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n Administración del Señor Ec. Rafael Correa Delgado
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n Presidente Constitucional de la República del Ecuador
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n Martes 25 de Junio de 2013 – R. O. No. 22
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n SUPLEMENTO
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n SUMARIO
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n Ministerio de Salud Pública:
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n Ejecutivo:
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n Acuerdo
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n 00003290 Apruébase y autorízase la publicación de la Guía de Práctica Clínica ?PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POSTPARTO?
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n Dirección Nacional de Registro de Datos Públicos:
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n Resoluciones
n
n 020-NG-DINARDAP-2013 Expídese la Norma de Digitalización de Documentos
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n Consejo de la Judicatura:
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n Judicial y Justicia Indígena
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n 032-2013 Expídese el Instructivo para la elaboración y ejecución de la programación anual de la política pública-PAPP
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n Gobiernos Autónomos Descentralizados:
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n Resolución
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n 0129042013-IMSE-A Cantón Santa Elena: Declárase de utilidad pública y de ocupación inmediata, el área de terreno de 195,97 m2 que comprende los lotes 1 y 2 para vía pública y mirador
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n CONTENIDO
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n LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA
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n Considerando:
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n Que: la Constitución de la República del Ecuador manda: ?Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
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n
n El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.?;
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n Que; el Art. 361 de la Norma Suprema ordena: ?El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.?;
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n Que: la Ley Orgánica de Salud dispone: ?Art. 4. La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias.?;
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n Que; el ?Art. 6 de la Ley Ibídem establece: ?Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: (?) 34. Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y técnicas relacionadas con la salud, (?).?;
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n Que: el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, emitido mediante Acuerdo Ministerial No. 00001034 de 1 de noviembre de 2011, establece como Misión de la Dirección Nacional de Normatización definir normas, manuales de protocolos clínicos, protocolos terapéuticos, protocolos odontológicos y guías de manejo clínico, por ciclos de vida y niveles de atención, así como de procesos de organización y gestión;
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n Que: entre los objetivos de esta Cartera de Estado está el reducir significativamente las muertes maternas relacionadas con hemorragia postparto (HPP), garantizando el acceso de las pacientes a servicios de atención obstétrica seguros y de alta calidad;
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n Que; es necesario que los profesionales de la salud, cuenten con una Guía que reúna un conjunto de afirmaciones, desarrolladas de manera sistemática, que les oriente en la toma de decisiones acerca del manejo y atención de las pacientes con hemorragia postparto; y,
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n Que: mediante memorando Nro. MSP-DNN-2013-0513-M de 5 de abril de 2013, la Directora Nacional de Normatización, Encargada, solicita la elaboración del presente Acuerdo Ministerial.
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n EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEGALES CONCEDIDAS POR LOS ARTICULOS 151 Y 154, NUMERAL 1 DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y EL POR ARTÍCULO 17 DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA
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n Acuerda:
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n
n Art. 1.- Aprobar y autorizar la publicación de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA denominada ?PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POSTPARTO?, elaborada bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública, con la participación de representantes de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud y expertos en la materia.
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n
n Art. 2.- Publicar la citada Guía de Práctica Clínica a través de la página web del Ministerio de Salud Pública.
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n Art. 3.- Disponer la aplicación a nivel nacional de la Guía de Práctica Clínica denominada, ?PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POSTPARTO? como una normativa del Ministerio de Salud Pública, de carácter obligatorio para el Sistema Nacional de Salud.
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n
n Art. 4.- De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial, que entrará en vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial, encárguese a la Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud.
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n DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO a, 08 de mayo de 2013.
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n f.) Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pública.
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n Prevención, diagnóstico y tratamiento de la
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n Hemorragia Posparto
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n Guía de Práctica Clínica (GPC)
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n Ministerio de Salud Pública
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n Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud
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n Pública Dirección Nacional de Normatización
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n Abril 2013
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n Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica.
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n Edición general: Dirección Nacional de Normatización
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n En esta Guía de Práctica Clínica (GPC) se reúnen un conjunto de afirmaciones, desarrolladas de manera sistemática para asistir a médicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de prevención, diagnóstico y tratamiento de hemorragia posparto. La guía fue elaborada bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública, con la participación de representantes de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud y expertos en la materia.
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n
n Los autores han tratado de asegurar que la información sea verídica, completa y actualizada; se incluyen evidencias y recomendaciones y declaran no tener conflicto de interés.
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n
n Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica. La aplicación de las recomendaciones en la práctica, deberá basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y las normas y protocolos existentes al momento.
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n
n En vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médicas, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada medicamento que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
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n Publicado en Abril 2013
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n ISBN xxx x xxxxxx xxx
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n n
n Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
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n Como citar esta obra:
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n Ministerio de Salud Pública. Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Guía de Práctica Clínica. Quito: MSP; 2013. Disponible en: http://salud.gob.ec
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n Autoridades
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n Mag. Carina Vance, Ministro de Salud Pública
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n Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
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n Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atención Integral en Salud
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n Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pública.
