

proteinuria/creatininuria (IPC) <150 mg/g o tirilla de proteinuria

negativa a trazas.

IAC de 30 a 299 mg/g o Proíeinuria en 24 horas de 150 – 500 mg o

IPC de 150-500 mg/g o Tirilla de proteinuria trazas de 1+.

IAC >300 mg/g o Proteinuria en 24 horas >500 mg o IPC >500mg/g

o Tirilla de proteinuria >1+. Se describen los estadios de filtrado glomerular y categorías de albuminuria. IAC: índice albúmina/creatinina; TFIG: tasa de filtrado glomerular; IPC: índice proteinuria/creatininuria. Elaboración propia. Modificado de: National Institute for Health and Clinical Exceüence (2014)(2) y Programa de Salud Renal (2013), Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica . Prevalencia de riesgo de enfermedad renal crónica. 2016.(2,101,154)

Los valores de la TFIG y el IAC son útiles para{144,153):

s Valorar el riesgo de progresión de la enfermedad renal;

s Superposición de injuria renal aguda sobre una ERC de base;

s Eventos cardiovasculares;

S Mortalidad en todos los pacientes.

Los niveles estimados de TFIG menores a 45 mL/min/1,73 m²y niveles de albuminuria severa (índice albúmina-creatinina mayor a 300 mg/gr) predicen(144,145,152):

â– S Mortalidad y enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en pacientes con ERC.

TFIG bajas (< 60 mL/min/1,73 m^a) y niveles altos de albuminuria (IAC >30 mg/gr) son factores de riesgo para(144);

S Insuficiencia renal aguda (IRA) en la población general;

s Enfermedad renal crónica (ERC) progresiva en la población general

y en poblaciones de alto riesgo; â– s Mortalidad en población general.

Si se utiliza el parámetro proteinuria en 24 horas, en el aduito mayor sano, se debe considerar que valores hasta 300 mg/g pueden ser fisiológicos. En estos casos se recomienda hacer seguimiento o usar IAC.(152)___________________________________________________________________________

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14.2.2 Valoración inicial y evaluación adecuada de laboratorio

Es fundamental que en todo paciente con ERC se identifique el origen de su patología (diabetes, toxicidad, enfermedades autoinmunes, obstrucción urinaria, etc.) ya que esta tiene implicaciones en la tasa de progresión, el riesgo de complicaciones y el manejo adecuado del o la paciente.

Se recomienda establecer un plan consensuado con él o la paciente, después de brindarle toda la información, para encontrar la causa de la ERC, especialmente si hay sospecha de una causa tratable.(2)

La valoración integral de la función renal es fundamental para determinar el mejor manejo de la o el paciente, y se la debe hacer contemplando los parámetros descritos a continuación.

Se recomienda, para la valoración inicial del paciente, utilizar los valores de creatinina sérica y estimar la TFIG utilizando ecuaciones adecuadas (CKD-EPI Y MDRD 4 o 6 variables).(155-157).

Cada vez que el o la profesional de la salud solicite la medición de creatinina, se recomienda que los laboratorios reporten la tasa de filtración glomerular estimada (TFIGe) utilizando una ecuación de predicción además de reportarlos valores séricos de creatinina.(1 53-161)

Se recomienda que los laboratorios clínicos midan la creatinina sérica utilizando un ensayo calibrado trazable, estandarizado internacionalmente, comparado con la metodología de referencia (utilizando espectrofotometría).(155,159,160,162-164) También se recomienda reportar la TFIGe además de la concentración de creatinina sérica, especificando la ecuación utilizada para el reporte de la TFIG.

El reporte del laboratorio clínico debe incluir los valores de creatinina sérica y TFIG para afroamericanos y para no afroamericanos.

Se recomienda que el personal médico que solicite el estudio de laboratorio (creatinina) envíe los datos de etnia, edad y género.

Se recomienda que los médicos consideren y reporten los casos en los qfje la TFIGe es menos precisa (ver tabla 5).(6)

Se recomienda interpretar con precaución los valores de TFIG en personas que presentan extremos con respecto a la masa muscular (con una masa muscular disminuida se sobreestima la TFIG y viceversa).(165-167)

Se recomienda evitar el consumo de proteínas de origen animal 12 horas

36 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

antes de la extracción de sangre para la determinación de creatinina.(2,168)

Se recomienda evitar la actividad física extenuante 24 horas previas a la extracción de sangre para la determinación de creatinina.

Se recomienda que la muestra de sangre sea procesada antes de las 12 horas posextracción.(2,165)

Se recomienda tomar en cuenta los factores intralaboratoriales (lipemia, hemolisis e ictericia) que afectan la medición de creatinina.

Tabla 5. Condiciones en las que la tasa de filtración glomerular es menos precisa

injuria renal aguda

Extremos de masa muscular

Dietas ricas en proteína

Dietas ricas en suplementos de creatina

Miopatías

Ingesta de proteínas de origen animal 12

horas previas

Uso de medicamentos:

• Trimetoprim
• Cimetidina
• Fenofibratos
• Ácido ascórbico

Deshidratacíón

Hiperbiiirrubinemia

Actividad física extenuante (24 horas

previas)

Tomado de: Sociedad Internacional de Nefroiogia, (2013). (6)

Siempre que esté disponible el examen de cistatína C, se recomienda utilizar la ecuación de TFIGe con cistatína C (CKD-EPl) para confirmar o descartar ERG en personas con(2,152,169-172):

Una TFIG a base de creatinina de 45-59 mL/min/1,73 m², sostenida

por al menos 90 días; y

Ausencia de proteínuria (lAC <30 mg/g) u otro marcador de daño

renal.

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No se recomienda diagnosticar de ERC a personas con(2,152,169-172):

Una TFIG a base de creatinina de 45-59 mL/min/1,73 m²; y

Una TFIG a base de cistatina C de más de 60 mL/min/1,73 m²; y Ausencia de otro marcador de daño renal.

Se recomienda que los laboratorios clínicos(2,148,173,174):

• Midan la cistatina C utilizando un ensayo calibrado trazable y estandarizado internacionalmente;
• Reporten la TFIGe junto a la concentración de cistatina C, usando una ecuación de predicción y reportando la misma, adicional al reporte de cistatina C.

Se recomienda valorar con precaución el valor de filtración glomerular a base de cistatina C en pacientes con trastornos de la función tiroidea (los valores se elevan falsamente en pacientes con hipotiroidismo, bajan en hipertiroidismo) y pacientes con trastornos del metabolismo calcico.(2,175-177)

Se recomienda interpretar con precaución los valores de TFIG mayores a 90 en las siguientes situaciones:

• Obesidad;
• Diabetes;
• Síndrome metabólico;
• Apnea del sueño.

Para estimar una reducción significativa en la función renal en pacientes con una TFIG mayor a 90 mL/min/1,73 m² se recomienda analizar el aumento de la creatinina sérica 20 veces más de la creatinina sérica de base.(2,158-161)

Se recomienda confirmar la TFIG cuando los valores reportados son menores a 60 mL/min/1,73 m² en las personas que no hayan sido valoradas previamente (primera consulta sin marcadores de daño renal), repitiendo la prueba en un lapso de 2 semanas.(2,158-161)

Se sugiere utilizar las siguientes mediciones como valoración inicial de_;. proteinuria* (orden descendente)(100,178-187):

Proteinuria en 24 horas

1. IAC (índice albúmina/creatinína);
2. I PC (índice proteína/creatinina);

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3. Tira reactiva de uroanálisis

Se recomienda que los laboratorios reporten los valores de IAC e IPC además de los valores de albúmina y proteinuria.(183,188-192)

No se recomienda utilizar el término «microalbuminuria».(6)

Se recomienda realizar pruebas confirmatorias en las siguientes circunstancias^):

Confirmar con una prueba cuantitativa de proteinuria (muestra de orina al azar) cuando la prueba de tira reactiva de positiva (además se recomienda expresar la proporción de creatínina siempre que sea posible);

Confirmar los valores de IAC >30 mg/g en una muestra de orina al azar subsecuentemente con la primera muestra de orina del día;

En caso de necesitar una medición más precisa de albuminuria o proteinuria, se recomienda obtener el IAC.

Si se sospecha de proteinuria distinta a la albuminuria se sugiere utilizar pruebas específicas para detectar otro tipo de proteínas (ej., a1-microglobulina, cadenas monoclonales ligeras y pesadas, etc.).(6)

*En todos los casos se prefiere la primera orina del día.

Se recomienda valorar la presencia de proteinuria preferentemente con la determinación de IAC en comparación con el IPC, debido a la mayor sensibilidad la IAC para detectar niveles bajos de proteinuria. (2,193-196)

Se recomienda utilizar la IAC para determinar proteinuria en personas con diabetes.(2,193~196)

En los casos en los que la detección inicial de proteinuria reporte valores de IAC entre 30 mg/g y 620 mg/g, se recomienda confirmar los valores con otra muestra de orina (la primera de la mañana). En los casos en los que la detección inicial de proteinuria reporte valores de IAC superiores a 620 mg/g, no se deben realizar pruebas confirmatorias.(2)

Se recomienda que se repita la prueba en 3 meses.

Se considera como proteinuria significativa si las pruebas confirmatorias reportan valores de IAC iguales o mayores a 30 mg/g.(2)

Se recomienda cuantificar la albuminuria, de manera anual a(2):

Personas con diabetes;

Personas sin diabetes con una TFIG < 60 mL/min/1,73 m²;

Personas con HTA;

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 39

Personas con obesidad;

Quienes tengan consumo crónico de nefrotóxicos;

Personas con nefropatía de base (síndrome nefrótico, poliquisiosis renal, nefritis tubuiointerstícial).

Se recomienda realizar ultrasonido renal a toda persona que presente lo siguiente{2):

Hemaíuria persistente (macroscópica o microscópica);

Sospecha de uropatía obstructiva;

Mayores de 20 años con historia familiar de enfermedad poliquística, riñon en herradura etc.;

» TFIG <30 mL/min/1,73 m² (estadios G4 o G5);

Aquellos pacientes que requieran biopsia.

Previo a la realización de un ultrasonido renal, en personas con historia familiar de enfermedad renal hereditaria, se recomienda brindar información acerca del significado de un resultado anormal.(2)

14.3 Prevención secundaría y progresión de la ERC

Una vez que un paciente ya presenta ERC, es necesario elaborar estrategias para prevenir la progresión de la enfermedad y el deterioro de la calidad de vida.

¿Cuáles son las estrategias para prevenirla progresión de la ERC?

¿Qué se entiende por progresión y progresión acelerada de la ERC?

¿Cuáles son las recomendaciones de inmunización en pacientes con ERC?

¿Cuáles son las principales recomendaciones en el manejo farmacológico y de

seguridad que influyen en un paciente con ERC?

¿Cuáles son las consideraciones principales acerca de los estudios de imagen en los

pacientes con ERC?

Los factores de riesgo para progresión de ERC son(2);

• Enfermedad cardiovascular;
• Proteinuria;
• Injuria renal aguda;
• Hipertensión arterial;
• Diabetes;
• Obesidad;
• Tabaquismo;

40 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

• Personas con origen afro o asiático;
• Uso de medicamentos nefrotóxícos;
• Obstrucción del tracto urinario sin tratamiento.

El uso crónico de AINE y medicamentos nefrotóxícos, en personas con ERC puede estar relacionado con progresión de la enfermedad; mientras que el uso esporádico o agudo, está relacionado con una disminución reversible de la TFIG.(49,55,147,197-201)

Se debe realizar TFIG y albuminuria al menos una vez al año en personas con ERC.(6)

Se recomienda evaluar TFIG e IAC de manera más seguida en personas con alto riesgo de progresión (ver tablas de evidencia) y/o en las que la medición de dichos parámetros influenciaría en las decisiones terapéuticas.(6) La periodicidad deberá estar acorde al criterio del especialista según el caso.(101)

Se recomienda tomar en cuenta que fluctuaciones menores en la TFIG son comunes y no necesariamente indican progresión.(6)

Para identificar la tasa de progresión de la ERC, se recomíenda(2»49,55,147,197-201):

• Obtener un mínimo de tres estimaciones de la TFIGe en un periodo no menor a 90 dias;
• En personas con disminución de la TFIG, encontrada en laboratorio como nuevo hallazgo, repetir la TFIG dentro de dos semanas, para excluir causas de deterioro agudo de la TFIG (por ejemplo, injuria renal aguda o inicio de terapia con antagonistas del sistema renina-angiotensina).

Se recomienda definir a la progresión acelerada de ERC en presencia de las siguientes circunstancias^,49,55,147,197-201):

• Disminución sostenida del 25 % o más en la TFIG calculada;

• Cambio en el estadio de la TFIGc dentro de 12 meses;

• Disminución sostenida anual de 5 mL/min/1,73 m^z o más en la TFIG. Se define como progresión acelerada a ERCA, si existe(2,126):

• Disminución sostenida del 25 % o más de la TFIG en 12 meses, ó
• Disminución sostenida 15 mL/min/1,73 m² o más de la TFIG en 12

meses.

A mayor número de mediciones de creatinina sérica y la periodicidad de

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 41

seguimiento, se incrementa la certeza de la progresión identificada.(6)

En personas con progresión de ERC, se debe evaluar el manejo, identificar causas reversibles y referir al especialista.(2,6,126).

Cuando se evalúe la progresión de la enfermedad renal, se debe extrapolar [a disminución de TFIGc para planificar estrategias de intervención, tomando en cuenta la posibilidad de que el paciente requiera terapia de reemplazo renal a futuro.(2,49,55,147,197-201),

Se recomienda evitar la polifarmacia, en especial en grupos susceptibles (adultos mayores) ya que puede causar interacciones farmacológicas, nefrotoxicidad propiamente dicha, falta de adherencia terapéutica, alteración de comorbilidades, trastornos hidroelectrolíticos, alteración cognitiva con caidas y, como consecuencia de estos eventos, un mayor deterioro de la función renal.(149,202-206)

Se recomienda la puntuación (score) de KFRE (Kidney Failure Risk Equation) de 4 variables para predecir la progresión de la ERC en adultos mayores con ERC avanzada (TFIGe <45 mL/min/1,73 m2) (ver anexo 8).(102,149,201)

Esta puntuación predice con precisión la probabilidad de que un paciente con ERC en etapas 3 a 5 requiera diálisis o trasplante en 2 y 5 ___________________________________________________________ años.(102,149,201)__________

Se recomienda utilizar el gráfico 11 para guiar la frecuencia del monitoreo de la TFIG en personas con riesgo de ERC, dependiendo de(49,55,147,197-201):

• La causa subyacente de la ERC;
• Patrones básales de TFIG e IAC, teniendo en cuenta que a menudo, la progresión de la enfermedad renal no es lineal;
• Comorbilidades (sobre todo insuficiencia cardíaca);

• Cambios en el tratamiento {IECA, AINE y diuréticos);

• Enfermedad intercurrente;
• Si el paciente escogió un manejo conservador.

National tnstüute for Health and Clínical Exceílence (2014)(2) y Programa de Salud Renal (2013

Se sugiere utilizar la puntuación de Bansal (ver anexo 9), para predecir

de forma individualizada el riesgo de muerte a 5 años antes del

desarrollo de ERC terminal en pacientes adultos mayores con ERCA,

estadios G3 al G5.(102,149,201)

No se recomienda utilizar (a puntuación de Bansal en adultos mayores

frágiles.

Se sugiere que en los pacientes con un riesgo bajo en la puntuación Bansal, se mida formalmente la fragilidad. Los pacientes frágiles se deberían considerar de alto riesgo. Se sugiere usar la puntuación de REIN (Renal Epidemiology and

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 43

Information Network) (ver anexo 10) para^’p^decir ^Lel ‘ ri’esgo de mortalidad a corto plazo (6 meses) en adultos mayores con ERC estadio __ G5. (ver anexo 11).(102,149,201)_____________________________________________

Se recomienda establecer esquemas de vacunación en las personas con ERC.(207-209)

Se recomienda ofrecer vacunación anual para influenza a todos los adultos con ERC. siempre y cuando no presenten contraindicaciones.(210,211)

Se recomienda administrar la vacuna antineumocócica polivalente (23 serotipos) a todos los adultos con una TFIG <30 mL/min/1,73 m² (TFIG estadios G4-G5) y que presenten alto riesgo para infecciones neumocócicas (ej., diabetes, síndrome nefrótico, inmunosupresión, etc.), a menos que tengan contraíndicaciones.(212,213)

Se recomienda revacunar a las personas con ERC a los 5 años de haber recibido la vacuna antineumocócica.(212,213)

Se recomienda que, en pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad y que presenten una TFIG <30 mL/min/1,73 m² (TFIG estadios G4-G5), se les vacune contra hepatitis B, y se confirme la respuesta con una prueba serológica (anti Hbs >10 Ul/L) y control anual.

Si la respuesta serológica es <10 Ul/L se recomienda revacunar.

En pacientes candidatos a trasplante renal se recomienda evaluar la pertinencia de otros esquemas de vacunación (hepatitis A, varicela, SRP, tétanos /dt).(214-216)

En adultos mayores, y pacientes que se preparan para trasplante renal, se recomienda la colocación de vacuna antineumocócica conjugada (13 serotipos) y posterior a 8 semanas, vacuna antineumocócica polivalente (23 serotipos).(214-216)

Si el paciente presenta otras patologías adicionales o ha recibido previamente algunas de las dosis mencionadas antes, se debe revisar esquema de vacunación específico.

14.4 Recomendaciones para el manejo de la ERC

El manejo general de la ERC establecida debe tener como objetivos(217):

• Prevención o enlentecimiento de la progresión de la ERC, para lo cual es imprescindible identificar individualmente los factores de riesgo de cada paciente;

44 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

• Tratamiento de las causas reversibles de enfermedad renal como el síndrome metabólico, la injuria renal aguda prerrenal y la uropatía obstructiva;
• Evitar nefrotóxicos o en su defecto ajustar dosis de Dr. ogas requeridas de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular estimado (TFIGe) (ver anexo 12);
• Tratamiento de las complicaciones de la ERC (anemia secundaria, trastorno mineral-óseo, acidosis metabólica, hipertensión secundaria y rnalnutrición);
• Derivación oportuna a centros especializados en el manejo de ERC;
• En ERCA informar y planificar con el paciente el tratamiento a seguir (tratamiento conservador, hemodiáüsJs, diálisis peritoneal, íraspíante renal).

14.4.1 Estrategias generales para el manejo de ERC

Las preguntas que responder en esta sección son:

¿Cuál es el modelo de cuidado del paciente con ERC?

¿Cuáles son las recomendaciones dietéticas para el paciente con ERC?

¿Cuál es la mejor alternativa para evaluar el estado nutricional en adulto mayor con

ERC avanzada 3b o superior (TFIGe <45 mL/min/1,73 m²)?

¿Cuáles son las recomendaciones de actividad física en el paciente con ERC?

En vista, de la dificultad que representa el manejo de [os pacientes con ERC se recomienda que los pacientes sean referidos a centros que cuenten con especialistas en nefrología cuando la TFIG sea menor a 45 mL/min/1,73 m² o cuando se tengan criterios de derivación especificados en el capítulo correspondiente.

No se recomienda utilizar la edad como criterio único para determinar el manejo de ERC.(36,67,152)

Se sugiere evaluar la tasa de filtración glomerular y la albuminuria

anualmente en aquellos pacientes con mayor riesgo de progresión.

Se sugiere que cuando exista progresión de la enfermedad renal, se

revise el manejo y evalúen causas reversibles de deterioro de la función

renal.

Se sugiere que el control de la presión arterial sea de acuerdo con la

edad, comorbilidades, riesgo de progresión, presencia de retinopatía y

grado de tolerancia a la medicación.

Se recomienda individualizar los objetivos de presión arterial y los

medicamentos antihipertensivos según edad, coexistencia de enfermedad

cardiovascular y otras comorbilidades, riesgo de progresión de la

enfermedad renal, presencia o ausencia de retinopatía (en pacientes con

diabetes y ERC) y tolerancia al tratamiento.{218,219)

Se recomienda evaluar la presencia de vértigos y descartar hipotensión

postural en pacientes que reciban medicamentos

antihipertensivos.(205,219)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 45

Se sugiere que el paciente adulto mayor con cualquier estadio para ERC sea manejado por el geriatra y el nefrólogo.

Se deben fomentar hábitos y conductas de vida saludables en pacientes con ERC para reducir la presión arterial y mejorar los resultados cardiovasculares y otros, a largo plazo.

Se recomienda mantener un índice de masa corporal (IMC) dentro de parámetros normales(129,220-229):

IMC en adultos de 18,5 a 24,9 kg/m²;

IMC en adultos mayores de 23 a 28 kg/m². Se recomienda reducir el consumo de sal a menos de 2 gramos al día de sodio (corresponde a 5 gramos de cloruro de sodio), a no ser que existan contraindicaciones.(6,230-236)

Se recomienda realizar ejercicio físico al menos treinta minutos diarios, 5 veces a la semana (150 min total). Dicho ejercicio puede incluir caminata ligera, ciclismo o natación a un ritmo constante que represente esfuerzo moderado según la capacidad física.(229,237-245).

Se sugiere que las personas con ERC realicen ejercicios de fuerza guiados y monitorizados por personal sanitario calificado.

En casos excepcionales (comorbilidades, adulto mayor) se sugiere

individualizar cada paciente y recomendar ejercicio físico de acuerdo con

tolerancia y salud cardiovascular.

No se recomienda el consumo de alcohol. Sin embargo, en caso de

consumidor crónico se debería limitar el consumo a menos de dos

bebidas estándar* al día en hombres y una bebida estándar* al día en

mujeres.(229,246-250)

En personas con ERC, se recomienda dar consejería, por expertos, sobre

la dieta e información en el contexto de un programa de educación según

la severidad de la enfermedad y la necesidad de intervenir en la ingesta

de sai, fósforo, potasio y proteínas.

En pacientes con ERC con o sin diabetes y una TFIG <30 mL/min/1,73 m² (estadios G4-G5), se recomienda una apropiada educación para lograr llegar a un consumo proteico de 0,8 g/kg/día.(6,47,229,251,252) .

Se recomienda evitar alto consumo proteico (>1,3 g/kg/día) en adultos con ERC y riesgo de progresión.(168)

En pacientes con ERC, no se recomiendan dietas de muy bajo valor proteico (<0,6 – 0,8 g/kg/día).(2,6,168,244,253)

Se recomienda la evaluación global subjetiva (VGS por sus siglas erí inglés) como el estándar de referencia para evaluar el estado nutricional en pacientes adultos mayores con ERC estadio G3b o mayor.(149,168).

Se sugiere que en los pacientes adultos mayores en hemodiálisis se use una puntuación que incluya albúmina sérica, índice de masa corporal,

46 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

creatinina sérica/superficie corporal y la aparición de nitrógeno proteico normalizada (nPNA por sus siglas en inglés) para evaluar el estado nutricional.

El estado nutricional es un gran predictor de la supervivencia en los pacientes que comienzan diálisis. Los pacientes adultos mayores, en particular, tienen un alto riesgo de desgaste, ya que tienen un apetito reducido, incluyendo aversión a la proteína, a menudo acompañando a múltiples comorbílidades (diabetes, enfermedad vascular, ECV, cáncer), aislamiento social y depresión.

Se recomienda enfáticamente no eliminar la sal de la dieta, sobre todo en pacientes adultos mayores.

En adultos mayores la preservación del estado nutricional debe prevalecer sobre cualquier otra restricción dietética.

La desnutrición y el desgaste de energía proteica son frecuentes en pacientes mayores con ERC avanzada (TFIGe <45 mL/min/1,73 m²) y están asociados con mortalidad. Por lo tanto, es necesario evitar la malnutrición por medio de la evaluación y la gestión de posibles causas subyacentes.(149)

*Una bebida estándar equivale a 10 gramos de alcohol puro o un vaso de vino de 100 ce o 200 ce de un vaso de

cerveza. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, Schreiber MJ, Schauer PR, Beddhu S. Weight loss ínterventions in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc NephroL 2009 Oc

14.4.2 Recomendaciones para el manejo de ERC y comorbílidades.

Las preguntas que responder en esta sección son:

¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo y tratamiento de pacientes con HTA

y ERC?

¿Cuáles son las complicaciones cardiovasculares en la ERC?

¿Cuáles son las recomendaciones para reducir las concentraciones séricas de ácido

úrico en pacientes con ERC?

¿Cuáles con las consideraciones para un paciente con injuria renal aguda?

¿Cuáles son los riesgos de infecciones, injuria renal aguda, hospitalizaciones y

mortalidad en pacientes con ERC?

¿Cuáles son /as recomendaciones para el control g/ucémico de /os pacientes con ERC?

Se recomienda que en aquellos pacientes que presenten una albuminuria <30 mg en 24 horas (o IAC <30 mg/g) y en quienes su presión arterial tomada en consultorio, es persistentemente mayor a 140/90 mmHg, sean tratados con antihipertensivos para mantener valores menores a los 140/90 mmHg.{9,168,254-283}

Se recomienda que en pacientes que presenten una excreción de

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 47

albúmina > 30 mg en 24 horas y que presenten constantemente valores de presión arterial tomados en consultorio, mayores a 130/80 mmHg, sean tratados con antihipertensivos para mantener valores de presión arterial menores a 130/80 mmHg.(9,178,180,261,262,282,284-290)

En personas con ERC y diabetes y/o un IAC >70 mg/g o albuminuria 530 mg en 24 horas, se sugiere mantener valores de presión arterial sistólica menores a 130 mmHg (rango entre 120-129 mmHg) y una presión arterial diastólica menor a 80 mmHg.(2,168,261,272-282).

Se recomienda utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II) ante la presencia de albuminuria >30 mg en 24 horas.(6,271,291-320)

En pacientes diabéticos con albuminuria se recomienda la utilización de IECA o ARA II; en el paciente hípertenso con albuminuria se recomienda la utilización de IECA o ARA 11.(6,271,291-320)

Se recomienda evitar valores de presión arterial sistólica menores a 120 mmHg en enfermos renales.(297,298,321-324)

Se recomienda el uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina, en personas con ERC y diabetes que tengan{2,182,325-329):

Un IAC de 30 mg/g o más (categoría A2 o A3);

Hipertensión e IAC de 30 mg/g o más (categoría A3);

IAC de 30 mg/g o más (independientemente de hipertensión o enfermedad cardiovascular).

No se recomienda la combinación de antagonistas del sistema renina-angiotensina para personas con ERC.(2,6)

Se recomienda informar a las personas a quienes se prescribe un antagonista del sistema renina-angiotensina (SRAA por sus siglas en inglés) acerca de la importancia de (2,182,325-329):

• Lograr la dosis óptima tolerable de la medicación y;
• Monitorear la tasa de filtración giomerular y potasio sérico para lograr de manera segura las metas terapéuticas.

En personas con ERC, se recomienda medir concentraciones de potasio sérico y tasa de filtración giomerular antes de iniciar el tratamiento con un antagonista del SRAA; y, además, repetir esta medición entre la primera y segunda semana después del inicio de la medicación y después,de incrementar cada dosis.(2,314-320)

Se contraindica el inicio un antagonista del SRAA a personas con ERC y valores de potasio sérico mayor o iguales a 6 mEq/litro.(2,314—320)

48 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Cuando exista hiperpotasemía, previo al uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina, se recomienda evaluar, investigar y tratar las causas de hiperpotasemía y reevaluar los valores de potasio.(2,182,325-329) El uso concurrente de medicamentos que promuevan la hiperpoíasemia no son una contraindicación para el uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que el monitoreo de la concentración de potasio sérico debe ser más frecuente. (2,314-320)

En pacientes con ERC y que reciban medicamentos que promuevan la hiperpoíasemia, se recomienda realizar un monitoreo en un rango no mayor a los 15 días.

Se recomienda suspender el uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina si las concentraciones de potasio sérico son mayores o iguales a los 6 mEq/titro habiendo retirado otra medicación que podría causar hiperpotasemía.(2,182,325-329)

No se recomienda modificar la dosis de los antagonistas del SRAA si la TFIG disminuye menos del 25 % de su valor inicial (pretratamíento), o si la creatinina sérica incrementa menos del 30 % de su valor inicial (pretratamíento).(2,314-320)

Si tras iniciar el tratamiento o aumentar la dosis de los antagonistas del SRAA existe descenso de la TFIGe o un incremento de la creatinina sérica, pero es menor al 25 % (TFIGe) o 30 % (creatinina) del valor inicial, se recomienda repetir el examen en 1 a 2 semanas.(2,314-320) En pacientes con ERC tratados con antagonistas del SRAA, en quienes la TFIGe disminuye más del 25 % y/o la creatinina aumenta más del 30 %, se recomienda(2,182,325-329):

• Investigar otras causas de deterioro de la función renal, tal como la depleción del volumen o el uso concomitante de otra medicación nefrotóxica (Ej. AINE);
• Si no existe otra causa de deterioro de la función renal, se debe suspender el antagonista del SRAA, reducir la dosis o utilizar otro antihipertensivo alternativo si se requiriera.

Se sugiere que en pacientes con ERC en quienes se requiera otra medicación que no sea un antagonista del SRAA, se indique: bloqueadores de canales de calcio, betabloqueadores, ó diuréticos. Para la prescripción de cualquiera de estos medicamentos, se recomienda individualizar el manejo según las características de cada paciente y evaluando los posibles efectos adversos y las posibles interacciones.

i . â– â–

En adultos mayores con ERC e HTA, y sin diabetes mellítus se recomienda ofrecer un tratamiento antihipertensivo individualizado de aplicación escalonada, tomando en consideración comorbilidades y otras terapias prescritas, identificando posibles interacciones y efectos adversos, incluyendo alteraciones electrolíticas, injuria renal aguda, hipotensión ortostática y otras, (ver anexo 14 para toma de la presión _____________________ arterial en adultos mayores)(6,182,219,325-329)_________________________________________________________

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 49

La hiperuricemia es un factor independiente tanto para el desarrollo como para la progresión de ERC.(119,330-335).

En caso de que la hiperuricemia en pacientes con ERC sea sintomática y exista deterioro de la función renal se deberá valorar el inicio de tratamiento con agentes hipouricemiantes de acuerdo con la condición clínica y de acuerdo a la relación riesgo/beneficio en cada paciente según criterio del especialista. *

Si se decide iniciar tratamiento, se recomienda corregir la dosis para el filtrado glomerular estimado, ya que dosis no corregidas podrían traer eventos adversos (rash, prurito, elevación de transaminasas), especialmente en adultos mayores.

Se ha propuesto que el ácido úrico elevado puede tener un rol en el inicio de hipertensión, arterieesclerosis, resistencia a la insulina e hipertrígliceridemia, además de una asociación al menos indirecta con la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, la evidencia actual sobre el tema de reducir el ácido úrico en los pacientes con ERC es muy limitada.(334,336-

____________ 346)_______________________________________________________________________

*La dosis inicial de alopurinol en estos casos debe ser menor a 100 mg diarios, la cual puede incrementarse hasta 300 mg diarios.(347)

Las personas que desarrollaron lesión renal aguda deben ser consideradas de riesgo para ERC. Así mismo, todas las personas con ERC deben ser consideradas de riesgo para desarrollar injuria renal aguda.(6,348-360)

En pacientes que han sufrido injuria renal aguda, se recomienda hacer controles cada tres meses durante al menos dos años (aún cuando los niveles de creatinina hayan retornado a la normalidad).(2,6,348-360) Se recomienda aconsejar a las personas que han sufrido injuria renal aguda sobre el mayor riesgo que tienen de desarrollar ERC o de que su progresión se acelere.(2,6,348-360)

Se recomienda que el objetivo de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en personas con ERC, sea un factor para control güeémico solo en pacientes con ERC que no tengan anemia. Para prevenir las complicaciones microvasculares asociadas a diabetes se debe considerar lo siguiente(6,361,362):

• En adultos mayores sanos el objetivo de HblAc debe ser <7,5 %;
• En adultos mayores frágiles el objetivo de Hb1 Ac debe ser <8,5 %. Se recomienda no iniciar tratamiento en pacientes con riesgo de hipoglucemia si la HbA1c es <7 %.(6,363,364)

Se sugiere extender el objetivo de HbA1c <8 %, en pacientes con riesgo __ de hipoglucemia.

Se debe ajustar la dosis de metformina en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 30 y 60 mL/min/1,73 m². No se debe prescribir metformina

50 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

en pacientes con aclaramiento <30 mUmÍn/1,73 m².(6,363,364) En pacientes con ERC y diabetes, el control glucémico debe ser parte de una estrategia multifactorial, junto al control de presión arterial y el riesgo cardiovascular, promoviendo el uso de IECA, ARA II, antiplaquetarios y estatinas cuando éstos sean clínicamente adecuados.(6,364,365)

14.4.3 Recomendaciones para el manejo de las complicaciones en la ERC

¿Cuáles son las complicaciones primarías relacionadas con la disminución de la función renal en la ERC?

¿Cómo se establece el diagnóstico de anemia en pacientes con ERC?

¿Cuál es el tratamiento de la anemia en pacientes con ERC?

¿Cómo se establece el diagnóstico de las alteraciones del metabolismo óseo – mineral asociadas a ERC?

¿Cuáles son los objetivos de manejo de las alteraciones del metabolismo óseo -mineral asociado a ERC?

¿Cuáles son los objetivos del manejo de la acidosis metabóiica asociada a la ERC?

Los valores de hemoglobina considerados mínimos {13,5 g/dL en hombres y 12 g/dL en mujeres) no pueden ser extrapolados en ciertas circunstancias: altitud de residencia >1000 metros, historia de tabaquismo o tabaquismo activo, mayores de 70 años, raza no caucásica y enfermedades asociadas {hemoglobinopatías, cáncer de pulmón, entre otras). (9)

El diagnóstico de anemia en adultos con ERC se la realiza cuando los valores de hemoglobina disminuyen de(9,366,367):

• 13 g/dL en hombres y mayores de 15 años;
• 12 g/dL en mujeres.

Se sugiere que en pacientes con TFIG <60 mL/mín/1,73 m² se inicie

investigación de anemia relacionada a ERC,

Se sugiere que se descarten otras causas de anemia en pacientes con

TFIG >60 mL/min/1,73 m².

Se recomienda que la anemia sea investigada y tratada en todo paciente

con ERC, con el fin de mejorar la calidad de vida, aumentar la sobrevida y

disminuir al máximo las trasfusiones sanguíneas.(368,369)

Se recomienda que la frecuencia de determinación de la hemoglobina en

pacientes con ERC se realice bajo un análisis individualizado y basado en

factores de riesgo.

Se recomienda determinar la concentración de hemoglobina en pacientes

con anemia no tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis, del

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 51

siguiente modo(9,366,367):

• Cada 3 meses en pacientes con ERC estadio 1 al 5, sin diálisis;
• Cada mes en pacientes con ERC en hemodiálisis y diálisis peritoneal.

Se recomienda que en pacientes con ERC y anemia, se incluyan los siguientes estudios dentro de la evaluación inicial(9,366,367):

• Biometría hemática completa que incluya conteo absoluto de reticulocitos y porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos;
• Índices eritrocitarios: VCM (volumen corpuscular medio), HCM (hemoglobina corpuscular media) y CHCM (concentración de la hemoglobina corpuscular);
• Cinética del hierro: Ferritina, porcentaje saturación de transferhna sérica, hierro sérico;
• Niveles séricos de folatos y vitamina B12.

No se recomienda medir los niveles de eritropoyetina para el diagnóstico y tratamiento de la anemia relacionada a ERC.(368,369)

No se recomienda el inicio de agentes estimulantes de eritropoyetina

(AEE) en pacientes con deficiencia absoluta de hierro (ferritina <100ng/ml_

y porcentaje de saturación detransferrina <20%). (9,366,367)

En pacientes en prediálisis y con deficiencia comprobada de hierro, está

indicado el inicio de hierro vía oral a dosis de 100 mg/dia de acuerdo con

tolerancia gastrointestinal previo al inicio de AEE.(9,366,367)

Se sugiere que la administración de hierro sea vía oral, ya que el paciente

es un probable candidato para TSR (tratamiento renal sustitutivo), y de

ese modo preservar la vasculatura en miembros superiores.

Se recomienda el inicio de AEE cuando la Hb es menor a 10 g/dL en dos

determinaciones sucesivas, habiendo descartado otra causa de anemia,

incluyendo el déficit relativo o absoluto de hierro.(9,366,367)

Se recomienda mantener valores de ferritina mayores a 100 ng/mL y TSat

(porcentaje de saturación de la transferrina) mayor al 20 % y de glóbulos

rojos hipocrómicos menor al 10 %.(368,369)

Se recomienda que la transfusión de paquetes globulares se realice solo

cuando exista compromiso hemodinámico relacionado a la anemia, para

evitar riesgos de sensibilización.

No se recomienda el uso rutinario de suplementos tales como ácido fólico,

ácido ascórbico y carnitina como tratamiento adyuvante especifico en

anemia relacionada a ERC.{9,366,367)

Se recomienda que en pacientes con anemia asociada a ERC refractaria

al tratamiento se investigue: sangre ocuíta en heces, niveles de aluminio,

hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedades hematológicas,

neoplasias y patologías ginecológicas.(9,366,367)

Se recomienda que en pacientes con anemia relacionada a ERC setrate

clínicamente el hiperparatiroidismo secundario para mejorar el manejo de

la anemia y la eficacia de los AEE.

——————————————————————————————————————- —rfj

52 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Los trastornos del metabolismo mineral y óseo asociados a la enfermedad renal crónica (TMO-ERC) incluyen(6,9,367,370-377):

• Alteraciones bioquímicas (calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitamina D);
• Alteraciones del recambio, mineralización, volumen, crecimiento lineal y resistencia óseas {que pueden determinar dolor óseo importante, deformidad ósea, y aumento del riesgo de fracturas);
• Presencia de calcificaciones vasculares y de tejidos blandos.

El término osteodistrofia renal debe reservarse solo para definir las alteraciones de la histología ósea que ocurren en pacientes con ERC*. Se recomienda que los objetivos del tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo – mineral asociado a ERCA sean(9,375,378-380):

• Mantener la salud ósea;
• Evitar la calcificación vascular mediante la minimizacíón de los cambios hormonales compensadores;
• Control de la hiperfosfatemia;
• Diagnosticar alteraciones relacionadas con 25(OH)D (25 hidroxivitamina D);
• Control de la hiperplasia de las glándulas paratiroides.

Se recomienda medir los niveles séricos de calcio, fósforo, hormona

paratiroidea intacta (PTHi) y fosfatasa alcalina en todos los pacientes con

ERC, desde el estadio ERC 3A. (ver anexo 13 sobre esquema a seguir

para el tratamiento de enfermedad óseo — metabólica en el paciente con

ERC).(6,9,367,370-377)

En pacientes con ERC G3-G5 se sugiere medir los niveles séricos de 25

hidroxi vitamina D (25 (OH) vitamina D) y repetirlos dependiendo del valor

basal.(9,375,378-380)

Se sugiere tratar la deficiencia de vitamina D de acuerdo con las

estrategias recomendadas para la población general.

Se recomienda que los médicos sean informados de la metodología y los

cambios en las técnicas, tipo de muestra (plasma o suero) y

procesamiento utilizado por los laboratorios en las determinaciones

bioquímicas en los TMO-ERC G3-G5, a fin de lograr una interpretación

adecuada de los resultados.(2,381,382)

En pacientes con ERC G3-G5 con evidencia de TMO-ERC, se sugiere

que se realicen rutinariamente las pruebas para determinación de la

densidad mineral ósea (DMO), debido a que ayudan a predecir los

riesgos de fractura como en la población general. Sin embargo, estas

pruebas no permiten predecir el tipo de osteodistrofia renal.(2,381,382)

En pacientes con ERC estadios G3-G5, se sugiere utilizar las mediciones

de PTHi (paratohormona intacta) sérica y/o de la fosfatasa alcalina ósea

específica, para la evaluación de enfermedad ósea debido a que valores

marcadamente altos o bajos permiten predecir el recambio óseo

subyacente.(2,381,382)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 53

Se sugiere detectar acidosis metabólica y corregirla para evitar la pérdida de masa ósea y muscular en el paciente con ERC G3-G5, En pacientes con ERC 3-5, para el tamizaje de calcificaciones, se sugiere realizar alguno de los siguientes exámenes(9,375,378-380):

• Radiografía posteroanterior de ambas manos y pelvis;
• Radiografía lateral de abdomen;
• Ecocardiograma.

Se sugiere que los pacientes con ERC G3-G5 con calcificaciones vasculares o valvulares sean considerados de alto riesgo cardiovascular.

* El diagnóstico de osteodistrafia renal solo debe ser basado en el hallazgo de biopsia ósea (análisis histomorfométrico) (9,375,378-380) En el Ecuador no hay disponibilidad de este examen.

Se recomienda que las decisiones terapéuticas se basen en tendencias,

más que en resultados individuales de laboratorio, y que se considere de

manera conjunta toda la información disponible de las alteraciones del

metabolismo óseo y mineral asociadas a la ERC.(9,369,373,375-

377,383-386)

Se recomienda que las decisiones terapéuticas de TMO-ERC se basen en

las concentraciones séricas de calcio y fósforo consideradas

individualmente, en vez del producto calcio x fósforo (Ca x

P).(9,369,373,375-377,383-386)

En pacientes con ERC G3-G5, se recomienda que las concentraciones

séricas de calcio (ionizado o total corregido) se mantengan dentro del

rango normal para el método utilizado.(9,45,387-392)

En pacientes con ERC estadios G3-G5, se sugiere mantener el fósforo

sérico en el rango normal.

Se recomienda restringir la ingesta de fosfato entre 0,8 a 1 g/día en

pacientes con ERC, la cual debe estar complementada con un

seguimiento nutricional adecuado.(9,45,387-392)

En pacientes con ERC estadios G3-G5 (G2D) se sugiere usar quelantes

de fosfato para el tratamiento de la hiperfosfatemia. Es razonable que la

selección del quelante de fosfato tenga en consideración el estadio de la

ERC, la presencia de otros componentes de TMO-ERC (calcificaciones

vasculares), terapias concomitantes y perfil de efectos

secundarios.(9,45,387-392) (ver anexo 13 sobre esquema a seguir para

el tratamiento de enfermedad óseo – metabólica en el paciente con ERC)

En pacientes con ERC estadios G3-G5 e hiperfosfatemia, se recomienda

no usar quelantes a base de calcio, calcitriol o análogos de la vitamina D

en presencia de hi perca icerní a persistente o recurrente, calcificación

vascular, enfermedad ósea dinámica y/o si los niveles séricos de PTHi son

persistentemente bajos. Como alternativa se recomienda quelantes de,^;

fósforo no calcicos.(9,45,387-392)

Se recomienda restringir la dosis de quelantes de fósforo que contienen

calcio hasta un máximo de 1500 mg de calcio elemental/día. (ver anexo

54 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

13).(9,45,387-392)

En pacientes con ERC 3-5 que muestren un incremento progresivo y sostenido de (os niveles de PTHi por encima del límite superior del ensayo empleado, a pesar de la corrección de factores antes mencionados, se sugiere iniciar tratamiento con calcitriol o análogos de la vitamina D.(2,370,393)

En pacientes con ERC G3-G5 e hiperparatiroidismo severo que no

responda al tratamiento médico/farmacológico, se sugiere considerar la

paratiroidectomía.(9,369,373,375-377,383-386)

Se recomienda prescribir bifosfonatos, en prevención y tratamiento de

osteoporosis, en personas con TFIG £30 mL/min /1,73 m² (estadios G1,

G2 y G3).(9,45,387-392)

No se recomienda administrar en forma rutinaria, suplementos de la

vitamina D para tratar alteraciones del metabolismo óseo mineral

asociados a ERC.(2,370,393)

Se recomienda prescribir colecalciferol o ergocalciferol para tratar la

deficiencia de la vitamina D en personas con ERC,(2,370,382,394,395)

Si se ha corregido la deficiencia de la Vitamina D, y persisten los síntomas de los trastornos del metabolismo óseo mineral asociados a ERC, se recomienda administrar calcitriol (1,25 hídroxicolecalciferol) en aquellas personas con una TFIG <30 mL/min/1,73 m² (estadios G4 y G5). (2,381,382)

Se recomienda vigilar los niveles de calero y fósforo sérico, en aquellas personas que estén recibiendo suplementos con calcitriol.(2,370,396)

Se debe considerar suplementación con bicarbonato de sodio oral, en personas con acidosis metabólica (2,369,397-404):

– TFIG <30 mL/min/1,73 m², (estadios G4 y G5);

Concentraciones de bicarbonato en suero < 22 mEq/L.