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n Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatización del Sistema Nacional de Salud.
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n Edición general
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n Dirección Nacional de Normatización.
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n Equipo de redacción
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n Dr. Wilfrido León. Gineco Obstetra. Consultor UNFPA.
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n Dra. Saskia Villamarín. Gineco Obstetra. Equipo Consultor.
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n Dr. Stiward Velasco. Gineco Obstetra. Equipo Consultor.
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n Dr. Fabricio González-Andrade. Investigador Senior Programa Prometeo, SENESCYT.
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n Dr. Rodrigo Henríquez. Consultor en Medicina Basada en Evidencias, MSP.
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n Equipo de validación:
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n Dr. Eduardo Yépez. Gineco Obstetra, Consultor UNFPA.
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n Dr. Edgar León, UAA La Ecuatoriana, IESS.
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n Dra. Susana Guijarro, Dirección Nacional de Normatización, MSP.
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n Dra. Mónica García, Docente, Pontificia Universidada Católica del Ecuador.
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n Dr. Luis Nacevilla, Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, MSP.
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n Dr. Fausto Viteri, Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, MSP.
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n Dr. Rolando Montesinos, Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, MSP.
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n Dra. Saskia Villamarín, Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, MSP.
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n Econ. Alexander Andrade, Coordinación de Planificación, MSP.
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n Dra. Ana Lucía Bucheli, ENIPLA, MSP.
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n Dra. Mónica Cañas, Maternidad Gratuita, MSP.
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n Dra. Mónica Pozo, Maternidad Gratuita, MSP.
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n Dra. Sonia Revelo, Dirección Primer Nivel, MSP.
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n Dra. Lucy Barba, Dirección de Interculturalidad, MSP.
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n Dra. Silvia Álvarez, Dirección Nacional de Medicamentos, MSP.
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n Dra. Magdalena Alcocér, Director de Gestión de Riesgos, MSP.
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n Dra. Alejandra Cascante, Dirección de Red de Hospitales, MSP.
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n Dra. Gabriela Aguinaga, Dirección Nacional de Normatición, MSP.
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n Dra. Ximena Raza, Dirección Nacional de Normatización, MSP.
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n Dr. Fabricio González, Investigador Senior Programa Prometeo, SENESCYT.
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n Dr. Rodrigo Henríquez, Consultor en Medicina Basada en Evidencias, MSP.
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n Dra. Maryuri Vélez, Hospital Carlos Andrade Marín, IESS
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n
n Dra. Belén Nieto, Consultora UNFPA.
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n Dr. Wilfrido León, Consultor UNFPA.
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n Dr. Alfredo Proaño, Hospital Quito No. 1 ? Policía Nacional del Ecuador.
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n Dra. Daniela Mejía, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar.
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n Contenido
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n Descripción general de la guía ?????…??????…
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n
n Clasificación CIE-10 ???????????????……..
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n Preguntas a responder con esta Guía de Práctica Clínica ?
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n
n Introducción ??????????????????………
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n Alcance y objetivos ????????????????…..
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n Aspectos metodológicos ??????????????…..
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n
n Definiciones y clasificación de la hemorragia posparto ?……
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n
n Definición ?????????..????????…….
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n
n Hemorrgia posparto primaria o inmediata ??..??.?
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n Hemorragia posparto secundaria o tardía ?????..
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n Etiología de la hemorragia posparto ??????.???….
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n Factores de riesgo ????????????????……
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n Diagnóstico diferencial del sangrado vaginal posparto ??…
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n
n Prevención de hemorragia posparto ?????????…..
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n
n Manejo activo de la tercera etapa del parto ????….
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n Tratamiento de la hemorragia posparto ????.????..
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n
n Hemorragia posparto inmediata ?????.????..
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n
n Manejo general ????????????????…
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n
n Identificación y tratamiento de la causa ??????…
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n HPP que no responde a tratamiento ????????
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n Cirugía ???????????????????……
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n Criterios de referencia y contra referencia ?????….
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n Monitoreo de calidad ???????????????……..
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n Anexos ????????????????????………..
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n
n Anexo 1.Esquemas farmacológicos para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto ???…..
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n
n Anexo 2.Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto ????..
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n
n
n Anexo 3.Condiciones de almacenamiento de medicamentos uterotónicos ????????………………………..
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n
n Anexo 4.Medicamentos mencionados en esta guía. ??….
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n
n Anexo 5.Sistemas de clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones ??..
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n
n Anexo 6.Glosario de términos ??????.????…….
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n Anexo 7.Abreviaturas utilizadas ?????????………
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n Referencias ???????????????.???………..
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n n
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n Descripción general de la guía
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n n
n Título de la guía
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n Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto.