En pacientes con ERC se recomienda la evaluación del perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL, y triglicéridos).(149,369)

En pacientes de 50 a 79 años con una TFIG menor a 60 mLVmin/1,73 m² que no reciben tratamiento con diálisis y tampoco están trasplantados, se recomienda que reciban tratamiento a base de estatinas.(161, 375)

Con respecto a pacientes mayores de 80 años con ERC no existe evidencia contundente de que el tratamiento con estatinas sea beneficioso, además en este grupo etario hay mayor riesgo de efectos adversos por las mismas, por lo cual se recomienda valorar la relación

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 55

riesgo/beneficio de acuerdo con el criterio médico antes de iniciar

estatinas.

En adultos de 18 a 49 años con ERC que no están en tratamiento con

diálisis o no tienen un trasplante renal se sugiere el uso de estatinas si

presentan(334,336-346):

• Enfermedad coronaria conocida (infarto de miocardio o revascularizacion coronaria);
• Diabetes mellitus;
• Accidente isquémico;
• Incidencia estimada de muerte de causa coronaria o infarto de miocardio a 10 años >10%

En adultos en diálisis, NO se deben usar estatinas ni solas ni combinadas.(334,336-346)

En pacientes que han iniciado tratamiento con diálisis y que previamente estén consumiendo estatinas, se debe continuar con las mismas, hasta que superen uno de los factores de riesgo que presenten o que tengan alguna contraindicacÍón.(129,132,133)

En pacientes con trasplante de riñon se sugiere el uso de una estatina si es que no presentan alguna contraindicación, de acuerdo al criterio del _________________________________________________ especialista.

14.4.4 Recomendaciones para inicio de terapia de sustitución renal en pacientes con ERCA

• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para pacientes con ERC?
• ¿Cuáles serían las recomendaciones para inicio de la terapia de sustitución renal en pacientes con ERCA ?
• ¿Cuáles serían las recomendaciones para no inicio o suspensión de terapia de sustitución renal en pacientes con ERCA ?

Se sugiere iniciar diálisis cuando los pacientes presenten(6,13,40,201):

• Uremia (serosiíis, asterexis, letargía, fetor urémico, pericarditis, nauseas, vómitos, hipotermia, hipotensión, hiperrreflexia, anormalidades ácido base o de los electrolitos, prurito);
• incapacidad para el control del estatus volumétrico o la presión arterial;
• Un deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la intervención dietética;
• Deterioro cognittvo asociado a uremia;
• TFIG entre 5 y 10 mL/min/1,73 m²;
• TFIG entre 15 y 20 mL/min/1,73 m^z en pacientes diabéticos;
• Situaciones de urgencia dialítica (acidemia metabólica severa que no revierta con medidas cfínicas, híperpotasemia severa que no’: revierta con intervenciones de manejo clínico, edema agudo de pulmón, estados edematosos con oliguria y que no respondan a diuréticos, encefalopatía urémica).

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Se sugiere usar la puntuación de Bansal para predecir de forma individualizada el riesgo de muerte a 5 años antes del desarrollo de ERC terminal en pacientes adultos mayores no frágiles con ERC avanzada (estadios 3-5) (ver anexo 9 sobre escala Bansal, modelo de predicción de mortalidad en adultos mayores)(6,13,40,201)

Se sugiere que en los pacientes con un riesgo bajo en la puntuación de Bansal se mida formalmente la fragilidad. Los pacientes frágiles se deberían considerar de alto riesgo.

Se sugiere usar la puntuación de REIN para predecir el riesgo de mortalidad a corto plazo (6 meses) en pacientes mayores con ERC estadio 5 en los que se piensa comenzar un programa de tratamiento sustitutivo de la función renal (ver anexo 11 sobre el algoritmo para evaluación y toma de decisiones de pacientes adultos mayores de 75 años con ERC estadio G5, según su nivel de riesgo muerte). (6,13,40,201).

Se recomienda discutir la opción de tratamiento conservador durante el proceso de decisión compartida sobre las diferentes opciones de tratamiento de ERC terminal.(6,13,40,201)

Las metodologías más importantes para medir la comorbilidad son la puntuación de Davies / Stokes y el índice de comorbilidad de Charlson (CCI).(149,369)

No está claro que la diálisis mejore la supervivencia en pacientes adultos mayores frágiles en comparación con el tratamiento conservador. La ‘ diálisis podría tener un impacto negativo sobre la calidad de vida. El tratamiento conservador es una opción terapéutica viable para pacientes adultos mayores con comorbilidades y/o pobre estado funcional.

La diálisis no siempre mejora la supervivencia en pacientes adultos mayores frágiles sobre el tratamiento conservador. La decisión de iniciar diálisis debe ser compartida (paciente-familia) e individualizada. La elección de tratamiento conservador puede evitar reingresos hospitalarios y facilitar el acceso al tratamiento paliativo.

Pacientes que han sido informados y han tomado la decisión de no continuar con el tratamiento o no iniciarlo.

Pacientes que no están en capacidad de decidir, pero previamente indicaron su rechazo del tratamiento con consentimiento informado. Pacientes con daño neurológico severo e irreversible.

Pacientes cuya condición médica no es compatible con las condiciones técnicas del tratamiento debido a falta de cooperación del paciente (pacientes con demencia avanzada) o inestabilidad cardiovascular para tolerar el procedimiento.

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 57

Pacientes con patologías que tengan un pronóstico vital y/o funcional

malo a corto plazo.

Pacientes adultos mayores con alguno de los siguientes criterios:

• Elevado score de comorbiüdad (instrumento NECPAL) *
• Estatus funcional comprometido (SCORE DE KARNOSFKY < 40 y síndrome de desgaste energético) *

* Revisar guía de cuidados paliativos del Ministerio de Salud Pública.

14.5 Referencia y contrarreferencia

• ¿Cuáles son los criterios de referencia al nefrólogo de pacientes con enfermedad renal crónica?
• ¿Cuáies son las consecuencias de una referencia tardía al especialista?

Se recomienda referir al tercer nivel de atención en las siguientes circunstancias(129,132,133):

Adultos mayores con ERC;

Lesión renal aguda en pacientes con historia de TFIGc disminuida;

Pacientes con estadios G 3b, G4 y G5 de enfermedad renal

crónica (TFIG <45 mL/min/1,73 m²);

Albuminuria significativa (IAC £30 mg/g, equivalente al IPC £30

mg/g o proteinuria en orina de 24 horas >500 mg/24 horas);

Hematuria microscópica persistente e IAC ^30 mg/g, equivalente

al IPC >30 mg/g;

Progresión de la ERC definida como una declinación de la TFIG >5

mL/min/1,73 m² por un periodo de un año confirmada por tres

mediciones separadas, o una disminución de >10 mL/min/1,73 m²

en 5 años;

Pobre control de la tensión arterial, luego del uso de 4 fármacos

antihipertensivos a dosis terapéuticas incluido diurético.

Anemia asociada a enfermedad renal crónica

Enfermedad renal crónica de etiología genética (como por ejemplo

enfermedad poliquística);

Sospecha de estenosis de arteria renal más compromiso de la

función renal. Se sugiere transferir como emergencia médica (idealmente a un servicio con nefrólogo) en las siguientes circunstancias:

Pacientes con diagnóstico nuevo de ERC estadio G5;

Hipertensión maligna;

Hiperkalemia (>7 mEq/L);

Síndrome urémico;

Sobrecarga de volumen;

Síndrome nefróttco;

Enfermedades sistémicas tales como LES o vasculitis con

evidencia de compromiso renal.

58 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Se sugiere que tanto las referencias como las transferencias incluyan -siempre que esto sea posible la siguiente información:

• Historia médica detallando historia de comorbilidades y antecedentes de patologías renaies;
• Estudios de laboratorio que contengan por lo menos: potasio sérico, hemoglobina sérica, examen elemental y microscópico de orina (EMO), controles de glucosa en pacientes diabéticos;
• Ultrasonido renal realizado en pacientes que presenten progresión de la ERC, historia familiar de enfermedad poliquística y sospecha de proceso obstructivo.

14.5.1 Referencia temprana vs tardía al especialista en nefrología

Tabla 6. Consecuencias de referencia tardía versus referencia temprana

Consecuencias de la Referencia Beneficios de la referencia temprana tardía

Anemia y enfermedad oses- meíaboüca Retardo en la progresión e inicio de TSR

Aumento i<~ necesidades cié diáhsis Disminución de la necesidad de diálisis

u:T:enies urgente

i-i porícndo;-; severa y sobrecarga Mejora del estado r.utiicional

i»iii..í.»ica

Aumento de las tasa de hospitalización Disminución de hospitalizaciones

Disminución de las oportunidades de El paciente tiene más oportunidades de

elección del trabamiento por parte del elegir una terapia personalizada

pacíanla

Raíerencia -ardía a centro de trasplante Referencia temprana a centro de

I ras p’ante

M¿la adapiacion psicosocial Menor comorbilidad

.-i..rn.^::nlü de la mortahdan Aumento de la supervivencia de los

pacientes

Se describen las consecuencias de una referencia tardía vs una referencia temprana al nefrólogo, de una persona con ERC o ERCA, ERC {enfermedad renal crónica), ERCA {enfermedad renal crónica avanzada). Modificado de: National Institute for Health and Clinical Excellence (2014){2) y Programa de Salud Renal (2013).{154)

14.6 Consideraciones sobre niños y adolescentes con ERC

Se describe a continuación un resumen sobre ciertas consideraciones sobre niños y adolescentes con ERC.(405,406)

El número de enfermos renales durante la infancia está en aumento; existe un grupo de pacientes vulnerables que son los adolescentes portadores de enfermedad renal crónica que deben enfrentar la transición de un servicio de pediatría a un grupo de «nefrología de adultos.

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 59

El adolescente con enfermedad renal crónica íiene cambios que repercuten sobre el desarrollo físico y psíquico y debido a la cronicidad muchos no han completado la formación educativa y tienen alta vulnerabilidad afectiva y baja autoestima.

Es conocido que existen fallos en la transmisión de información al producirse esta transición. La transición debe ser individualizada, en acuerdo mutuo con padres, pacientes o cuidadores, en un periodo libre de crisis y debe incluir un resumen escrito y verbal. La transición es considerada desde los 14 a 24 años; el paciente debería ser competente en los siguientes aspectos: comprender su condición y describirla, tomar decisiones respecto a su tratamiento, conocer la unidad de adultos y saber quién lo va a recibir, saber a quién llamar en casos de emergencias, conocer acerca de salud sexual, alcohol, cigarrillos y Dr. ogas.

«i â– â–

Se recomienda la creación de consultorios de transición, en los centros donde esto sea posible.(405-407)

15. Abreviaturas, signos y símbolos utilizados en esta GPC

• AEE: Agentes estimuladores de eritropoyetina
• AGREE II: Appraisal of Guídelines Research and Ev3luatton (Instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica.
• AVPP: Años de vida por muerte prematura.
• CHCM: Concentración de Hemoglobina corpuscular inedia
• DP; Diálisis Perítoneal.
• ERC: Enfermedad Renal Crónica
• ERCA: Enfermedad Renal Crónica Avanzada
• GPC: guía de Práctica clínica
• HCM: Hemoglobina Corpuscular Medía
• IAC: índice Albúmina / Creatinina
• IPC: índice Proteínuria/Creatínina.
• IST: índice de Saturación de Transferhna

KDIGO: Organización Internacional para el mejoramiento de desenlaces, en enfermedad Renal.

• LES: Lupus Erítematoso Sistémico.
• NANHES III: Tercera encuesta nacional de salud y nutrición de EE. UU.
• SLANH: Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial
• SRAA: Sistema renina angiotensina, aldosterona.
• TSR: Terapia de Sustitución Renal
• TFIG: Tasa de Filtrado Glomerular.
• VCM: Volumen Corpuscular Medio
• VGS: Valoración giobal subjetiva

60 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

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17. Anexos

Anexo 1. Proceso de inclusión de Guías de práctica clínica sobre Enfermedad Renal Crónica.

Gráfico 12: Prisma

Se presentan los resultados de la búsqueda sistemática de la información para obtener guías de práctica clínica en base a la declaración PRISMA

Anexo 2. Guía de uso de la GPC

Se presenta la estrategia de implementación de esta guía clínica, desarrollada por los autores.

Guía de uso de la GPC

Es importante que los médicos estén en condiciones de evaluar a las personas con factores de riesgo de desarrollar ERC como precursora de la ERCA. Por lo que se proponen los siguientes pasos para el uso correcto de esta guia.

Paso 1: identificar pacientes en situación de riesgo

Los factores de riesgo para desarrollar ERC incluyen:

• Edad mayor a 60 años;
• Hipertensión arterial;
• Diabetes;
• Enfermedad cardiovascular;
• Historia familiar de ERC;
• Historia de enfermedades autoinmunes;
• Historia de infecciones recurrentes del tracto urinario:
• Nefrolitiasis;
• Cáncer renal;
• Antecedentes de lesión renal aguda;
• Trasplante de órganos (debido al uso de medicamentos inmunosupresores que son nefrotóxicos).

Paso 2: Diagnóstico

Para un diagnóstico adecuado de la ERC, en personas con factores de riesgo, se debe realizar:

Historia clínica detallada (uso pasado y actual de medicamentos), Incluyendo ambiente laboral, factores de riesgo en la infancia {bajo peso al nacimiento, prematurez, sepsis):

Peso, talla e Índice de masa corporal (IMC); Toma de tensión arterial;

Exámenes de laboratorio: creatinina sérica, electrolitos, tasa de filtrado glornerular (TFIG) y examen microscópico y elemental de orina (EMO); Ultrasonido renal según criterio clínico.

Paso 3: Estime la progresión de la ERC

Evalúe la disminución de la TFIG basado en los antecedentes del paciente y obtenga’ un mínimo de 3 estimaciones en un período no menor a 3 meses.

En personas con un hallazgo nuevo de TFIG disminuido repita las pruebas en 2 semanas para excluir causas agudas de deterioro.

86 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Evalúe y corrija deterioro agudo de la TFIG:

• Depleclón de volumen;
• Contrastes intravenosos;
• Uso de nefrotóxicos;
• Obstrucción de la vía urinaria,

Recuerde las definiciones:

• Progresión acelerada {disminución sostenida de la TFIG de 25 % o más o cambios en el estadio de TFIG en 12 meses; disminución sostenida >15 mUmin/1,73 m² por año).

Paso 4: Reduzca el riesgo cardiovascular y trate las comorbilidades

Recuerde que los pacientes con ERC se consideran de alio riesgo cardiovascular, por tanto:

• Controte la hipertensión;
• Evalúe y trate las dislipidemias;
• Evalúe los factores de riesgo tradicionales, no tradicionales y los relacionados a la uremia;

Controle la glucemia;

• Reduzca la albuminuria.

Paso 5: Refiera a un médico especialista para evaluar y tratar las complicaciones de la ERC

• Evaluación y tratamiento de la anemia.
• Evaluación y tratamiento de la hipertensión.
• Evaluación y tratamiento de los trastos óseo minerales relacionados a la ERC.
• Evaluación y tratamiento nutricional.
• Evaluación y tratamiento de la acidosis.
• Tratamiento de la enfermedad renal crónica avanzada.

RECUERDE: Es esencial que cada paciente con ERC empiece el tratamiento y reciba información para las diferentes terapias de tratamiento de la enfermedad renal crónica, cuando su TFIG sea menor a 30mL/min; la referencia oportuna debe ser una prioridad para los médicos de atención primaria. La referencia tardía al nefrólogo está asociada con resultados finales pobres al inicio de diálisis y altas tasas de mortalidad después de iniciar el tratamiento con diálisis.

l’-ULMik’: Adaptado de: Nnlionílt kidrujy ilisuuse íduuaiimí pintarnm. Making sense uf ckd: ii timcist: guitit Ibr m.-maging chronic

kkleny disease in ilie primar care sclitna. 2014.(408)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 87

Anexo 3. Agentes nefrotóxicos. Tabla 7: Agentes nefrotóxicos.

Metales pesados

Plomo

Mercurio

Cadmio

Uranio

Cobre

Bismuto

Toxicidad en las células proxirnales

tubulares

Formación de cuerpos mietoides

Nefritis tubulointersticíal crónica

Solventes

Hidrocarburos

Otras toxinas

Siticona Germanio

Remedios naturales herbolarios

Ácido aristoióquico (remedios

chinos)

Ephedra

Glycyrrhiza

Datura

Taxus celebica

U. tormentosa

Áloe feroz

injuria al parénquima renal Nefritis tubulointersticial crónica

Adulterantes a productos naturales

Ácido mefenámico Dicromato de potasio Cadmio Fenilbutazons

Melamina

Medicamentos analgésicos

Acetaminofén

Ácido acetilsalicilico

A1NE

Inhibidores selectivos de COX-2

Combinaciones de analgésicos

Nefritis intersticial crónica Nefritis intersticial aguda, alteración de la hemodinamia intraglomerular, Nefritis intersticial crónica,

glomerulonefritls

Medicamentos antidepresivos, modificadores del estado de ánimo

Amitriptllina

Fluoxetina

Litio

Rabdomlólisis

Nefritis intersticial crónica

Glomerulonefritis

Medicamentos antihistaminicos

Difenhidramina

pabdomiólisís

Medicamentos antimtcrohianos

Amonlgíucósidos Anfotericína B

Betalactámicos (cefalosporinas,

penicilinas)

Quinolonas

Rifampíclna

Sulfonamidas

Vancomicina

Sulfadiazina

Toxicidad de la célula tubular Toxicidad de la célula tubular Nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis Nefritis intersticial aguda, Nefropatía por cristales Nefritis intersticial aguda Nefritis intersticial aguda, Nefropatía por cristales Nefritis intersticial aguda,

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Medicamentos antivirales

Medicamentos antiparasitarios

Aciclovir

Ganciciovír

Foscarnet

Tenofovir

Pentamídina

producción de radicales libres Nefritis intersticial aguda, Nefropatía por cristales Nefropatía por cristales Nefropatía por cristales Toxicidad de la célula tubular

Medicamentos antirGtrovirales

Adefovir Cidofovir Tenofovir Indinavir

Toxicidad de la célula tubular Nefritis intersticial aguda, nefropatía por cristales

Medicamentos inhibidores de la calcineurina

Tacrolimus Cíclosporina

Alteración de la hemodinámica

intraglomerular

nefritis intersticial crónica,

microangiopatia trombótica

Medicamentos cardiovasculares

IECAS

ARAS

Cfopidogrel

Ticlopinida

Estatinas

Alteración de la hemodinámica intraglomerular Microangiopatia trombótica Rabdomiolisis

Medicamentos oncológicos

Cisplatino

Interferón alfa

Mitomicina

Meiotrexato

Gemcitabina

Ifosfamida

Cetuximab

Antiangiogénicos

lnterleucina-2

Nefritis intersticial aguda y crónica Toxicidad de la célula tubular Glomerulonefritis Microangiopatia trombótica Nefropatía por cristales Necrosis tubular aguda

Agentes diagnósticos

Radiocontraste de yodo

Medios de contraste de atta,

baja o iso osmlolaridad

Gadolinio

Fosfato de sodio oral

Toxicidad de la célula tubular

Medicamentos diuréticos

De asa

Tíazídicos

Triamtereno

Nefritis intersticial aguda Nefropatía por cristales

Medicamentos inhibidores de la bomba de protones

Lanzoprazol

Omeprazol

Pantoprazol

Nefritis intersticial aguda

Agentes anestésicos

Ketamína

Rabdomiolisis

Otros medicamentos

Alopurinol

Sales de oro

Haloperidol

Pamidronato

Fenitoina

Quinina

Ranitídina

Zoiedronato

Siroümus

Manitoi

Topiramato

Benzodiacepinas

Nefritis intersticial aguda Glomerulonefritis Rabdomiolisis Glomerulonefritis Nefritis intersticial aguda Microangiopatia trombótica Nefritis intersticial aguda Toxicidad de la célula tubular

Drogas de abuso

Cocaína Heroína Metadona

Rabdomiolisis

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 89

Metanfetamina

Fuente: Tomado de: Pazhayattil G & Shirali A (2014)(128); Perazella M (2009)(409); Naughton C (2008) National Institute tor Health and Clinical E:<cellence (2014)(2) y Programa de Salud Renal (2013).Se describen los agentes nefroíóxrcos más conocidos. Existen tactores de riesgo que aumentan si riesgo cíe neírotoxicidad en determinados pacientes (mayores de 60 años, insuficiencia renal de base con valores de nitrado glomerular menores a 60. depleción de volumen, exposición nefrotóxica múltiple, diabetes, insuficiencia cardiaca y sepsis). AINES: a nti inflama torios no esferoides: ARAS: antagonistas de los receptores de angiotensina: COX-2: crclooxigenasa: iECAS: inhibidores de la enzima convenidora de angiotensina. .(410H154)

Anexo 4. Tipología del adulto mayor

Anexo 5. Redistribución de la masa grasa durante el envejecimiento Tabla 8: Cambios en la distribución de la masa grasa

Descenso de la cantidad de grasa subcutánea provocado por la progresiva disminución de la capacidad del tejido adiposo subcutáneo para almacenar lípido (especialmente en las extremidades inferiores)

Aumento de la grasa visceral en torno al 0.4% cada año en hombres mayores y de mediana edad y en mujeres postmenopáusicas.

Incremento de la grasa intra-muscular

Crecimiento de la masa grasa a nivel de medula ósea.

Fuente: Tomado de Geriatría. Gutiérrez RobLcdo. García Peña (2012).Se describen los carríbios quese presentan con respecto a la distribución de la grasa corporal y la disminución de masa magra en et adulto mayor (sarcopenia). Elaboración propia. .(56)

Anexo 6. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la enfermedad renal crónica.

Tabla 9. Parámetros de seguimiento de la ERC

Indicador

Objetivo

Frecuencia mínima

/ /

/

/

/

/

/ /

/

/

/

/ /

Creatinina

sérica/TFIG

Proteínuría

Seguí mié nto de la TFIG

Depende del estadio y factores clínicos

Hemoglobina

a (Anemia)

11 a 12 g/dL

Cada 3 meses

Bicarbonato

(Enfermedad ósea)

>22 meq/L

Cada 3 meses

Fósforo

(Enfermedad ósea)

<4.5 mg/dL

Cada 3 meses

â–

Dieta baja en fósforo prescrita

.Quelante de fósforo prescrito

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 91

Calcio

(Enfermedad ósea)

8.5-10.2 mg/dl_

Cada 3 meses

iPTH

(Enfermedad Ósea)

25″(dHT~ ~

Vitamina D

(Enfermedad

Ósea)

No> 100 pg/ o 1,5 lo normal

Cada 3 meses, si calcio o fósforo son anormales o están en tratamiento activo

>30 ng/mL .

Si iPTH es anormal

Sodio-Potasio Na-K

Na: 135-145 â– K: 3.5-4-5

Especialmen te en estadios avanzados . de ERC y/0 con

tratamiento diurético

Presión arterial

(Hipertensión

)

lECASoARA

< 130/80

Cada 3 meses, si hay proteinuria

i prescritos

Peso

Corporal (Nutrición)

Pérdida de peso no

intenciona I < 5%

Cada 3 meses

Albúmina

(Nutrición)

>3.5g/dL

Cada 3 meses

LDL

Dislipidemia

<100 mg/dL

Cada 3 meses

Información y decisiones compartidas con los pacientes acerca de Terapias de reemplazo renal (Diálisis y Trasplante)

Fuente: Elaboración propia, Tomado de: National Instítute for Health and Clinical Excellence (2Q14)(2) y Programa de Salud Renal (2013),(154)

Anexo 8. Diagrama de flujo de decisión en pacientes adultos mayores de 65 años y con ERC con TFIGe entre 15 y 45 mL/min/1,73 m².

Gráfico 15: Diagrama de flujo de decisión en pacientes adultos mayores de 65 años y con ERC con TFIGe entre 15 y 45 mL/min/1,73 m².

Anexo 9. Escala Gansal

Tabla 10: Escala Bansal, modelo de predicción de mortalidad en adultos mayores.

SCORE BANSAL Puntaje asociado a cada factor de riesgo en la ecuación de mortalidad

deERC

Factor de Riesgo

Categoría

Puntaj

Edad (años)

70-74″

Q

75^79

1

80-84

2

>85

4

Sexo

Mujer

0

Hombre

1

Raza

Afroamericana

0

Caucásico

1

TFIGc(mL/min/1,73m^z)

50 – 59

0

40-49

1

30-39

2

<30

3

IAC >30 mg/g

No

0

Si

1

Diabetes

No

0

Si

1

Fumador

Nunca

0

Pasivo

1

Activo

2

Insuficiencia Cardiaca

No

0

Si

1

ACVA

No

o»»

Si

1

Riesgo asociado al puntaje usando el score para mortalidad a 5 años

Puní

ije Total

Riesgo estimado %

0

3.87

1

5.85

2

8.82

3

13.16

4

19.42

5

28.13

6

39.66

7

53.82

8

69.33

9

83.60

10

93.70

Fuente: Tomado de: O’Sullivan E, Hughes J & Ferenbach D (2016) Escala Bansal, modelo de predicción de mortalidad en adultos mayores y riesgo asociado al puntaje de la escala.TFIG (Tasa de Filtrado Glomerular), IAC (intra-arterial chemotherap7}, ACVA (Accidente Cerebrovascular Agudo).(48)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 95

Anexo 10. índice pronóstico del registro francés REIN Tabia 11: índice de REIN

N°

%

índice de masa corporal <18,5 kg/m²

2

3

5%

Diabetes mellitus

1

17

27%

Insuficiencia cardíaca clase funcional 3-4 de la NYHA

2

18

29%

Arteriopatía periférica grados 3-4

2

2

3%

Arritmia

1

23

36%

Neoplasia activa

1

9

14%

Trastorna conductal grave*

2

2

3%

Dependencia total para transferencias físicas

3

10

16%

Inicio de diálisis no planificado

2

32

52%

Fuente: Tomado de: O’Sullivan E, Hughes J & Ferenbach D (2016) índice pronóstico del registro francés de REIN {Renal Epidemiology and Information Nelwork ). WYHA (New York hearth Asociation). puntuación total del índice pronóstico de mortalidad en los primeros 6 meses de diálisis del registro francés REIN {Renal Epidemiology and Information Network) se obtiene sumando los puntos de cada uno de los factores de riesgo del modelo presentes en el paciente según las definiciones de sus autores. «Incluye demencia, psicosis o neurosis grave que afecte a la autonomía del paciente o al cumplimiento terapéutico,

‘Incluye a aquellos pacientes que no se valen por si mismos por tener una autonomía limitada o requerir atenciones especiales.(48)

96 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Anexo 11. Algoritmo para evaluación y toma de decisiones de pacientes mayores de 75 años con ERC estadio G5, según el nivel de riesgo de muerte.

Gráfico 16: Algoritmo para evaluación y toma de decisiones de pacientes mayores de 75 años con ERC estadio G5, según el nivel de riesgo de muerte.

Anexo 12. Dosis de medicamentos de acuerdo con el filtrado glomerular. Tabla 12: Dosis de medicamentos de acuerdo con el filtrado glomerular.

Medicamento Dosis con FR Método de ajuste Filtrado glomerular {mUmin/1,73 m^;) normal

25 a 50 10 a 25 < a 10

Antibióticos Antibacterianos

Amínoglucósidos

Amikacína 7,5 mg/kg/12li Del 5-7.5 5-7,5 5- 7.5 mg/kg/24h,

rng/kg/24h, mg/kg/24ri, después de la después de la después de la segunda dosis segunda dosis segunda dosis dosar y ajustar dosar y ajusfar dosar y ajustar

Gentamicina y 1,7 mg/kg/8h ó De i 0,5-1,2 0,5-1,2 0,35-0.5 mg/fcg/24-Tobramicina 2.5 mg/kg/12h mg/kg/12h, mg/kg/12h. 4Sh, después de

después de después de dos dosis dosar y dos dosis dos dosis ajustar dosar y ajustar dosar y ajustar

Netilmicma 2 mg/kg/Sh De i 20-60 %/12 h 20-60 %/12h 10-20 %/24h

Estreptomicina 15mg/kg/24h Del 7,5mg/kg/24h 7,5 mg/kg/48h 7,5 mg/kg/72-96h

(max. 1g)

Carbapenémicos

Imipenem 500 mg/6h Del 7,5-12,5 7.5-12,5 7.5-12,5 mg/kg/24h

mg/kg/8h mg/kg/12h

Meropenem 1 g’Sh Del 1 g/12h 500 mg/12h 500 mg/24h

Cefalosporinas

Cefazolina 1-2 g/8n D e I Cada 12 h Cada 12 h Cada 24-48 h

Cefepima 2 g/8 h Del 2g/12-24h 2_gyi2-24h 1g/24h

Cefonicid t g/24h D e I 250-500 250-500 500 mg/5dias

mg/24h mg/24h

Cefotaxima 25 mg/kg/6h I 25 mg/kg/8- 25 mg/kg/12h 25 tng’kg/24rt

12h

Cefoxitima 2 g/3h I Cada 12-24h Cada 12-24h Cada24-48h

Ceftazidima 2 g/3b 1 2 g/12h 2 g/12-24h 2 g/24-48h

Ceftriaxona 2 g/24h No No ajustar No ajustar No ajustar

Cefuroxima 0,75-1,5 g/8h I No ajustar 25-50 25-50 mg/kg^24h

mg/kg/12h

Fluoroqu molonas

Ciprofloxacino, 400 mg/12ri D No ajustar 200-300 200mg/kg/12h

mg/kg/l2h

Levofloxacino 250-500 Del No ajustar Primera dosis: Primera dosis; 500

mg/kg/24h 500 mg, luego mg. luego 250

250 rngM8h rng/43rí

Moxifloxacino 400 mg/24h No No ajustar No ajustar No ajustar

Oxoflacino 400mg/12h Del 200-400 200-400 200 mg/24h

mg/12h mg/12h

Macrólidos

98 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Azítromicina

500 mg/dia

No

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Claritromicina

500mg/12h

De I

No ajusfar

3,5mg/kg/12h

3,5mg/kg/24h

Eritromicirta

250-500 mg/6h

D

No ajusfar

Na ajustar

50-75 %

Otros anti bacterianos

Clindamicina

600-900 mg/3h

No

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Cloranfenicol

0,25-1 g/6h

No

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Cotistina

60-160 mg/8h

D

160 mg/24h

160 mg/24h

160mg/36h

Daptom teína

4-6 mg/kg/24h

I

Cada 4Sh

Cada 48h

Cada 43h

Línezolid

600mg/12h

No

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Metronidazol

10 rng/kg/8h

D

No ajustar

No ajustar

5mg/8h

Sulfametoxazol

1 g/8h

I

Cada iBh

Cada18h

Cada 24h

Teicoplanina Vancomicina

Dosis de ataque.

20 mg/kg/24h

Dosis de

Mantenimiento 10

mg/kg/24ri

185 mg/kg/8h

I

De I Penicilinas

10mg/kg/4Sh

10-15

mg/kg/12h

10mg/kg/48h

10-15 mg/kg/24h

10mg/kg/72h

10 tng/kg Wlonitorear niveles

Amoxicílina Ampicilina

250-500 mg/8h 2g/6h

I I

No ajustar Cada 6-12h

250-500

mg/12h

Cada 6-12h

250-500 mg/24h Cada 24h

Amoxicilina/ Ácido Clavulánico

500/125 mg/8h

Del

250- 500mg

amoxicilina

/12b

250- SOOmg

amoxicilina

/12h

250- 500mg

amoxicilina /24h

Aztreonam Penicilina G

2g/Sh

17 000-42 000 Ul/kg/4h

D I

No ajustar

17 000-42 000 Ul/kg/6h

15-25 mg/kg/8h

17 000-42 000 Ul/kg/12h

7.5-10 rng/kg/12h

17 000-42 000 Ul/kg/412-18h

Piperacilina

Piperacilína/tazobact am

50-75 mg/kg/6h

50/75 mg/kg/6h

Del

De I

50-75

mg/kg/8h

35-50 mg/kg/6h

50-75

mg/kg/12h

35-50 mg/kg/8h

50-75 mg/kg/12h 35-50 mg/kg/8h

Ticarcilina

3g/4h

Del

1-2g/8h

1-2 g/Sh

1-2g/12h

Tícarciiina/ácido clavulánico

3.1 g/4h

Del Tetra c i el i ñas

2g/4-8h

2g/4-8h

2g/12h

Doxiciclina

100mg/12h

No

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Tetraciclina

250/500 mg/6h

I Antifúngicos

Cada12-24h

Cada12-24h

Cada 24h

Anfoterícína B

0,4-1 mg/kg/24h

i

Cada 24h

Cada 24/h

Cada 24/43ti

Caspofungina

50/70 mg/24h

No

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Fluconazo) Flucítosina Itraconazol p.o

5-10 rng/kg/24h

37.5 mg/kg/6h

100-200 mg/12h

Del

l No

Antiparasitarios

2,5-5

mg/kg/24h

Cada 12 h-

24h

No ajustar

2.5-5 mg/kg/24h Cada 12 h-

24 h No ajustar

2.5-5 mg/kg/48h Cada 24 h No ajustar

Pentamidina

4 mg/kg/dia

l

Cada 24h

Cada 24h

Cada 24- 36h

Pirimelamina

Quinina

i

100 mg/24h 1. a

día 650 mg/Sh

No I

No ajustar Cada 8-12h

No ajustar Cada 8-12h

No ajustar Cada 24 h

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 99

Tubercul estáticos

Etambutol

15-25 mg/kg/24h

í

Cada 24-36h

Cada 24-36h

Cada 4Sh

Etionamida

250-500 mg/12h

D

No ajusfar

No ajusfar

50%

Isortiazlda

5 mg/kg/24h(max. 300mg)

No

No 3justar

No ajustar

No ajusfar

Pirazinamida Rifabutina

25

mg/Kgf24Vi(max.

2.5g)

300 mg/24h

D No

Cada 24h Mo ajusíar

Cada 24h No ajusfar

12-25 mg/kg/24h No ajustar

Rifampicina Ri tapen ti na

600 mg/24h

600 mg 2 veces/semana

0 No

Antivincos

300-600

mg/24h

No ajusfar

300-600

mg/24h No ajusfar

300-600 mg/24h No ajustar

Acíciovir

5-12,4 mg^kg/Sh

Del

5-12,4 mg/kg/12-24h

5-12,4

mg/kg/12-24h

2,5 mg/kg/24h

Adefovir

10 mg/24h

I

10mg/48-72h

10mg/43-72h

10mg/7 días

Amantadina

100mg/12h

I

Cada 43/72h

Cada 48-72h

Cada 7 días

Cidofovir Dídanosina

5 mg/kg/semana por 2 semanas 150-200 mg/12h

D

5mg/kg/semana

por 2 semanas 200 mg/24h

5mg/kg/sennana

por 2 semanas

200 mg/24h

5mg/kg/semana,

por 2 semanas

100 mg/24h

Famciclovir Ganclclovir

Lamívudina Osettamivir

500 mg/8h

5rng/kg/12h intravenoso

300 mg/24h

75mg/12h

Del Del

Del 1

500mg/12-

24h

1,25-2,5

mg/kg/24h

intravenoso 50-150 tvig/24ti

75 mg/24h

500mg/12-

24h

1.25-2.5

mg/kg/24h

intravenoso 50-1S0 mg/241i

75 mg/24h

250 mg/24h

1,25mg/kg/3x semana

25-50 mgí24h

No hay datos

Ribavirina

Use con precaución

en pacientes con

CICr <10mL/min

Rimantadina Stavudina

100mg/12h 30,40 mg/12h

1

Del

100mg/l2-

24 h 50 % / 12-24h

100 mg/12-

24h 50%/12-24h

100 mg/24h 20 mg/24h

Tenofovlr

300mg/24h

No

usar si CICr <60 rnUmin

Valaciciovir

1 gffih

De 1

1 g/12-24h

1 g/12-24h

0.5 g/24h

Valganciclovir Zalcitabina

900mg/12h

0.75 mg/Sh

Del Del

450 mg/24h 0,75 mg/12h

450 mg/24h 0,75mg/12h

No usar si CICr <10

mUmin 0,75 mg/24h

Zidovudina

300 mg/12h

Del

300rng/12h

300mg/12h

100mg/6-8h

Antünflamatorios

Ibuprofeno K oto proferí o

1200-1800

mg/24h

100-150 mg/24h

D D

75-50 % 75-50 %

75-50 %

75-50 %

Evifar

Evitar

Dexketoprofeno

25-75 mg/24h

D

75-50 %

75-50 %

Evitar

Naproxeno

1 g/dia

D

75-50 %

75-50 %

Evitar .

Diclofenaco

100-150 mg/24h

D

75-50 %

75-50 %

Evitar

Indornetacina

50-200 mg/24h

D

50%

50%

Evitar

Sulindaco

200-400 mg/24h

D

100-75%

100-75%

Evitar

Piroxicam

20 mg«4h

D

75-50 %

75-50 %

Evitar

Clonixidato de lisina

125-250 mg/6-8h

D

75%

75%

50 %

Celecoxib

200 rng/24h

D

75-25 %

75-25 %

Evitar

100 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Parecoxib

40 mg/24h

D

No ajusfar

No ajusfar

75%

Etoricoxib

60 mg/24h

D

Evitar

Evitar

Evitar

Acido acetílsaücifico

500 mg/6h

1

Cada 8-12h

Cada 8-12h

Evitar

Analgésicos y opioides

Codeína

30 mg/ 4-6h

D

75%

75%

50%

Dextropropoxifeno

100mg/4-6rt

D

No ajustar

No ajustar

Evitar

Para ceta mol

0,5-1 mg/4-6ri

1

Cada 6-3h

Cada 6-8h

Cada 8-12h

Metamizol

500 mg/ 6-8h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Tramadol

50-100 mg/6-8h

1

Cada12h

Cada 12h

Evitar

Morfina

10mg/4h (Titular dosis)

D

75%

75%

50%

Buprenorfína

0,2-0.4 mg/4-6h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Pentazocina

50 mg/ 3-4h

D

75%

75%

50 %

Meperidina

1-1.5 mg/kg/3-4h

Del

0,7-1 mg/6h

0,7-1 mg/6h

0,5-0,7 mg/6-Bh

Oxicodóna

10mg/12h

{Titular dosis)

D

50%

50%

50%

Fentanüo

200 mg/24h y titular

D Psicolépticos

75%

75%

50%

Clorazepato di potásico

5-40 mg/24h

D

50%

50%

50%

Diazepam

10-30 mg/24h

D

100-75 %

100-75 %

2-2,5 mg/12-24h

Lorazepam

2-6 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

50%

Midazolam

15 mg

D

No ajustar

No ajustar

50%

Ketazolam

15-90 mg/24rt

D

No ajustar

No ajustar

50%

Alprazolam

0,5-6 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

50%

Lormetazepam

1-2 mg

D

No ajustar

No ajustar

50%

Clorpromazina

25-200 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Haloperidol

2-50 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Risperidona

2-12 mg/24h

D

< 4 mg/24h

< 4 mg/24h

< 4 mg/24h

Sulpirida Buspírona

100-300-800

mg/24h 20-30 mg/24h

D

D

No ajustar No ajustar

No ajustar No ajustar

No ajustar No ajustar

Zolpidem

10mg

D

50%

50%

50%

Litio, carbonato

200^00 mg/24h

D

75-50 %

75-50 %

50-25 %

Psicoanalépticos

Amttriptitina

30-300 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Clomipramida

30-250 mg/24h

D

No hay datos en insufiencia

renal

Nortriptilina

20-200 mg/24ri

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Mianserina

30-200 mg/24fl

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Citalopram

20 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

Evitar

Escítalopram

10-20 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

50%

FÍúoxetina

20 rrig/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 101

Paroxetina

20-50 mg/24h

D

75-50 %

75-50 %

50%

Sertralina

50-200 mg/24h

D

No

hay datos en insufi

encía renal

Ventafaxina

75-375 mg/24h

D Otros psicofárm

50% acos

50%

50%

Naloxona

400 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Naltrexona

25-100 mg/24h

D

No ajusfar

No ajustar

50%

Antihipertensivos y diuréticos

Diuréticos

Clortaüdona

12.5-50 mg/24h

i

Cada 24 h

Cada 24 h

Evitar

tndapamida

1,25-5 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

Evitar

Furosemida

20-480 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Acido etacrinico

25-200 mg/24h

I

Cada24h

Cada 24 h

Evitar

Torasemida

2,5-5 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Bumetanida

0.5-10 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Metolazona

2,5-20 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Espironolactona

25-200 mg/24h

[

Cada 12-24h

Cada 12-24h

Evitar

Amilorida

5-20 mg/24h

D

50%

50%

Evitar

Eplerenona

25-50 mg/24h

D

No hay datos en insufiencia renal

Evitar

b-Bloqueantes

Propanolol

80-320 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Bizoprolol

2,5-20 mg/24h

D

75-50 %

75-50 %

50-25 %

Atenolol

50-100 mg/24h

De I

50 %/48h

50 %/48h

25 % o 56h

Celiprolol

200-400 mg/24h

D

75%

75%

50%

Metoprolol

100-400 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Labeíalol

400-800 mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Carvedilol

12,5-50 mg/24h

D

No ajusfar

No ajustar

No ajustar

a1 Bloqueantes

Doxazosina

1-16mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Prazosina

1-15mg/24h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Terazosina

1-5mg/24h

i

D Dtros antiadrenérgicos

No ajustar periféricos

No ajustar

No ajustar

Urapidilo

25 mg IV de inicio

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Antiadrenérgicos centrales

Clonidína

0,3-1,2 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Metildopa

250-1000 mg/día

I

Cada 12

Cada 12

Cada 24

Moxonidtna

0.2-0,6 mg/día

D

0,4 mg/día

-=0,4 mg/día

Evitar

1ECA Y ARA ii

Captopril

25-450 mg/día

Del

25mg cada12-1Sh

25mg cada12-1Sh

25mgcada12-1Sh

Benazepril

10-40 mg/día

D

75-50 %

75-50 %

50-25 %

Enalapríl

5-40 mg/dia

D

100-75%

100-75%

50%

102 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Lisinopril

5-80 mg/día

D

75-50 %

75-50 %

50-25 %

Perindopril

2-16mg/día

D

75%

75%

50%

Ramipril

1,25-10 mg/día

D

75-50 %

75-50 %

50-25 %

Quinaprií

5-80 mg/día

D

100-75%

100^75%

75%

Trandolapril

2-4 mg/día

D

25%

25%

0,5mg/día

Losartán

25-100 mg/día

D

No ajusfar

No ajustar

25mg/dia

Irbesartán

150-300 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Candesartán

4-16 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

50%

Olmesartán

10-40 mg/día

D

<20 mg/dta

<20 mg/día

Evitar

Telmisartán

20-80 mg/día

D

No hay datos en insipiencia

renal

Evitar

Eprosartán

600-800 mg/día

D

50 %

50 %

Evitar

Valsarían

80-160 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

Evitar

Vasodilatadores

Hidralazina

500-300 mg/día

I

Cada 8 h

Cada 8 h

Cada 8-16 h

Minoxrdilo

5-100 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Nitroprusiato Diazóxido

0,15 mcg/kg/min

inicial

1-3 mg/kg de

inicio

D D Antagon

No ajustar No ajustar istas de calcio

No ajustar No ajustar

Reducir dosis o

evitar

No ajustar

Verapamilo

240-480 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

75-50 %

Diltiazem

120-480 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Amlodipino

5-10 mg/dia

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Barnidtpíno

10-20 mg/día

D

75%

75%

Evitar

Felodipino

2,5-20 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Lacidipino

2-4 mg/dla

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Lecarnidipino

10-20 mg/día

D

100-75%

100-75%

50%

Manidipino

10-20 mg/día

D

100-75%

100-75%

50%

Nifedipino

10-60 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Nisoldipino

10-40 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar’

Nitrendipino

10-40 mg/dta

D

No ajustar

No ajustar

5mg/día

Cardiovasculares

Digoxina

0,25 mg/día

Del

75-25% o

cada 36h

75-25% o cada 36h

25-10% o cada 48h

IVIilrinona Amíodarona

Infusión

intravenosa.

600-800 mg/día

D

D

75% No ajustar

75%

No ajustar

50-25 % No ajustar

Quinidina

1,2-4,8 g/dia

D

No ajustar

No ajustar

75%

Disopíramida

300-800 mg/día

I

Cada 12-24h

Cada 12-24h

Cada 24-48h

Flecainida

100-200 mg/día

D

75%

75%

50%

Mexiletina

600-1200 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

75-50%

Procainamída

50 mg/kg/día

I

Cada 12-6h

Cada 12-6h

Cada 8-24

Propafenona

450-900 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Isosorbida, mononitrato y dinitrato

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 103

Nitroglicerina

D

No ajusfar

No ajustar

No ajusfar

sublingual o infusión i.v

Al p costad i I

No ajusta r

No ajustar

No ajustar

Bosentán

No ajustar

No ajustar

No ajustar

DOPA y Dobutamina

Ant i ti roideos

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Metimazol

5-20 mg/dia

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Propiltiouracilo

100 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Hipoglucemianr.es

Acarbosa

50-200 mg/dia

D

Evitar

Evitar

Evitar

Acetohexamída

250-1500 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Clorpropamida

100-500 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Glibornurida

12,5-100 mg

D

No hay

datos en insufienda

renal

Glicazida

80-320 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Glipizida

2,5-15 mg

D

50%

50%

50%.

Gliburida

1.25-20 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Metformina

500-800 mg

â–¡

25%

25%

Evitar

Tolazanida

100-250 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Tolbutamida

1-2 g

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Glimepirida

1-2 a 8 mg/dia

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Rosiglitazona

4 mg/día

D

No ajustar

No ajustar

No ajusfar

Gomaguar

5-15 g

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Repaglinida

0,5-2 mg

D

No ajustar

No ajustar

50%

Nateglinida

120-180 mg

D

No ajustar

No ajustar

50%

Insulina

Variable

D

75%

75%

50%

Corticosteroides

Betametasona

0,5-9 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Budesonida

No hay datos

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Cortisona

25-500 mg

D

No ajusfar

No ajustar

No ajustar

Dexametasona

0,75-9.0 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajusfar

Hidrocortisona

20-500 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajusfar

Metí Ipredniso lona

4-48 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Prednisolona

5-60 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Prednisona

5-60 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Triamcinolona

4-4S mg

D

No ajusfar

No ajustar

No ajustar

Hipolipemiantes

Bezafibrato

200-400 mg/24h

D

25-50 %

25-50 %

Evitar

Colesteramina

4g

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

104 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Clofibrato

50-100 mg

I

Cada 12-I8h

Cada 12-I8h

Evitar

Coleslipol

13-30 g

D

No a justar

No ajustar

No ajustar

Atorvastatioa

10-80 mg

D

No ajusfar

No ajustar

No ajustar

Fluvastatina

2-10 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Gemfíbrozilo

600 mg

D

75%

75%

50%

Lovastatina

20-S0 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Pravastatina

10-40 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Probucot

500 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Simvastatina

5-40 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Antíneoplásicos

Altertramina

150-200 mg/12h

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Azatioprina

1.5-2,5 mg

D

75%

75%

50%

Bleomicina

1 0-20 U/m²

D

75%

75%

50%

Busulfán

4-8 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Carboplatino

360 mg/m²

D

50%

50%

25 %

Carmustina

150-200 mg/m*

D

No hay datos en renal

insuílencia

Evita r

Clorambucilo

0,1 mg/kg

D

75%

75%

50%

Císplatino

20-50 mg/m²

D

75%

75%

50%

Cladnbma

0,1 mg/kg

D

75 %

75%

50%

Ciclofosfamída

1-5 mg/kg

D

No ajustar

No ajustar

75%

Citarabina

100-200 mg/m²

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Daunorubicina

40-45 mg/m^l

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Doxorubicina

60-75 mg/m*

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar â–

Epirubicina

50 mg/m^l

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Etopósido

35-100 mg/m²

D

75%

75%

50 %

Fludarabina

25-50 mg/m’

D

75%

75%

50%

Fluorouracilo

12 mg/kg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Flutamida

150mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Hídroxiurea

20-30 mg/kg

D

50%

50%

20%

Idarubicina

10-12 mg/m^?

D

75%

75%

50%

Ifosfamida

1,2 9/m²

D

No ajustar

No ajustar

75%

Melfalán

6,mg

D

75%

75%

50%

Metotrexato Mitomicina C

15 mg/dia a

12g/m³ 20 mg/m²

D D

50% No ajustar

50%

No ajustar

Evitar 75%

Mitoxantrona

10-15 mg/m²

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Nitrosoureas

Variable

D

75%

75%

%

50-25 No ajustar

PacJitaxel

100-200 mg/m²

D

No ajustar

No ajustar

Plicamicina

25-30 MS^9

D

75 %

75%

50%

Est re ptozoci na

500 mg/m^l

D

75%

75%

50%

Tamoxifeno

10-20/mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Tenipósido,

50-250 mg/m²

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 105

Topotecán

5-20 mg/m²

D

50 %

50%

25%

Vinblastina

3,7 mg/m’^t

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Vincristina

1,4 mgim’^:

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Vinorelbina

5-8 mg/m²

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Antirreumáticos

Alopurinol

300 mg

D

30%

50%

25%

Auranofina

6,0 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Colchicina

0,5-2 mg

D

50-100%

50-100 %

25%

Sales de aro

25-50 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Penicilamina

250-1000 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Probenecid

500 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Leflunomid3

100mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Sulfasalazina

ig

D

Precaución

Precaución

Evitar

Cloroquina

1,5g

D

No ajustar

No ajusfar

50%

AdalimumaP

400 mg subcutáneo

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Etarnecept

0,4 mg/kg

D Digestivos

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Ageldrato

1500 mg

No ajustar

No ajustar

Evitar

Almagato

3000 mg

No ajustar

No ajustar

Evitar

Rabeprazol

10-20 mg

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Pantoprazol

20-40 mg

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Lansoprazol

15-60rng

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Omeprazol

20-60 mg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Famotidina

20-10 mg

D

10-50 %

10-50 %

10%

Nizatidina

150-300 mg

D

50%

50 %

25%

Ranitidina

150-300 mg

D

50%

50%

25%

Metocolpratiiida

10-15 mg

D

75%

75%

50%

Misoprostol

100-200 ug

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Sucralfato

ig

D

No ajustar

No ajustar

Evitar

Ondansetrón

8-10 mg IV

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Cisaprida

5-10 mg

D

Evitar

Evitar

Evitar

Sulfasaiacina

19

D Misceláneas

Precaución

Precaución

Evitar

Ácido

10-15 mg/kg

D

No ajustar

No ajustar

Evitar

acetofidroxámico

Clodronato

3-10 mg/kg

D

25-50 %

25-50 %

Evitar

Ciclosporína

3-10 mg/kg

D

No ajustar

No ajustar

No ajustar

Desferoxamina

0,5-1 g

D

25-50 %

25-50 %

Evitar

N-acetilcistcina

70 mg/kg

D

No ajustar

No ajustar

75%

Pentoxifilina

400 mg

I

Cada l2-24h

Cada 12-24h

Cada 24 h

106 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

D: Ajustar dosis

I: Ajusíar el intervalo

Tomado de: National Instituteíor Health and Clinlcal Excellence (2014)(2) y Programa de Salud Renal (2013).Dosis de medicamentos de acuerdo con el filtrado glomeruIar.AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA llr antagonistas de los receptores de la angíotensina It; FR: Frecuencia respiratoria; D (ajustar dosis); I ( ajustar intervalo).(154)

Anexo 13. Esquema para el tratamiento de enfermedad óseo – metabólíca en el paciente con ERC.

Gráfico 17: Esquema para el tratamiento de enfermedad óseo – metabólíca en el paciente con ERC.

•DISMINIIIRCAC03

-AUMENTAR QpNC

HIPERCALCEM1A CON HIPERFOSFATEMIA

•D1SMNUIRARVD

NORMOCALCEMIA CON HIPERFOSFATEMIA

•AUMFNTARCAC03 •AUMENTAR QpNC

-niSMNUIRARVD -AUMENTAR CINACALCET

HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA

•AUMENTARCAC03 •AUMENTAR QpNC

r*

â– DISMNU1ROSUSPENDER CICALCET

H1PERCALCEMIACONNORMOFQSFATEMIA

• DISMINUIRÉ AC03 •CAMBIOQpNC POR ARVD

â– AUMENTAR CINACALCET

NORMOCALCEMIA NORMOFOSFA TEMÍA

HIPOCALCEMIA NORMOFOSFATEMIA

•AUMENTAR CAC03 [APORTE) •DISMINUIR 0 SUSPENDER CINACALCET

-AUMENTAR AíWD

HIPERCALCEMIACONHIPOOFOSFATEMIA

•DISMINUIR CAC03 • DISMINUIR ARVD

â– DISMINUIR QpNC

NORMOCALCEMIA HIPOFOSFATEMÍA

•D1SMINUIRCAC03

•AUMENTAR ARVD

-DISMINUIR QpNC

•AUMENTAR CACÜ3 (APORTE)

-DISMINUIR QpNC

HIPOCALCEMIA HIPOFOSFATEMÍA

•AUMENTARARVD <

– SUSPENDER CICALCET

Elaboración propia. Fuente: National Institute for Health and Clinical Excellence (2014)(2) y Programa de Salud Rena. Esquema para el tratamiento de enfermedad óseo-metabólica en el paciente con ERC. (2013).(154)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 107

Anexo 14. Toma de la presión arterial en adultos mayores. Tabla 13: Toma de la presión arterial en adultos mayores.

Técnica de medida de presión arterial

Condiciones del paciente

Relajación física

Evitar ejercicio físico previo. Reposo durante al menos 5 minutos antes de la medida. Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas. Evitar medir en casos de incomodidad, vejiga llena, etc.

Relajación mental

Ambiente tranquilo y confortable en la consulta. Relajación previa a la medida. Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas. Minimizar la actividad mental, no hablar, no preguntar.

Circunstancias por evitar

Consumo previo de cafeína o tabaco (15 minutos). Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos). Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica/emocional. Tiempo prolongado de espera antes de la visita.

Aspectos que considerar

Presencia de reacción de alerta que sólo será detectable por ‘comparación con medidas ambulatorias. La reacción de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el médico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual, mayor en especialidades ‘invasivas o quirúrgicas o área de urgencias).

Condiciones del equipo

Dispositivo de medida

Esfigmomanómetro digital mantenido de forma adecuada. Manómetro .aneroide calibrado en los últimos 6 meses. Aparato automático validado ;y calibrado en el último año.

Manguito

Adecuado al tamaño del brazo, la cámara debe cubrir el 80 % del perímetro. Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal y obeso. Velero o sistema de cierre que sujete con firmeza. Sistema de aire hermético.

Desarrollo de la medida

Colocación del manguito

Seleccionar el brazo con PA más elevada, si fo hubiere. Ajusfar sin holgura y sin que comprima. Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman. Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere. El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la artería braquíal. el manguito debe quedar a la altura del corazón, no asi el aparato, que debe ser bien visible para el explorador.

Técnica

Establecer primero la PAS por palpación de la arterial radial. Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada. Desinflar a ritmo

108 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

de 2-3 mmHg/segundo. Usar la fase 1 de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD. Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, después insuflar el manguito rápidamente. Ajusfar a 2 mmHg, no redondear los valores a 5 o 10 mmHg.

Medidas

Dos medidas como mínimo, promediadas; realizar tomas adicionales si hay cambios >5 mmHg {hasta cuatro tomas que deben promediarse juntas). Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas idiferentes. Medir en ambos brazos la primera vez, series alternativas sí ihay diferencias. En ancianos, hacer una toma en ortostatismo tras 1 minuto en bipedestación.

Elaboración propia. Fuente: tomado de: Guía de Buena Práctica Clínica Hipertensión en el Anciano Sociedad Española de Geriatria y Gerontología 2012. página 20, Técnica de medida de presión arterial, PAS (Presión Arterial Sistólica), PAD (Prestan Arterial Diastólica).^ 13)

ANEXO 15

Dispositivos médicos

Lista de dispositivos médicos esenciales para la prevención, diagnóstico, tratamiento de la enfermedad renal crónica

Código único de

dispositivos médicos – CUDIM

Nombre genérico

Especificaciones técnicas

17-814

Adaptador para tubos de extracción de sangre al vacío

De plástico, posee un sistema de rosca en un extremo (para colocar la aguja), abierto en el otro extremo (para colocar los tubos)

12-736

Aguja para extracción de sangre al vacío

De acero inoxidable, doble punta, empaque individual plastificado, posee sello de seguridad, estéril y descartable

20-230

Aguja para fístula, arterial, varias medidas

Aguja de acero inoxidable con orificio posterior, protector plástico, puntos de orientación en soporte de aguja, aletas de fijación giratorias, pinza de seguridad de color rojo, línea de extensión de silicón con conector Luer Lock con tapa, estéril, descartable

20-230

Aguja para fístula, venosa, varias medidas

Aguja de acero inoxidable, protector plástico, puntos de orientación en soporte de aguja, aletas de fijación giratorias, pinza de seguridad de color azul, linea de extensión de silicón con conector Luer Lock con tapa, estéril, descartable

17-163

Bolsa de Dr. enaje para diálisis peritoneal

Bolsa de PVC, con diseño en «Y» a tubuladuras y conector hembra, con/sin conector con tapa, estéril, descartable

10-742

——————— j———————– _—————– _

Catéter para diálisis peritoneal, recto, adulto, varias medidas

Varias medidas de largo, silicón, recto, linea radiopaca, con 1 o 2 anillos de seguridad, orificios

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 109

laterales, diámetro interno varias medidas, diámetro externo varias medidas, estéril, descartabie

10-742

Catéter para diálisis peritoneal, cuello de ganso, adulto, varias medidas

Varias medidas de largo, silicón, cuello de ganso, linea radiopaca, con 2 anillos de seguridad, orificios laterales, diámetro interno varias medidas, diámetro externo varias medidas, estéril, descartabie

10-742

Catéter para diálisis peritoneal, cola de cerdo, adulto, varias medidas

Varias medidas de largo, silicón, cola de cerdo, línea radiopaca, con 1 o 2 anillos de seguridad, orificios laterales, diámetro interno varias medidas, diámetro externo varias medidas, estéril, descartabie

10-742

Catéter para diálisis peritoneal. cuello de ganso y cola de cerdo, adulto, varias medidas

Varias medidas de largo, silicón, cuello de ganso y cola de cerdo, línea radiopaca, con 1 o 2 anillos de seguridad, orificios laterales, diámetro interno varias medidas, diámetro externo varias medidas, estéril, descartabie

15-022

Catéter venoso central para hemodiálisis, temporal/permanente curvo/recto, varias medidas

2 lumen, poliuretano, extremo distal abierto y redondeado, radiopaco, tapones en extremos proximales, pinzas de seguridad rojo y azul, conector tipo luer-Iock, guía metálica con punta en «J», dilatador, aguja de introducción, libre de látex y PVC, estéril, descartabie

16-963-001

Conector de titanio para diálisis peritoneal

Titanio, dos piezas, luer lock, tamaño estándar, estéril, descartabie

15-687

Cubreobjetos

Finas láminas de vidrio borosilicato, delgadas, incoloras, claras, resistente a químicos

16-4S5

Filtro diatizador para hemodiálisis, alto/bajo flujo, varias medidas

Membrana sintética políetersulfona, volumen de cebado varias medidas, carcasa de polipropileno, coeficiente de ultrafiltración varias medidas, área de superficie efectiva varias medidas, estéril, descartabie

14-303

Frasco para muestra de orina, 30 mi -150 mi

Polipropileno transparente, boca ancha, 30 mi – 150 mi, graduación en la parte externa del recipiente, tapa con rosca, estéril, descartabie

11-227-002

Línea de Dr. enaje para diálisis peritoneal APD

PVC grado médico, 12 pies (3.65 m) extensión, pinza de seguridad, espiga para conexión, estéril,’ descartabie

11 -227

Línea de transferencia para diálisis peritoneal, 10 cm, 25 cm con/sin conectar en punta

Silicón, conector de giro o válvula de apertura y cierre, conector macho en punta, conector luer lock, con/sin pinza integrada libre

110 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

de látex, estéril, descartable

15-185

Portaobjetos

De vidrio, bordes cortados o esmerilados, medidas aproximadas; 26 x 76 mm, transparente

10-742

Set de catéter para diálisis peritoneal, cuello de ganso y cola de cerdo, adulto, varias medidas

Varias medidas de largo, silicón, cuello de ganso y cola de cerdo, línea radiopaca, con 1 o 2 anillos de seguridad, orificios laterales, diámetro interno varias medidas, diámetro externo varias medidas, 1 aguja introductora, 1 jeringa, 1 guía, 1 bisturí con mango, 1 dilatador, 1 estilete, 6-8 gasas, 1 pinza, 1 tapón, 1 Luer Lock, estéril, descartable

10-742

Set de catéter para diálisis peritoneal, cola de cerdo, adulto, varia medidas

Varias medidas de largo, silicón, cola de cerdo, línea radiopaca, con 1 o 2 anillos de seguridad, orificios laterales, diámetro interno varias medidas, diámetro externo varias medidas. 1 aguja introductora, 1 jeringa, 1 guia, 1 bisturí con mango, 1 dilatador, 1 estilete, 6 – 8 gasas, 1 pinza, 1 tapón, 1 Luer Lock, estéril, descartable

11-225-002

Set de líneas arterio-venoso para hemodiálisis, adulto

Línea arterial y venosa, material de PVC, dispositivo para tomas de muestras, segmento bomba de 8 mm, clamps para interrupción de la sangre y codificado de color azul línea venosa, rojo línea arterial, blanco solución salina, filtro hidrofóbíco removible o fijo, cámara de expansión en la linea arterial, cámara de goteo con malla en la línea arterial , estéril, descartable

17-163-005

Sistema de conexión para diálisis peritoneal automatizada, APD

Set de tuberías, longitud 160 cm, pinzas de seguridad, pin de conexión, codificación de color azul y rojo, bolsa de Dr. enaje para medición de líquido, estéril, descartable

17-163-011

Sistema de conexión múltiple para diálisis peritoneal

Sistema de conexión múltiple con casette, línea de extensión y bolsa para Dr. enaje integradas, estéril, descartable

28-025-001

Tapón cobertor para desconexión en diálisis peritoneal, bandas adhesivas

Tapón con povidona yodada, largo 12.5 cm, ancho 22.5 cm, alto 12.5 cm, incluye bandas adhesivas, y mascarilla, cierre Luer Lock, estéril, descartable

28-025-002

Tapón cobertor para desconexión en diálisis peritoneal

Tapón con povidona yodada, cierre Luer Lock, mascarilla, estéril, descartable

19-005

V

Tira reactiva de orina

Tira plástica que contiene reactivos desecados unidos a una fase sólida en diferentes zonas,

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 111

permitiendo medir diferentes parámetro

14-072

Torniquete, con seguro

Banda elástica, medidas aproximadas: 38 cm x 2.5 cm, posee seguro plástico o clip de seguridad para Un buen ajuste y fácil apertura

15-187

Tubo de ensayo

De vidrio borosiücato, transparente, incoloro, un extremo abierto y otro cerrado y redondeado. Con o sin borde, Resistente a químicos y altas temperaturas (Pyrex)

14-183

Tubo para extracción de sangre al vacío, tapa roja

De plástico o vidrio, sellado al vacío, posee etiquetado de identificación del paciente, cierre hermético, tapa de color rojo, estéril y descartable

14-183

Tubo para extracción de sangre al vacio, tapa lila

De plástico o vidrio, sellado al vacío, posee etiquetado de identificación del paciente, cierre hermético, tapa de color lila. Contiene K2EDTA o K3EDTA, adherido a las paredes del tubo, estéril y descartable.

19-144

Reactivos/Kits para determinación de ácido fólico

Reactivos listos para usar. Puede incluir su propio calibrador.

13-942

Reactivo/Kit para determinación cíe ácido úrico

Método enzimátíco colorimétrico. Determinación cuantitativa Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

17-028

Reactivo/Kit para determinación de biometría hemáttca automatizada

Método citometna de flujo. El kit contiene: díluyente, usante, solución limpiadora, entre otros reactivos que puede requerir cada equipo para su correcto funcionamiento. Reactivos listos para usar. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor.

18-911

Reactivo/Kit para determinación de colesterol total

Método enzimátíco colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listas para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de satud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

18-912

Resctivo/Kit para determinación de colesterol

Método enzimátíco colorimétrico o método precipitante.

112 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

HDL

Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

18-913

Reactivo/Kit para determinación de colesteroi LDL

Método enzimático colorimétrico o método precipitante. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

18-941

Reactivo/Kit para determinación de creatinina

Método enzimático colorimétrico o método cinético (Jaffe). Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

18-947

Reactivo/Kit para determinación de electrolitos

Método electroquímico, electrodo de ion selectivo. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

17-342

Reactivos/Kits para determinación de ferritina

Reactivos listos para usar. Puede incluir su propio calibrador.

18-929

Reactivo/Kit para determinación de glucosa

Método enzimático colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

18-904

Reactivo/Kit para determinación de hemoglobina glicosüada

Método inmunoturbid imétrico o método enzimático Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir calibrador y control. Incluye inserto.

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 113

19-138

Reactivo/Kit para determinación de hierro sérico

Método colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

17-402

Reactivo/Kit para

determinación de trans fe reina

Método colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar, CaracteTisVicas analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

18-918

Reactivo/Kit para

i determinación de

triglicéridos (TG)

Método enzimático colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Características analíticas ha ser definidas por la unidad requirente. Compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud o proporcionado por el proveedor. Debe incluir inserto.

19-141

Reactivos/Kits para

determinación de vitamina B12

Reactivos listos para usar. Puede incluir su propio calibrador.

Equipos biortiédicos

Esfigmomanómetro,

fonendoscopio, balanza/tallimetro, ecógrafo, equipo de Rx, máquina hemodiálisis y diálisis peritoneal, monitor cardiorespiratorio, Equipos de laboratorio clínico.

Nombre

Área

Cargo

Sumüla

Aprobado y solicitado

Dea. Patricia Paredes

Dirección Nacional de Normalización

Directora

Dra. Silvia Álvarez

Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos

Directora,

encargada

Revisado

Dra. Xrmena Raía

Dirección Nacional de Normalización

Analista

No. 0240-2018

LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Considerando:

Que, la Constitución de la República del Ecuador, en su artículo 3, numeral 1, ordena que es deber primordial del Estado garantizar sin discriminación alguna, el efectivo goce de los derechos establecidos en dicha Norma Suprema y en los instrumentos internacionales, en particular la salud;

Que, la citada Constitución de la República, en el artículo 32, dispone que: «La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. «;

Que, conforme los dispone la Norma Suprema, en el artículo 361, corresponde al Estado ejercer la rectoría del Sistema Nacional de Salud a través de la Autoridad Sanitaria Nacional, quien será responsable de formular la política nacional de salud, y de normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud;

Que, todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de la Ley Orgánica de Salud, sus reglamentos y las normas establecidas por la Autoridad Sanitaria Nacional, conforme lo prevé el artículo 2 de la referida Ley;

Que, la citada Ley Orgánica de Salud, en el artículo 4, ordena que la Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud, así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia de dicha Ley, siendo obligatorias las normas que dicte para su plena vigencia;

Que, la Ley Ibídem en el artículo 6, prevé entre las responsabilidades del Ministerio de Salud Pública: «5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección, prevención, atención integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios, y determinar las enfermedades transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la confidencialidad de la información «;

Que, mediante Decreto Ejecutivo No. 8 de 24 de mayo de 2017, publicado en el Segundo Suplemento del Registro OficialNo. 16de 16 dejunio del mismo año, el Presidente de la República del Ecuador nombró como Ministra de Salud Pública a la doctora María Verónica Espinosa Serrano;

Que, con Acuerdo Ministerial No. 00004520, publicado en la Edición Especial del Registro Oficial No. 118 de 31 de marzo de 2014, se expidió el Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, mismo que señala como misión de la Dirección Nacional de Normatización: «Desarrollar y definir todas las normas, manuales, protocolos, guías y otras normativas relacionadas a la gestión de la salud, a fin de que el Ministerio ejerza la rectoría sobre el Sistema Nacional de Salud, garantizando la calidad y excelencia en los servicios; y, asegurando la actualización, inclusión y socialización de la normativa entre los actores involucrados»;

Que, con Acuerdo Ministerial No. 00005313 publicado en la Edición Especial del Registro Oficial No. 409 del 04 de diciembre de 2015, se publicó la «Metodología para la elaboración de documentos normativos», con el objetivo de establecer la metodología común para la elaboración, actualización, validación y socialización de documentos normativos que elaboran, adaptan, adoptan y expide el Ministerio de Salud en su calidad de Autoridad Sanitaria y sus entidades adscritas con competencia regulatoria; documento en el cual se define: «Protocolos clínicos y administrativos: son instrumentos normativos, de orientación eminentemente práctica, que pueden o no resumir los contenidos de una Guía de Práctica Clínica; o bien puede especificar acciones o procedimientos operativos o administrativos determinados»;

Que, es necesario que los profesionales de la salud cuenten con un protocolo que establezca la atención integral de pacientes con fisuras labio-palatinas con énfasis en la detección oportuna, diagnóstico, tratamiento clínico/ quirúrgico, seguimiento y rehabilitación del paciente con esta patología; y,

Que, con memorando No. MSP-VGVS-2018-0539-Mde 05 de junio de 2018, el Viceministro de Gobernanzay Vigilancia de la Salud remitió el informe técnico correspondiente y solicitó la elaboración del presente Acuerdo Ministerial.

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONFERIDAS POR LOS ARTÍCULOS 154, NUMERAL 1, DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y 17 DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA

Acuerda:

Art.l.- Aprobar y autorizar la publicación del Protocolo «Atención integral de fisuras labio- palatinas».

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 115

Art.2.- Disponer la aplicación obligatoria del Protocolo «Atención integral de fisuras labio- palatinas» en el Sistema Nacional de Salud.

Art. 3.- Publicar el Protocolo «Atención integral de fisuras labio-palatinas», en la página web del Ministerio de Salud Pública.

DISPOSICIÓN FINAL

De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial, que entrará en vigencia a partir de su publicación en el Registro Oficial encárguese a la Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud a través de la Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud y de la Dirección Nacional de Hospitales; y, a la Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud a través de la Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud.

DADO EN LA CIUDAD DE QUITO, DISTRITO METROPOLITANO a, 28 de junio de 2018.

f.) Dra. Verónica Espinosa Serrano, Ministra de Salud Pública.

Es fiel copia del documento que consta en el archivo de la Dirección Nacional de Secretaría General al que me remito en caso necesario.- Lo certifico en Quito a, 03 de julio de 2018.- f.) Ilegible, Secretaría General, Ministerio de Salud Pública.

116 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Atención integral de fisuras labio-palatinas

Protocolo i – • â– â– â– •~~i

2018

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 117

xxxxxxxxxxx

Ministerio de Saiud Pública del Ecuador. Atención integral de fisuras labio –

palatinas. Protocolo. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección

Nacional de Discapacidades. Dirección Nacional de Normalización, MSP,

2018,

ISBN xxxxxxxxxxxxx

1. Atención integral
2. Fisuras- labio palatinas
3. Protocolo

Ministerio de Saiud Pública del Ecuador. Av. Quitumbe Ñan y Av. Amaru Ñan Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social. Teléfono: (593 2) 381 4400/(5932) 381 4450 www.salud.gob.ec

Edición general: Dirección Nacional de Normalización

Publicado en ISBN

Esta obra está bajo la licencia del Ministerio de Salud Pública del Ecuador y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra:

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención integral de fisuras labio-palatinas.

Protocolo. Quito: Dirección Nacional de Normalización, MSP; 2018. Disponible en:

www.salud.gob.ec

.Corrección de estilo: Hecho en Ecuador – Printed m Ecuador

118 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Autoridades del Ministerio de Salud Pública

Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública.

Or. Carlos Duran, Vtceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud,

Dr. Itarnar Rodríguez, Viceministro de Atención Integral en Salud, encargado.

Dra. Sonia Díaz. Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud

Dr. Juan Chuchuca. Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud.

Subrogante.

Dra. Manajose Jimbo, Directora Nacional de Discapacidades.

Dra. Patricia Paredes Directora Nacional de Normatización

Equipo de redacción y autores (orden alfabético)

Lcda. Tanya Aguilar, terapista del lenguaje. Centra de Rehabilitación integral

Especializado (CRIE), MSP_: Quito.

Dr. José Bracho, médico especialista. Cirugía Plástica, Hospital Pediátrico Baca Ortiz,

Quito.

Lcda. Susana Carvajal, terapista del lenguaje. Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito.

Md. Galo Franco, especialista. Dirección Nacional de Normatización, MSP, Quito.

Dr. Juan Galarza. médico, especialista, Genética Clínica, Hospital Pablo Arturo

Suárez, Quito.

Dra. Patricia Gonzáles. médico, especialista, Anestesiología, Hospital Pablo Arturo

Suárez, Quito.

Dra. Isabel León, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital

General Docente de Calderón, Quito.

Dra. Verónica Mejia, médico, especialista. Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de

Salud La Magdalena, MSP. Quito.

Dr. Sid Mohamed, especialista, Cirugía Máxilo-Facial, Hospital General Docente de

Calderón, Quito.

Leda SanDra. Montalvo, terapista del lenguaje, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito.

Dra. Verónica Morejón, especialista, Otorrinolaringología, Hospital General Docente de

Calderón, Quito

Dra. Olga Nieto, médico, sub-especialísta en neonatología, Hospital Gineco-obstétrico

Nueva Aurora, Quíto.

Dr. Alberto Ruíz, analista, Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud,

MSP, Quito

Dra. Karla Salvador, médico, especialista, Otorrinolaringología, Hospital Pediátrico

Baca Ortiz, Quito.

Dra. Lisset Tapia, Directora Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud,

subrogante, MSP, Quito.

Lcdo. Luís Vargas, analista, Gestión Interna de Prevención Primaria y Secundaria,

MSP, Quito.

Equipo de colaboradores

Dra. Diana Jaramülo, médico, especialista, Otorrinolaringología, Hospital Militar, Quitp.

Dra. Carla Arias, odontóloga, Hospital Gineco-Obstétríco Isidro Ayora, Quito.

Dr. Fernando Sandoval, Cirujano Máxilo-Facial, Hospital Metropolitano Quito.

Dr. Armando Serrano, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital

Metropolitano Quito.

Dr. Patricio Latorre, médico, especialista. Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital

Baca Ortiz. Quito.

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 119

Equipo de revisión y validación

Dr. Diego üzarzaburo, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Jefe, Servicio, Hospital Mifitar, Quito.

Dr. Patricio Unda, Cirujano Máxilo-Facial, jefe de servicio, Hospital Militar, Quito. Dra. Soraya Rocafuerte, médico, pediatra-neonatólogo. Hospital Pediátrico Baca Ortíz, Quito.

Dra. Toa Morillo, médico posgradista, Medicina Familiar, Hospital Vozandes, Quito. Dr. Femando Agama, médico, pediatra, coordinador, Servicio de Neonatología, Hospital Enrique Garcés, Quito.

Dr. Fernando Morales, Cirujano Máxilo-Facjal, Hospital Carlos Andrade Marin, Quito Dr. José Puebla, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito.

Dra. Belén Loyola, médico, especialista. Otorrinolaringología, Hospital Pablo Arturo Suárez, Quito.

Lcda. Doris Arguello, terapista de lenguaje, Hospital Eugenio Espejo, Quito. Md. Andrea Archundia, especialista, Gestión Interna de Prevención Primaria y Secundaria, , Dirección Nacional de Discapacidades, MSP, Quito. Md. Dayana Sarango, especialista, Gestión Interna de Prevención Primaria y Secundaria, Dirección Nacional de Discapacidades, MSP, Quito. Md. Vickarlia López, especialista. Dirección Nacional de Normalización, MSP, Quito. Lic. Ximena Pinto, especialista, Gestión de Políticas de Medicamentos y Dispositivos Médicos, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP, Quito. Bq. Cl. Brenda Atti, analista, Gestión de Políticas de Medicamentos y Dispositivos Médicos, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP, Quito. Ing. Jorge Guevara, Coordinador Zonal 3- salud encargado, MSP, Riobamba. Dra. Marina Cedeño, Coordinador Zonal 5-salud, MSP, Milagro.

Dra. Ginger Mendoza, responsable, Zonal de Normatización, Coordinación Zonal 5-salud, MSP, Milagro,

Dra. Johana Olalla, Directora Zonal de Gobernanza, Coordinación Zonal 5- Salud, MSP, Milagro.

Md. Lucía Asíudíllo, especialista, Dirección Nacional de Centros de Especialidad, MSP, Quito.

Dr. Edison Ramos, médico, especialista. Cirugía Plástica y Reconstructiva, Lider del Servicio, Hospital Enrique Garcés, MSP Quito.

Dra. Mhnaz Monzaví, médico, pediatra, Líder del Servicio, Hospital Militar Quito. Lcda. Ma. Fernanda Torres, terapista del lenguaje, CRIE N°1 MSP, Quito. Lcda. Homaire Caícedo, coordinadora clínica, Fundación Operación Sonrisa, Quito. Dr. Francisco Punina, director ejecutivo, Fundación Operación Sonrisa, Quito. Dr. Néstor Amaguayo, Cirujano Máxilo-Facial, Hospital Vozandes, Quito. Dra. Fernanda Jiménez, médico, pediatra, Líder del Servicio, Hospital General Docente de Calderón, Quito.

Dr. Iván Romero, Fundación Operación Sonrisa, Quito.

Md. Gabriela Arboleda, especialista, Dirección Nacional de Hospitales, MSP, Quito. Dra. Fabíola Arguello, analista. Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de la Salud, MSP, Quito.

Dra. Idarmis Jiménez, médico, especialista, Genética Clínica, Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, Quito.

Dr. Luis Mejía, médico pediatra, Líder de Neonatología, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora, Quito.

Dra. Norbelis Hernández, médico neonatóloga, Hospital Pediátrico Baca Ortíz, Quito. Lcda. Gabriela Racines, terapista del lenguaje, CRIE N° 1 MSP, Quito. -Dr. Ornar Barragán, médico, especialista, Ootorrinolaríngología, Líder del Servicio, Hospital Enrique Garcés, Quito.

120 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Dr. Frankíin Paredes, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva,

Fundación Operación Sonrisa, Quito

Dr. Edwar Alvay, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Fundación

Operación Sonrisa, Quito.

Dra. Gabriela Cedeño, médico, especialista. Otorrinolaringología, Hospital Enrique

Garcés, Quito.

Dra. Carmita Cedeño, médico pediatra, Hospital de la Policía, Quito

Dr. Esteban Rivera, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital

Militar, Quito.

Dr. Jorge Maldonado, médico, especialista, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital

Eugenio Espejo, Quito.

Dr. Lucio Ramírez, odontólogo, especialista, Ortodoncista, Hospital Militar, Quito.

Dr. Leonardo Quellaca. Cirujano Máxílo-Facial, Hospital de la Policía, Quito.

Md. Lisseth Luzuriaga, especialista, Dirección Nacional de Discapacidades, MSP,

Quito.

Dra. Patricia Castillo, odóntologa. Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, Quito.

Dra. Ximena Raza, magíster en Salud Pública, coordinadora, Dirección Nacional de

Normatización, MSP, Quito,

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 121

Contenido

1. Presentación……………………………………………………………………………………. ,………… _______ _;
2. Introducción……………………………………………………………………………………………… _……………..
3. Antecedentes y justificación:…………………………………………………………………………………………
4. Objetivos: ._;……. _…. _..__;……………………………………………………………………………………………….

1. Objetivo general………………………………………………………. _…………………………………
2. Objetivos específicos……………………………………………………………………………………..

5. Alcance:…………………………………………………….. _…………………. _…………………………………….
6. Glosario de términos……………………………………………………………………………………………………
7. Desarrollo………………………………………………………………………………………………………………….

1. Evaluación prenatal:……………………………………………………………………………………..
2. Valoración postnatal…………………………………………………. ,…………………………………
3. Abordaje en el primer nivel de atención…………………………………………………………..
4. Abordaje en segundo y tercer nivel de atención……………………………………………….
5. Participación del equipo multidisciplinario………………………………………………………..
6. Secuelas y complicaciones de las fisuras labio-palatinas……………………………………
7. Trastornos del habla……………………………………………………………………………………….

8. Abreviaturas………………………………………………………………. _………………………………………….. ;
9. Referencias………………………………………………………………………………………….. _…………….. _..;

122 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

1. Presentación

El Ministerio de Salud Pública como ente rector de la salud en el Ecuador, promueve la atención integral de salud de la población; y, a través de la Dirección Nacional de Discapacidades y la Dirección Nacional de Normalización, pone a disposición el Protocolo de Atención integral de fisuras labio-palatinas.

En tal sentido, el protocolo está dirigido a los profesionales de la salud responsables de la atención integral a pacientes con fisuras labio-palatinas desde su captación, diagnóstico y referencia en el primer nivel ele atención, continuando con la evaluación rnultidisciplínaria en segundo y tercer nivel hasta los procedimientos quirúrgicos, recuperación y rehabilitación en los centros especializados con el seguimiento en los establecimientos de salud, en proyección de su recuperación biopsicosocial y desarrollo personal en la sociedad.

En este contexto, la Autoridad Sanitaria Nacional elabora el presente protocolo de abordaje integral como herramienta basada en normas y procesos de aplicación multidisciplinana dirigido a las personas con fisuras labio-palatinas y sus familias; proporcionando la estandarización del manejo sanitario a nivel público y privado que garantice el acceso oportuno a los servicios de salud de calidad y con calidez en todo el territorio nacional,

Dra. Verónica Espinosa Serrano

Ministra de Salud Pública

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 123

2. Introducción

Las fisuras labio-palatinas son un grupo heterogéneo de trastornos que afectan a la cara y sus cavidades. De Acuerdo a su variabilidad fenotípica se pueden dividir en tres principales que son: labiales, palatinas y labio-palatinas. Esta malformación congénita afecta aproximadamente a una de cada 800 nacidos vivos a nivel mundial y no solo trae consecuencias estéticas; sino que también afecta a las funciones básicas del paciente como: la alimentación, la audición, la respiración nasal y la fonación.(1)

En tal sentido, el tratamiento de esta patología debe tener un enfoque integral y multidisciplinario. La intervención iniciará desde el período prenatal, para garantizar óptimos resultados para el paciente al momento del nacimiento, la familia y su incorporación a futuro al medio social.(1) Dicho equipo multidisciplinario deberá estar integrado por profesionales de la salud de diferentes ramas como: otorrinolaringología, cirugía plástica, cirugía maxitofacial, anestesiología, pediatría, neonatologia, genética, medicina familiar, imagenología, odontología (con sus especialidades), fonoaudiología, psicología, trabajo social, enfermería especializada; quienes se encargarán de la evaluación, diagnóstico, atención integral y seguimiento del individuo hasta su reinserción en el ámbito biopsicosocial.(2)

La principal característica de las fisuras labio-palatinas en el Ecuador, es que se presenta con amplia dispersión, lo cual determina el manejo específico que incluye el proceso de planificación y la ejecución estricta, los estándares de calidad para el abordaje multidisciplinario y el seguimiento responsable; características que deben estar descritas en un documento normativo de aplicación en todo el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Para tal fin, el abordaje multidisciplinario, de forma integral y oportuna, prioríza la identificación, diagnóstico y manejo en los establecimientos de salud, asegurando de esta manera, la reinserción completa del paciente sobre todo en el ámbito físico, biológico y psicosocial.

El presente protocolo, tiene como finalidad la implementación de la atención integral del paciente con un enfoque temprano y multidisciplinario, que garantice el manejo y seguimiento responsable, haciendo énfasis en la rehabilitación y en mejorar la calidad de vida de las personas que presentan esta patología, a nivel nacional.

3. Antecedentes y justificación

Los datos disponibles a nivel mundial indican que la prevalencia de fisuras labio-palatinas (FLP) es de 1 en 800 recién nacidos vivos; sin embargo, los datos pueden variar dependiendo de la localidad geográfica y la etnia. Es así, que la prevalencia mundial de nacimientos de FLP por regiones es más alto en: América Latina (2,39 por cada 1000 nacidos vivos), Australia {2,01 por cada 1000 nacidos vivos), Norteamérica (2 por cada 1000 nacidos vivos) y más bajo en África Subsahariana {0,45 por cada 1000 nacidos vivos), Norte de África (0,44 por cada 1000 nacidos vivos) y Este de África (0,38 por cada 1000 nacidos vivos).(3)

Según los datos epidemiológicos de la región, los países con más alto promedio de prevalencia al nacimiento de FLP son: Bolivia {23 por cada 10.000 nacidos vivos), Brasil (1.9,7 por cada 10.000 nacidos vivos), Argentina (17,6 por cada 10.000 nacidos

124 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

vivos), Ecuador (16,4 por cada 10,000 nacidos vivos), Uruguay (8,5 por cada 10.000 nacidos vivos), Venezuela (8 por cada 10.000 nacidos vivos) y Perú (2,6 por cada 10.000 nacidos vivos).(4)

En el Ecuador, según los datos del Estudio Cotaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) en 2006, el promedio de prevalencia de fisura labial con o sin fisura palatina es de 18 en 100.000 habitantes, (5) mientras que en el 2013 la cifra fue de 3,24 por cada 100.000 nacidos vivos.(6)

Las fisuras labio-patatinas (FLP) constituyen defectos del nacimiento que no solamente se relacionan con la anatomía y fisiología del recién nacido, sino que también se ven invotucrados los familiares de los pacientes por los cuidados que deben realizar, y además la sociedad en general por la desigualdad a la hora de recibir tratamiento.

Las malformaciones congénitas que se relacionan con defectos faciales del nacimiento constituyen una importante preocupación para las autoridades que forman parte de la salud pública en el Ecuador; no solamente por el retraso del desarrolio psicomotor y lenguaje del paciente, sino también por la necesidad de la población de recibir un tratamiento equitativo.(5)

En este contexto se presenta el protocolo de atención integral de fisuras labio-palatinas para la identificación, diagnóstico, tratamiento, manejo y seguimiento de esta patología, que se aplique a nivel nacional para mejorar la calidad de vida del paciente en todo su entorno: físico, biológico, psicológico y social.

4. Objetivos

4.1 Objetivo general

Establecer un protocolo de abordaje integral en la atención de pacientes con fisuras labio-palatinas, realizando énfasis en la detección oportuna, referencia, diagnóstico, tratamiento clínico/quirúrgico, seguimiento y rehabilitación del paciente en todos los establecimientos de salud públicos y privados a nivel nacional.

4.2 Objetivos específicos

Definir el protocolo de atención integral del paciente con fisuras labio-palatinas

para el Sistema Nacional de Salud.

Determinar el proceso de captación, referencia, evaluación, diagnóstico,

intervención y rehabilitación de la atención institucional, gestión administrativa y

talento humano de acuerdo al nivel de atención.

Establecer la responsabilidad administrativa y técnica de los establecimientos

de salud, en orden de asegurar la atención de los pacientes con fisuras labio

palatinas.

5, Alcance:

Este protocolo es de aplicación obligatoria para todos los profesionales de la salud que laboran en los establecimientos del SNS, que están involucrados directa o

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 125

indirectamente con la atención de pacientes con fisuras labio-palatinas o que realicen diagnóstico prenatal, en todos los niveles de atención.

Las organizaciones no gubernamentales que realicen este trabajo de forma voluntaria y sin fines de lucro, deberán acogerse a lo estipulado en el protocolo.

En este protocolo no se incluye el manejo de fisuras cráneos faciales menos comunes.

6. Glosario(7)

Alteraciones cromosómicas: cualquier aberración de las estructuras en forma de bastoncillos formadas por la cromatina celular (cromosoma).

Apnea: suspensión transitoria de la respiración durante al menos 10 segundos y que sigue a una respiración forzada.

Audiometria: técnica exploratoria que permite la medición de la capacidad auditiva.

Biometría hemática (hemograma): estudio analítico de la sangre en donde se expresa el número, proporción y características morfológicas de los componentes celulares de la sangre.

Colesteatoma: tumor capsulado que contiene masas de colesterina.

Deglución: paso del contenido de la boca al estómago a través de la faringe al esófago.

Fonación: emisión de la voz en el ser humano a través de la acción armónica de los órganos fonadores bajo el control directo de los centros corticales del cerebro.

Fonoaudiología: disciplina que se encarga de estudiar la audición y sus trastornos.

Fricativa: Caracterizado por el sonido de la fricción del flujo de aire cuando es forzado a pasar por el tracto vocal parcialmente cerrado.

Genético: relacionado con el estudio del genotipo de un individuo.

Hipertrofia: aumento del tamaño de un órgano o estructura debido al aumento de tamaño de las células que lo forman.

Hipoplasia: desarrollo incompleto de un tejido, órgano o estructura.

Impedanciometría: estudio realizado para medir la resistencia que presenta la membrana timpánica a la propagación de las ondas sonoras.

Incidencia: medida estadística utilizada para estimar la proporción de nuevos individuos que padecen una determinada enfermedad, referidos por cada 1.000 habitantes y considerando un espacio de tiempo fijo, en general un año.

Malformación congénrta: anomalía, defecto o deformidad, presente al nacimiento.

M i ring otomía: incisión en la membrana timpánica.

Nasofibroscopia: técnica de exploración de la nariz.

Otoscopía: examen visual del órgano del oído.

Prevalencia: número de casos de enfermedades o personas afectas de una enfermedad o de cualquier otro acontecimiento en una población determinada.

126 – Jueves 26 de julio de 2018 Edición Especial N° 501 – Registro Oficial

Rinoseptumplastia: intervención quirúrgica cuyo objetivo es la reconstrucción o corrección de las deformidades o pérdidas de tejido del tabique y la nariz.

7. Desarrollo

7.1 Evaluación prenatal

La valoración en el embarazo debe estar a cargo del médico general y/o especialista. Permite identificar factores de riesgo familiares, genéticos, hábitos nocivos, y factores ambientales que contribuyen a la aparición de problemas en el embarazo. El objetivo es informar a la pareja sobre los factores de riesgo y establecer estrategias que permitan disminuir estos riesgos.

El diagnóstico prenatal permite que tos padres se informen tempranamente sobre esta malformación y puedan obtener la asesoría por el equipo multidisciplinario que necesitan, de esta manera se brinda el apoyo que le permitirá a la familia estar preparada para enfrentar esta situación.(8)

La detección temprana de las fisuras labio-palatinas es un objetivo que debe cumplirse para asegurar un manejo exitoso de esta malformación, que satisfaga las necesidades del paciente y que disminuya los impactos estéticos y funcionales en el tratamiento de esta enfermedad.

7.1.1. Prevención prenatal de fisuras fabio-patatinas

Una medida de prevención prenatal es el consumo de ácido fólico 400 ug al menos tres meses antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo.(9) En caso de antecedentes de fisuras labio palatinas y otras malformaciones congénitas la suplementación recomendada es de 4 mg diarios de ácido fólico.(10,11)

7.1.2 Factores de riesgo para desarrollo de fisuras labio-palatinas

1. Antecedentes familiares: el riesgo de recurrencia de esta malformación en nuevos embarazos es más fuerte mientras más cercano es el grado de parentesco con el paciente: antecedente familiar paterno (RR 6,86) (iC 95% 3,39-13,87), antecedente familiar materno RR 4,61 (IC 95% 2,34-9,06), antecedente de hermano RR 40 (IC 95% 5,37-298), otros antecedentes en la familia RR 6 (IC 95% 2,7-13,36).(12)
2. Edad de los padres: edad materna inferior a los 20 años; edad paterna sobre los 40 años como factores de riesgo.{13,14)
3. Factores ambientales: consumo de tabaco durante la gestación, sea como fumadora activa o pasiva, RR 1,34(IC 95% 1,25-1,44).(15) el consumo de alcohol durante el embarazo es también un factor de riesgo para fisuras labio-palatinas RR 2,89 (IC 95% 1.25-8.30).(16)
4. Enfermedades maternas: la diabetes mellitus tipo 2 sin control durante el embarazo incrementan el riesgo de fisuras labio-palatinas RR 2,3 {IC 95%1,7-3,1).(17)

Registro Oficial – Edición Especial N° 501 Jueves 26 de julio de 2018 – 127

5. Consumo de Dr. ogas ilegales: durante el primer trimestre del embarazo se ha encontrado asociado también a la aparición de esta condición RR 2,87 (1C 95% 1,1-7). (17)
6. La exposición laboral periconcepcional de la madre a fungicidas, insecticidas y polvo orgánico incrementan el riesgo de fisuras labio-palatinas a los recién nacidos expuestos.(18)
7. El estrés materno durante el primer trimestre del embarazo por muerte de un hijo o un pariente cercano, se asocia con mayor frecuencia de fisuras labio-palatinas. RR 1,76 (IC 95% 1,06-2,94).(19)
8. Medicamentos: evitar ácido valproico, fenitoína y fenobarbital durante el embarazo ya que su uso se relaciona con un incremento de las malformaciones labio-palatinas.(20) No hay relación en el consumo de antibióticos y FLP.(21) En algunos estudios muestran una relación entre el consumo de diazepam en el primer trimestre del embarazo y FLP.(22)
9. Factor genético: existen alteraciones de los siguientes genes: MSX1 (homeobox de segmento muscular 1)(23)(24), TGFB3 (factor transformante del crecimiento beta 3)(25), MTHFR (metilen tetrahidrofolato reductasa)(26), IRF6 (factor regulador de interferón 6), RYK (receptor similar a proteinquinasa), PAX9 (gen de par box 9)(27), DHFR {dihidrofoiato reductasa)(28); sin embargo, no se llega a determinar un gen con mayor influencia en esta malformación.(10)
10. Factores cromosómicos: de los más de 300 síndromes asociados a fisuras labio – palatinas, la incidencia varía de acuerdo a tas poblaciones y a los patrones de herencia de cada síndrome, se consideran de mayor frecuencia: Fierre Robín, afección de paladar duro o blando, (Q 87.05), Treacher Collins con alteración de Paladar duro o blando y, a veces en el labio. (Q 75.4), Displasia Cleidocraneal cursa con fisura en paladar duro y blando. (Q 74.0), síndrome de Crouzon, afecta a Paladar duro y/o blando. (Q 75.1). Síndrome de Apert con alteración del paladar blando y, a veces, paladar duro. (Q 87.00), síndrome de Van der Woude con fisura labial con o sin paladar. (Q 38.01), Síndrome Velocardiofacial afectando a Paladar duro y/o blando. (D 82.1).(29)

7.1.3 Estudios de imagen

La precisión del estudio para el diagnóstico prenatal de FLP es muy variable y depende de la experiencia del ecografista y del tipo de hendidura,(30) El ultrasonido se recomienda realizar durante las 18 a las 24 semanas de gestación, siendo óptimo a las 22 semanas.(31)

El ultrasonido tridimensional permite diagnosticar de mejor manera la fisura labial con o sin defecto del paladar (32) y permite a los padres prepararlos psicológicamente con la imagen facial.(33)

La RMN prenatal se utiliza para visualizar defectos que no se pueden ver normalmente con el eco tridimensional como por ejemplo la fisura palatina sola (32), es menos dependiente que la ecografía sobre el volumen óptimo de líquido amniótico, la posición fetal, la relación con el cuerpo materno y la visualización de pequeñas estructuras no está limitada por el sombreado óseo. Permite la visualización de los seis dientes anteriores (cuatro de los cuales surgen del segmento premaxilar) y la curva ecogénica en forma de herradura de la cresta alveolar portadora de los dientes; lo cual permite el

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diagnóstico de la hendidura alveolar y las yernas de los dientes faltantes, prenatalmente.(32)

7.2 Valoración postnatal

Se debe diferenciar entre las malformaciones aisladas de las condiciones que cursan como parte de un síndrome genético. Ya que la incidencia y riesgo de ocurrencia de las condiciones sindrómicas tiene sus propios factores. Se han descrito más de 300 síndromes genéticos y alteraciones cromosómícas asociadas a la fisura labio palatina, se plantea que el 5,6% de los pacientes presentan una alteración estructural o cromosómica asociada, y un 21% presentó un síndrome genético.(34)

En el caso que la patología no sea detectada por medios ecográficos en la etapa prenatal, será diagnosticada al momento del nacimiento, cuando el profesional de salud responsable de la recepción y atención del niño/a identifique las características fenotipicas de la malformación mediante una evaluación sistemática con el objetivo de establecer el diagnóstico diferencial entre una fisura labial aislada, palatina o alveolo-palatina.(35)

La prioridad en el manejo del paciente será la nutrición y valoración de comorbüidades, es necesaria la evaluación por un pediatra y la activación del equipo multidisciplinario, la educación a la familia sobre técnicas de alimentación, valoración psicológica y comprometer a la familia al seguimiento del paciente.(35)

La evaluación del neonato por parte del personal de genética permite un examen dismorfológico minucioso para precisar el diagnóstico, descartar otras patologías y aclarar el pronóstico. Identificar una asociación sindrómica de las fisuras labio-palatinas es primordial para guiar el proceso diagnóstico.

El apoyo a la familia en el asesoramiento genético es importante para determinar causas de la malformación, riesgos de recurrencia y pronóstico del paciente. El genetista puede realizar varias sesiones a fin de brindar a la familia la información necesaria y acompañaren el tratamiento integral del paciente.

7.2.1 Estudios de imagen después del nacimiento

Las radiografías laterales sirven para visualizar alteraciones en el crecimiento del maxilar y del híoides.(33)

Las radiografías panorámicas se pueden utilizar para detectar dientes supernumerarios o faltantes, que pueden manifestarse como patrón de erupción anormal durante la infancia. (33)

La tomografía computarizada se la utiliza para planificar reconstrucciones faciales y reparar deformidades dento-faciales.(33)

El uso de resonancia magnética nuclear postnatal debe reservarse para valorar otrasi malformaciones craneales o anormalidades extra-craneales asociadas.(33)

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7.3 Abordaje en el primer nivel de atención

El diagnóstico de fisuras labio-palatinas se realiza antes y después del nacimiento, desde que la madre gestante acude a los controles prenatales con el fin de identificar y descartar patologías existentes;(31) en el caso de existir alguna malformación, el primer nivel de atención llevará a cabo acciones conjuntas con los otros niveles de referencia.

Aquellas pacientes embarazadas cuyos hijos presenten alguna anomalía congénita labio-palatina, serán referidos a un nivel de referencia de mayor complejidad para su evaluación por el especialista; sin embargo, el primer nivel de atención continuará brindado apoyo a las personas con esta patología y a su familia a través de los miembros del equipo multidisciplinario de primer nivel (médico general/familiar, psicólogo, enfermera, trabajadora social, nutricionista, etc.), los mismos que informarán y apoyarán a la familia del paciente con el fin de dar soluciones integrales a las necesidades o problemas de salud encontrados y de esta manera contribuir a mejorar su calidad de vida.(36)

Es necesario brindar asesoramiento genético a tas madres que han tenido algún hijo/a con fisuras labio-palatinas, o identificar algún factor de alto riesgo (historia familiar de fisura facial o sospecha de fisura facial en ecografía previa) con el objetivo de reducir la posibilidad de una nueva malformación.(37)

7.3.1 Abordaje general(37)

El personal de salud que tome contacto por primera vez con el paciente y su familia debe realizar las siguientes acciones:

â– Impulsar la alimentación con leche materna en todas las madres de los pacientes con fisura labial,

• Asesorar a los padres y la familia de los pacientes la aceptación de esta

patología.

Responder las dudas respecto a la enfermedad y tratamiento. – Orientar a la familia a estimular el desarrollo socio-emocional del niño.

Fomentar el compromiso de la familia a la atención médica temprana y

continua.

â– Realizar un abordaje psicológico al paciente y su familia durante todo el proceso de rehabilitación, hasta que el paciente sea dado de alta definitivamente.

7.3.2 Abordaje por edades(37)

» Etapa prenatal: preparara los padres para el parto.

Recién nacido: preparar a la familia para las cirugías y procedimientos invasivos, con el objetivo de reducir el estrés y explicar las preocupaciones de la familia con relación a la patología y tas expectativas parentales. Lactancia: consejería sobre nutrición a los padres del paciente.

â– Preescolar de 2 a 5 años: enseñar a los padres sobre la estimulación del desarrollo, autonomía y autoconfianza.

Escolar: realizar una evaluación exhaustiva que involucre el campo intelectual, _k emocional y conductuai en coordinación con la unidad educativa, para fomentar

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una adecuada adaptación en el campo escolar. Valorar la autoestima del niño, la experiencia escotar y si es necesario, intervenir oportunamente.

â– Adolescencia: orientar al adolescente para que tenga un plan de proyecto de vida a futuro que permita cumplir sus metas. Fomentar su autoestima y la adaptación en su entorno social.

7.4 Abordaje en segundo y tercer nivel de atención (38)

Una vez que se produzca el parto, el pediatra y/o neonatólogo serán los especialistas encargados de valorar al recién nacido y establecer un diagnóstico diferencial entre las diferentes fisuras labio-palatinas; con el fin de formular las estrategias iniciales de alimentación, programar posteriormente la acción terapéutica necesaria y activar el equipo multidisciplinario.

La confirmación diagnóstica de la enfermedad se realiza en base a un examen clínico minucioso realizado por el médico cirujano plástico, pediátrico o cráneo-facial (quienes liderarán al equipo multidisciplinario), a todo niño nacido con fisura labial que sea derivado por el pediatra de la casa de salud donde fue atendido, en un plazo máximo de 15 días desde la derivación.

Los requisitos de la evaluación inicial por especialista son:

• Atención oportuna: evaluar al paciente antes de 15 días desde su derivación del lugar de nacimiento.
• Valoración por el equipo multidisciplinario.
• Información oportuna a los padres o representantes, entregada por el especialísta.
• Anamnesis y examen físico completo según el protocolo.
• Confirmación diagnóstica y educación a la familia.
• Fecha de inclusión en reunión de evaluación multidiscipiinaria integral.
• Participación de los especialistas (cirujano plástico, infantil o máxilo-facial) en reunión con el resto del equipo multidisciplinario.

7.4.1 Tratamiento clínico

Desde el nacimiento hay que regular el desarrollo, crecimiento, entorno psicosocíal, deglución y audición.(1)

La primera visita al odontólogo se realizará al nacimiento. A partir del segundo año las visitas al odontólogo se las hará cada tres a seis meses dependiendo del caso y se regularizarán las visitas al equipo multidisciplinario. Durante la primaria (6-12 años) se consultará al ortodoncista y/u ortopedista.

Los pacientes que presentan fisura labial y/o alveolo-palatina se deben realizar valoraciones audiológicas de acuerdo a la Guía Audiológica de Evaluación para niños desde el nacimiento a los 5 años de edad de la American Speech-Language Hearing Association (ASHA), la cual recomienda lo siguiente:{39)

1. Screening a todo neonato antes del mes de vida (emisiones otoacústicas).
2. Evaluación audiológica a todo infante que falle en el screening en los primeros 3 meses de vida (emisiones otoacústicas y potenciales auditivos de estado estable).

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3. Intervención a los niños que se detecte hipoacusia en los primeros 6 meses de vida (manejo de patología de oído medio, en el caso específico colocación de tubos de ventilación, evaluación de lenguaje inicial y terapia de lenguaje).

A partir de los dos años de edad se puede realizar audiometría condicionada o audionnetría de juego a campo abierto.(40)

La otitis media con efusión es una patología prevalente en niños con paladar hendido, tendiendo una prevalencia del 90% en el primer año y hasta el 97% en el segundo año de vida, mientras que el 50% tendrá otitis media recurrente.(40)

La indicación para timpanostomía se detalla más adelante en la sección de tratamiento quirúrgico.

7.4.2 Manejo prequirúrgico

7.4.2-1 Ortopedia prequirúrgica

La ortopedia prequirúrgica se la utiliza desde los años 50, según Prahl y colaboradores, la placa de ortopedia prequirúrgica tiene las siguientes funciones: permite una mejor deglución, previene una mala posición dorsal de la lengua en la fisura, mejora la forma de arcada y posición de la base del alar, facilita la cirugía primaria, reduce la anchura de la fisura anterior y posterior, previene el colapso inicial después de la cirugía del labio, disminuye el riesgo de bronco aspiración, mejora las respiración en la vía nasal y tiene efectos psicofógicos positivos en tos padres.(41)

El moldeamiento naso alveolar prequirúrgico se define como el tratamiento ortopédico que posibilita alinear y aproximar los segmentos alveolares y labiales, moldear activamente el cartílago nasal y producir el alargamiento de la columela nasal durante los primeros meses de vida ya que el hueso y cartílago son más maleables.(42) La colocación de modeladores nasales de silicona para la narina desde los 12 meses forma parte de la placa obturadora estimuladora, que se utiliza en ortopedia prequirúrgica y facilita la cirugía, la alimentación y el cierre palatino.(43)

Los implantes ortopédicos prequirúrgicos no tienen efecto alguno en la alimentación y consecuentemente en la ganancia de peso en los recién nacidos (RN) con fisuras labio-palatinas.(44) Sin embargo la alimentación es fundamental en el proceso de adaptación del paciente y seguimiento en el tratamiento quirúrgico.

7.4.3 Tratamiento quirúrgico

Aunque la resolución quirúrgica es una parte importante de] tratamiento integral en las fisuras labio-palatinas, lo primordial es realizar el seguimiento al paciente tanto en la parte médica como en la parte psjcosocial que permitan al paciente y a su familia estar tranquilos. (1)

La resolución de los pacientes con fisuras labio-palatinas uni o bilaterales siempre es quirúrgica y dependiendo de la edad de los pacientes se realizan diversas intervencíones:(1)

1. De tres a seis meses empieza la reparación de la fisura labial.(1) Las molduras ortopédicas nasoalveolares prequirúrgicas son efectivas para aproximar la fisura y mejorar la deformidad nasal (45), se debe colocar antes de la corrección quirúrgica.(46)

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2. De seis a 12 meses se realiza el cierre del paladar.(47) Si el paciente requiere colocación de tubos de ventilación por parte del otorrinolaringólogo, se lo debe realizar al mismo tiempo de la palatoplastia.(46)
3. Si el paciente tiene menos de dos años y no presenta un buen desarrollo del lenguaje la timpanostomia se realiza en el mismo acto quirúrgico que la palatoplastia.
4. Sí el paciente es mayor a dos años y tiene desarrollo de lenguaje completo se poDra. optar por la conducta expectante, dar tratamiento clínico y posponer cirugía si la efusión persiste más allá de tres meses del diagnóstico inicial.(37)
5. De dos a cinco años se reparará las secuelas de la cicatriz del labio en caso de ser necesario (1)
6. De tres a ocho años, en promedio seis, se hace la corrección de la insuficiencia velofaringea.(48)
7. De ocho a 10 años se realiza el injerto óseo alveolar.(49)
8. La distracción osteogénica es un método quirúrgico que permite reaíizar correcciones a nivel maxilar, (50) generalmente se puede realizar desde los 17 años.(51)
9. A los 18 años es posible planificar una rinoplastia(1), una vez que la adolescencia haya terminado, puesto que se detendrá el crecimiento óseo; (49) sin embargo, en las adolescentes que tienen madurez ósea precoz se puede planificar la cirugía antes.
10. A partir de los 19 años se realizan las revisiones y cirugías finales y se planifica la rinoplastia.(l)

7.4.3.1 Preoperatorio

incluye una detallada historia clínica, historia familiar de reacciones adversas, antecedentes perinatales, anormalidades congénitas y otras condiciones médicas como infecciones del iracto respiratorio, fiebre o algún dato de infección en las últimas dos a cuatro semanas.(52)

Previa a la intervención quirúrgica, el paciente deberá tener un peso no menor a 10 kg, hemoglobina no menor a 10 g/dL, y mínimo 10 semanas de vida, ya que valores inferiores a estos generan un riesgo mayor de complicaciones en la vía aérea.(53)

Los pacientes que se someten a cirugías de corrección de FLP no necesitan transfusiones sanguíneas; sin embargo, se deben tener listos paquetes globulares en caso de que el hematocrito del paciente sea menor a 30%.(54)

7.4.3.2 Chequeo anestésico

n El anestesiólogo como parte del equipo muitidísciplinario de manejo de esta malformación, participa en el cuidado del paciente con FLP cuando el cirujano ya ha tomado la decisión quirúrgica. El profesional participa en(52): La valoración pre-anestésica. – La anestesia y analgesia durante el procedimiento. La recuperación postquirúrgica.

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7.4.4 Tratamiento postquirúrgico

Luego del procedimiento quirúrgico el paciente deberá ser monítorizado y deberá vigilarse por lo menos dos horas por posibles complicaciones como sangrado importante u obstrucción de la vía aérea, luego será llevada a su habitación donde se continuará bajo vigilancia durante 12 a 24 horas, dependiendo de la necesidad del paciente.(52)

7.4.4.1 Cuidados de enfermería

Los stents nasales se utilizan con el objetivo de prevenir deformidades secundarias a la reparación; sin embargo, actualmente no hay ensayos controlados aleatorios que examinen los beneficios del stent nasal postoperatorio, por lo tanto su uso se decidirá dependiendo del caso.(49)

No todos los pacientes que salen del quirófano deben hacerlo con férulas en los brazos para evitar que se manipulen las heridas, debe analizarse cada caso en particular ya que los padres pueden proteger los sitios quirúrgicos.(49)

Es evidente que la preocupación más importante que presentan los cuidadores de estos pacientes es referente a la alimentación y a los cuidados que requieren los pacientes después de las intervenciones quirúrgicas.(55)

El equipo de enfermería debe explicar a los padres de los pacientes con FLP de los principales problemas al momento de la lactancia: los pacientes con fisura palatina no tienen buena succión, generalmente existe regurgitación nasal, ingesta excesiva de aire, fatiga, asfixia, alimentación prolongada, eructos frecuentes, incomodidad para la madre y hay dificultades en la ganancia de peso.(55)

7.4.4.2 Consejería familiar

• Generar un espacio de contacto físico grato y relajante que sea la base de una buena relación afectiva; además, de igual importancia es el contacto visual y acunar al bebé como base de una comunicación temprana.(37)

» Siempre que se pueda se debe aconsejar la lactancia materna, la leche materna contiene anticuerpos que ayudan a combatir las infecciones, es menos irritante para la membrana mucosa, está disponible a temperatura corporal y no necesita esterilización previa.(55)

» La acomodación en la lactancia es muy importante, el RN se coloca en forma vertical adaptándose con la madre a la posición más cómoda; se debe introducir la areola mamaria completa en la boca del bebé, luego realizar maniobras de ordenamiento para ayudar a la succión y eliminar el aire deglutido cuatro veces durante la toma.(37)

â– En caso de no lograr lactancia materna directa, se sugiere utilizar biberón con la leche materna extraída.(37)

• La salida de leche por la nariz es habitual, hay que indicar esto a la madre ya que es indispensable que esté tranquila.(37)

â– Si la decisión es la alimentación con biberón, la madre puede lograr un vínculo afectivo igualmente sólido con su hijo o hija.(37)

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7.5 Participación del equipo multidisciplinario

Pediatra y/o neonatólogo (56)

En muchos casos el ginecólogo habrá podido ver la malformación por ecografia y referir el paciente al equipo multidisciplinario,

Pero el pediatra es el primer médico especialista, una vez que se ha llevado a cabo el nacimiento, en establecer el diagnóstico de la malformación y poner en marcha los estudios para delimitar su extensión y descartar otros posibles problemas asociados que pueden presentarse hasta en el 10% de los casos.

Será el encargado de trasmitir la primera información a los padres sobre la malformación, dará las pautas sobre la alimentación junto con el personal de enfermería, comunicará las posibilidades de tratamiento quirúrgico y rehabilitación y mencionará a los distintos especialistas que intervendrán en el mismo.

Equipo de cirugía

La primera valoración se realiza al nacimiento. Entre los tres y seis meses se hace la corrección primaria del labio y el piso nasal.

La evidencia del momento óptimo para la reparación del paladar no es conciuyente. Retrasar la reparación puede evitar el crecimiento maxilar; el consenso se ha inclinado hacia un calendario de 10 y 14 meses de edad.(49)

Completada la cirugía de labio y paladar los pacientes requerirán otras cirugías complementarias.(8)

Genetista clínico

La valoración por el genetista permite establecer si la malformación es aislada o forma parte de un síndrome genético. Brinda el asesoramiento genético a los padres y familia sobre recurrencia y prevención de fisuras labio-palatinas.(36)

Equipo de enfermería

Forman parte fundamental del manejo integral del paciente. El personal de enfermería asesora, aconseja, guía, enseña, apoya y acompaña durante todo el proceso del tratamiento tanto en la parte quirúrgica como en la clínica.(57)

Dentro de la parte quirúrgica el trabajo del personal de enfermería consiste en preparar al paciente y a su familia antes y después de las intervenciones en quirófano.(57)

En relación a la parte clínica, el equipo se encarga de la educación y acompañamiento del paciente y su familia junto al médico durante todo el proceso de rehabilitación v evolución del mismo.

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Equipo de odontología, odontopedtatría y ortopedia

Etapa prenatal

El tratamiento odontológico comienza desde la etapa prenatal con la consejería a la madre y familia del paciente, sobre la prevención y el manejo de la salud oral del RN. Además, se debe brindar información sobre el manejo de ortopedia pre quirúrgica, postquirúrgica, dentición temporal y definitiva de ser necesario.(58)(59)

Etapa natal (cero a dos meses)

• La prevención continúa desde el período de recién nacido hasta al menos los dos meses.(31) Se debe valorar y cuidar la cavidad oral y sus funciones.(58)

Se debe elaborar la placa ortopédica prequirúrgica que inicia en los primeros días de vida. Hay que manejar la dieta, deglución y succión en colaboración con el terapista del lenguaje y el departamento de nutrición.(58)(59)

El uso de la placa ortopédica pre quirúrgica alinea progresivamente los segmentos maxilares, retruye la premaxüa y aproxima los bordes alveolares.(58)(43)

Se informará a los padres sobre los tratamientos odontológicos actuales y futuros necesarios, frecuencia y objetivo de los controles: se indicará la higiene bucal.(32)

Etapa de lactancia y ablactación (dos a 48 meses)

• Reforzar los conocimientos entregados en el primer control, además de reforzar la higiene bucal, recomendar sobre hábitos dietéticos, hablar sobre el retira gradual de los biberones desde los 12 meses (eliminar el biberón en la noche), enfatízar el no dar alimentos azucarados como recompensa, proteger los dientes hipoplásicos.(32)
• A partir de los 24 meses, se debe reforzar la eliminación del biberón, no debe consumir ningún alimento en la noche, se recomienda que consuma dos comidas, no se debe reemplazar la cena por un biberón de leche o té, se debe evitar las papillas, el paciente debe aprender a masticar y su alimentación debe ser más completa.(32)

El control de la dieta, deglución y succión se realizarán en colaboración con terapia del lenguaje y nutrición.(58)

â– Aconsejar sobre erupción de dentición temporal y prevención de caries.(58)(41) Los padres deben recibir instrucciones detalladas ya que son responsables de la higiene bucal hasta los 7 años y el niño deberá formar el hábito.

• Hay que obturar piezas dentarías cariadas, se debe realizar desgastes de las interferencias de los caninos ya que permiten un mejor desarrollo del maxilar superior, se debe citar a control según factores de riesgo cariogénico detectados.

El seguimiento de ortopedia prequirúrgica se hará según las recomendaciones del especialista maxilofacial,

• Las consultas serán cada tres meses.(58)(60)

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Etapa pre escolar {cuatro a seis años)

â– Reforzar la higiene efectuada por los padres, de modo que al término del periodo el niño pueda efectuar sólo el cepillado con vigilancia de un adulto.(32) Recomendar el uso de pasta dental con flúor en cantidad moderada 0_T15g. (equivalente a un grano de lenteja).(58)(60)

• Indicar sobre alimentación y colación escolar personalizada.(32)

Colocar sellantes de puntos y fisuras en forma oportuna en los primeros molares permanentes y en los molares temporales que lo requieran.(32)

– Contención para evitar contracción del arco maxilar, posterior a la cirugía.(61-63)

Expansión de los segmentos maxilares buscando alineación del arco, evitando mordidas cruzadas y caries en la zona de la hendidura.(61-63)

• Manejo de espacios en los arcos maxilares con ortopedia funcional.(61-63) Citas odontológicas trimestrales.(60)

Etapa escolar (seis a 12 años)

Reforzar la higiene bucal y enseñar la técnica de cepillado según características de la oclusión y habilidades del niño para manejar el cepillo.(32)

» Aplicar ortopedia funcional y ortodoncía interceptiva, buscando un crecimiento y desarrollo de los maxilares armónicos con oclusiones funcionales.(61,63)

• Planificar la cirugía de injertos óseos alveolares (con opción a colocar plasma rico en plaquetas), previo a erupción de diente incisivo lateral o del canino en la zona de la hendidura.(64)
• Tratar y/o derivar las patologías periodontales por el riesgo de infecciones y complicaciones de la cirugía de injerto óseo que sea necesaria.(32)

â– Citar a controles según factores de riesgo cariogénico detectados.(32)

Etapa adolescente {12 a 19 años)

• Fomentar el autocuidado en salud bucal y mantener el control de la placa, sobre todo evitar la formación de caries.(60)

Realizar ortopedia maxilar y ortodoncía correctiva, para lo cual es necesario mantener buena salud gingival y periodontal.(61—63)

Equipo de terapia del Ienguaje(65)

â– Actúan desde el nacimiento: succión y deglución. ^2í

• La estimulación temprana del lenguaje y desarrollo pstcomotor se hará en controles trimestrales hasta los dos años de edad.

De los dos a seis años se realiza la evaluación y tratamiento de habilidades lingüísticas, articulatorias y fundamentalmente la incompetencia velo faríngea.

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â– En la etapa pre-escolar se evaluará la voz, habla, lenguaje y audición subjetiva y objetiva. Se realizará controles anuales hasta los a 12 años de edad.

Equipo de psicología(37)

La valoración de esta parte del equipo multidisciplinario tiene como objetivo central acompañar al paciente y a su familia para brindar asesoría, desde el nacimiento hasta su alta definitiva. Muchas veces empieza en la etapa prenatal; continúa al nacimiento, lactancia; sigue con la etapa pre-escolar, escolar y termina en la adolescencia o edad adulta.

Antes del nacimiento, una entrevista psicológica a los padres, ayuda a conocer las dimensiones exactas del problema, enfrentarlo racionalmente, aliviar el shock inicial, y disponerlos de manera adecuada para el inicio oportuno del tratamiento.

La entrevista psicológica de los padres, al nacimiento y en el período de lactancia del paciente, tiene el objetivo central de lograr la aceptación plena por parte de la familia con su hijo/a, calmando el impacto emocional del diagnóstico y promoviendo el desarrollo de una vinculación afectiva normal. Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socio-emocional del niño, permite estimular el compromiso familiar al tratamiento, aliviando las culpas al ver la posibilidad de reparación.

En la etapa pre-escolar se debe hacer un diagnóstico completo de la situación del niño/a, con el fin de orientar adecuadamente a los padres respecto a las medidas de estimulación, estilos de crianza adecuados, desarrollo de la autonomía y autoconcepio positivo.

En la etapa escolar se debe realizar una evaluación integral, intelectual (que incluya un análisis de funciones cognitivas), emocional y conductual que incluya entrevistas con los padres y registros escritos (pautas) por parte de los profesores. Es recomendable una comunicación directa con los responsables de la situación escolar, lo que implica la elaboración de al menos un informe psicológico exhaustivo, remitido a la unidad educativa, fomentando una adecuada adaptación al sistema escolar, el desarrollo de habilidades sociales y un autoconcepto positivo.

Finalmente en la adolescencia se debe realizar una evaluación conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades para una ayuda terapéutica oportuna; evaluar de calidad de vida del adolescente; calificar la percepción de los resultados de su tratamiento; orientar en la planificación de un proyecto de vida a futuro, que le permita cumplir metas a corto y largo plazo; fomentar la imagen corporal, promoviendo la aceptación personal (autoestima positiva), la adaptación a su entorno social y el desarrollo de habilidades sociales.

Equipo de otorrinolaringología

La valoración por esta especialidad empieza desde el nacimiento hasta la edad adulta.

Al nacimiento se debe realizar un examen clínico específico, otoscopía y tamízaje auditivo con emisiones otoacústicas.(40)

Desde el primero a los tres meses de edad la evaluación clínica consiste en: otoscopía, confirmar el estado auditivo del paciente, realizar otoemisiones acústicas e impedanciometria. Si el paciente no responde adecuadamente a las otoemisiones, se realiza potenciales auditivos de tronco cerebral.(40)

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De tres a seis meses se desarrolla una evaluación clínica con otoscopía y de ser necesario se repiten los exámenes audiológicos anteriores. (40)

Hasta los 12 meses se confirma la audición con potencíales auditivos de estado estable e impedanciometría. Sí se requiere la colocación de tubos de ventilación, se realizará en el mismo acto quirúrgico de la palatoplastia y estos serán tipo Shepard (temporales). Está establecido que un paciente con paladar hendido en promedio se realiza de 0.55 a 2.2 timpanostomías en los primeros 7 años de vida, no se podrá realizar impedanriometria si el paciente tiene tubos de ventilación, el control se realiza mediante examen físico (otoscopía).(40)

De los 12 a tos 24 meses se inicia tratamiento tntranasal para mejorar ventilación de trompa de Eustaquio, si hay otitis con efusión o se colocaron previamente tubos de ventilación. Se planifica controles clínicos trimestrales y en caso de detectar patología, se procede a realizar una evaluación objetiva de la audición. Se realizará nasofibroscopia para evaluar la insuficiencia velofaríngea y colaborar en la toma de decisión del tratamiento quirúrgico en la IVF.(66)

De los dos a los cinco años se valora el estado de la vía aérea (apnea obstructiva del sueño, rinitis alérgica, hipertrofia adeno-amigdalar, hipoplasia de tercio medio facial); existe contra indicación relativa para realizar adenoídectomia y contra indicación absoluta para realizar amígdalectomía. Los controles clínicos se harán máximo cada tres meses y en ningún caso se retirarán los tubos de ventilación tipo Shepard. Si se colocó tubos de ventilación en «T», se evaluará la posibilidad de retiro después de los 5 años de edad, considerando miringoplastia en el mismo acto quirúrgico del retiro del tubo de ventilación permanente.(40)

De los seis a los 20 años se continúa evaluando el estado de la vía aérea; se observa condiciones inflamatorias que requieran manejo clínico, se aprecia alteraciones anatómicas (desvío septal) con la posibilidad de corrección quirúrgica, se valora las complicaciones luego del uso de tubos de ventilación (perforación timpánica, retracción timpánica, bolsa de retracción, colesteatoma secundario) que requieran manejo clínico o quirúrgico. Los controles clínicos deben realizarse cada 3 meses.(40)

7.6 Secuelas y complicaciones de las fisuras labio-palatinas 7.6.1 Secuelas

Para poder contar con una valoración integral de las secuelas de pacientes con fisuras labio-palatinas, se debe evaluar de manera sistematizada las siguientes áreas:

1. Cicatrices
2. Deformidades labiales
3. Deformidades de Bermellón
4. Anormalidades en el o los músculos.
5. Deformidades del surco vestibular ‘» «

1. Cicatrices: se debe valorar el tiempo de evolución de la misma, es decir si la cicatriz es inmadura (menor a seis meses).(67) El manejo incluye aconsejar a los padres dar masaje en la zona y uso de protector solar para evitar la pigmentación de la misma. Se valorará además la posibilidad de infiltración en la cicatriz con corticoesteroides. Se esperará un lapso de 12 a 18 meses para valorar la revisión quirúrgica de la cicatriz.(68)

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2. Deformidades labiales: pueden ser deformidades en las dimensiones: corto o largo; en el arco de cupido: labio superior estrecho, ancho o distorsión de la columna filtral y segmentos laterales como labio lateral corto.(67) La corrección del fabio corto se realiza de la siguiente manera: asimetrías menores: excéresis de la cicatriz y cierre por planos o Z-plastia; asimetrías mayores: nueva queilopSastia.(68)
3. Deformidades del bermellón: se incluyen segmentos labiales delgados o gruesos, irregularidades entre el bermellón seco y húmedo, fisuras del bermellón y la deformidad en subido.(67)La corrección del bermellón incluye: el labio estrecho, el labio ancho y el labio en silbador.{68)

Ei labio estrecho se puede tratar de menor a mayor complejidad con una de las siguientes opciones: lipotransferencia en labio superior, revisión de la queiloplastia y colgajo tipo Abbé.(68)

El labio ancho se corrige mediante excisión de tejido filtral excesivo y reaproximación de músculo orbicufaris oris.(6S)

En el labio de silbador se considera la utilización de colgajos locales de avance V-Y, los cuales reorientarán y reposicionarán los tejidos laterales a nivel central. Se debe revisar la queiloplastia. En el paciente con fisura bilateral y déficit de tejido lateral se debe realizar un colgajo de Abbé.(6S)

4. Anormalidades en el o los músculos: se deben a la reaproximación muscular inadecuada o la dehiscencia de la misma. Clínicamente se puede observar como sujeción aberrante del ala nasal del lado fisurado o una reincidencia leve de la apariencia previa de la fisura.(67) El músculo orbicular que se encuentra discontinuo, se corregirá con la incisión tanto cutánea como mucosa, se disecará el músculo orbicular y se reaproximará.(68)
5. Deformidades del surco vestibular: deberá ser valorado siempre, ya que si el labio se encuentra adherido llevará a una contracción de la cicatriz con disminución en la profundidad del surco.(67) La corrección se realiza con vestibuloplastia simple o compleja. (68)

7.6.2 Complicaciones

Las complicaciones postoperatorias más comunes son las fístulas y la insuficiencia velofaríngea; además de menos comunes como: la dehiscencia, infección de la herida, granuloma de puntada y necrosis por presión.(49)

7.6.3 Fístulas

Dentro de las fístulas, tenemos principalmente.» oronasal y palatina; las cuales describiremos brevemente a continuación

7.6.3.1 Fístula oronasal

Según R. Bykowski, la tasa de desarrollo de la fístula oronasal es del 4,9% (intervalo de confianza del 95%, del 3,8% al 6,1%, P< .001).(69)

La Z plastía de Furlow muestra una mayor incidencia de fístulas oronasales.(70) La ubicación más común para una fístula fue en la unión del paladar blando y el paladar duro.(69)

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7.6.3.2 Fístula palatina

Se presenta después de la paiatoplastia primaria, de igual manera se denominan fístulas palatinas a las fisuras residuales no reparadas en la paiatoplastia primaría.(70)

La paiatoplastia con doble colgajo se asocia a una menor incidencia de fístulas palatinas. La zona más común de presentación se da entre la unión del paladar duro y paladar blando, seguida de la parte anterior del paladar duro y zona del foramen incisivo,(70)

7.6.3.3.1 Clasificación de las fístulas:

â– Pequeñas: son aquellas menores a 4 mm, son fístulas no funcionales (no cambios en el habla y la alimentación), pueden esperar para realizar el cierre en conjunto con cirugía de la faringe para el tratamiento de La insuficiencia velofaríngea (IVF) o en la reconstrucción maxilar o alveolar.(71)

– Grandes: mayores a 5 mm, afectan el habla, producen escape de aire, reflujo nasal de líquidos y alimentos, dificultad en la higiene; está indicado el cierre temprano.(72)

7.6.3.3.2 Técnicas quirúrgicas

Se utilizan para el cierre de las fístulas palatinas en dos planos: nasal y bucal; se considera las siguientes(71):

• Colgajos palatinos locales
• Modificación de la paiatoplastia de Von Langenbeck
• Paiatoplastia a doble colgajo

– Paiatoplastia con colgajo de faringe

â– Colgajos linguales de base anterior o posterior

7.6.4 Insuficiencia velofaríngea

La insuficiencia velofaríngea (IVF) se define como la incapacidad para cerrar completamente el esfínter velofaringeo. Los efectos primarios de la IVF son el escape de aire nasal y la hipernasalidad. Los efectos secundarios de la IVF son errores de articulación del habla (distorsiones, sustituciones y omisiones).(73)

El tratamiento para la Insuficiencia velofaríngea involucra terapia del habla y corrección de tipo quirúrgico o no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico incluye un obturador orofaríngeo, prótesis o ascensor palatino pero generalmente no se los usa por la pobre tolerancia del paciente.(49)

La insuficiencia velofaríngea puede diagnosticarse por medios subjetivos y objetivos. La nasofibroscopia proporciona información visual que es valiosa para la planificación quirúrgica.(73)

La cirugía para la insuficiencia velofaríngea está dirigida a corregir el escape de aire nasal y la hipernasalidad. Las intervenciones quirúrgicas incluyen el aumento de la-pared faríngea posterior, la redirección de los músculos elevadores desplazados anteriormente, el alargamiento del paladar y faringoplastia.(73)

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7.7 Trastornos del habla

La fonología describe el uso opuesto de sonidos en el habla y la capacidad para combinar fonemas. La descripción de habla se refiere a la producción de sonidos en el tracto vocal, incluidas las cavidades orales y nasales; para determinar el nivel del déficit de habla y lenguaje se utiliza la clasificación de los patrones de error.(74)

A los tres años de edad el 50% de los niños que nacen con paladar hendido presentan dificultades fonológicas y/o articulatorias.(74) Los problemas del habla se producen como consecuencia de la IVF y/o las fístulas palatinas y a menudo se denominan como síntomas pasivos y activos.(75)

Los errores pasivos son una consecuencia directa de la incapacidad de hacer un sello entre las cavidades orales y nasales. Los síntomas típicos son hipernasalidad, emisión nasal audible de aire, consonantes de presión débil y consonante nasal para oclusivas sonoras.(75)

Por el contrario, los síntomas activos se refieren al intento de reducir las consecuencias de la IVF en el habla por compensación o camuflaje. Los síntomas típicos son la parada glotal, la fricativa faríngea, la fricativa nasal activa y la articulación oral retraída.(75)

El éxito de la cirugía primaria del paladar se considera esencial para el desarrollo del habla y la fonología en niños que nacen con paladar hendido. Si hay un acoplamiento indeseable entre las cavidades oral y nasal durante la producción de fonemas orales, por ejemplo causados por una fístula o una función velofaríngea inadecuada, pueden surgir dificultades en el habla.(74)

8. Abreviaturas

DHFR Dihídrofolato reductasa

g/dL Gramos por decilitros

g Gramos

IC Intervalo de confianza

Kg Kilogramos

MTHFR Metílen tetrahidrofolato reductasa

MSX1 Homeobox de segmento muscular 1

PAX9 Gen de par Box 9

RN Recién nacido

RR Riesgo relativo

RYK Receptor similar a proteinquinasa

SNS Sistema Nacional de Satud

Screenjng Tamizaje

TGFB3 Factor transformante del crecimiento beta 3

pg Microgramos

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