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n Organización desarrolladora
n n
n – Dirección Nacional de Normatización, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
n
n – Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA) en Ecuador.
n n
n Fecha de edición
n n
n Marzo, 2013.
n n
n Código CIE-10
n n
n O72 Hemorragia posparto
n
n Incluye:
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n – O72.0 Hemorragia del tercer período del parto (asociada a retención o adherencia de placenta)
n
n – O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas (atonía)
n
n – O72.2 Hemorragia posparto secundaria o tardía (por retención de fragmentos de placenta) – O72.3 Defecto de la coagulación posparto (afibrinogenemia, fibrinólisis posparto).
n n
n Categoría de la GPC
n n
n Prevención, diagnóstico y tratamiento.
n
n Niveles de atención: prehospitalaria, primer nivel y acciones específicas en segundo y tercer nivel.
n n
n
n n
n Profesionales a quienes va dirigida
n n
n Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio tales como: médicos generales, médicos familiares, médicos gineco-obstetras, anestesiólogos, médicos de emergencia, obstétrices, enfermeras, y profesionales de los equipos de atención prehospitalaria.
n n
n Otros usuarios potenciales
n n
n – Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y dirección de servicios de salud de todos los niveles de atención y unidades de atención materna.
n
n – Educadores sanitarios y profesionales de la salud en formación.
n
n – Ciudadanía en general.
n n
n Población blanco
n n
n Mujeres en tercer estadio del trabajo de parto, y puerperio hasta las 12 semanas posparto.
n n
n Intervenciones y acciones consideradas
n n
n Prevención primaria, diagnóstico y tratamiento farmacológico, no farmacológico y quirúrgico de la hemorragia posparto.
n n
n Metodología
n n
n Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE, a partir de las guías:
n
n – Prevención y Manejo de la hemorragia posparto en el primero y segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 2008.
n
n – Lalonde A. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. International journal of gynaecology and obstetrics 2012; 117:108?18.
n
n – Prevention and management of postpartum haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2009.
n
n – Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarkin D. Guías para la atención de las principales Emergencias Obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012.
n
n Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el periodo 2008-2012, con énfasis en el uso de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. El proceso de adaptación incluyó la revisión por pares de la guía para su adaptación al contexto nacional y reuniones de consenso y validación del manejo farmacológico.
n n
n Validación
n n
n Validación del protocolo de búsqueda y GPC a adaptarse. Método de validación GPC: Revisión y validación por pares clínicos. Validación: Dirección Nacional de Normatización
n n
n Fuente de financiamiento
n n
n Dirección Nacional de Normatización, Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA) en Ecuador.
n n
n Conflicto de interés
n n
n Todas las personas involucradas en el desarrollo de esta GPC han declarado la ausencia de conflicto de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente guía de práctica clínica.
n n
n Actualización
n n
n Cada 2 años a partir de la fecha de publicación, o según necesidad de acuerdo a los avances científicos en el tema.
n n
n
n n
n n
n
n
n Clasificación CIE-10
n
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n
n O72 Hemorragia posparto
n
n
n
n Incluye:
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n
n
n O72.0 Hemorragia del tercer período del parto
n
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n
n O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas
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n
n
n O72.2 Hemorragia posparto secundaria o tardía
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n O72.3 Defecto de la coagulación posparto
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n
n
n
n Preguntas a responder con esta Guía de Práctica Clínica
n
n
n
n ¿Cuáles son los factores de riesgo para la presentación de hemorragia posparto?
n
n
n
n ¿Cuáles son las acciones más eficaces para prevenir una hemorragia posparto?
n
n
n
n ¿Cómo debe realizarse el manejo activo del tercer periodo del parto?
n
n
n
n ¿Qué datos clínicos llevan al diagnóstico de hemorragia posparto?
n
n
n
n ¿Cuáles son los puntos clave en el manejo de pérdida sanguínea?
n
n
n
n ¿Cuál es el manejo farmacológico y quirúrgico de hemorragia posparto?
n
n
n
n ¿En qué momento se debe transferir a una paciente con hemorragia posparto?
n
n
n
n ¿Cuáles son las indicaciones específicas para transfusión con hemoderivados?
n
n
n
n Introducción
n
n
n
n Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio establecidos por las Naciones Unidas en el año 2000 es reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes para el año 2015. Esto implica reducir significativamente las muertes maternas relacionadas con hemorragia posparto (HPP) garantizando la implementación de intervenciones de probada eficacia y el acceso de las pacientes a servicios de atención obstétrica seguros y de alta calidad brindados por profesionales competentes1-4.
n
n
n
n La hemorragia posparto, en su mayoría causada por atonía uterina, es la causa más frecuente de mortalidad materna evitable en todo el mundo, y la segunda causa más importante de muerte materna en Ecuador 4-6.
n
n
n
n Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables para hemorragia posparto, en muchos casos puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo histórico o clínico. Se recomienda por tanto que el manejo activo de la tercera etapa del parto se realice en todas las mujeres y que los profesionales estén preparados para manejar una hemorragia posparto en la atención cada parto7-10.
n
n
n
n Dado que la causa más común de la HPP es la imposibilidad del útero de contraerse adecuadamente (atonia uterine), un aspecto clave de la prevención de la HPP es la terapia uterotónica6. El agente más utilizado es la oxitocina inyectable, también se usa con frecuencia la ergometrina o análogos, aunque está contraindicada para mujeres con hipertensión arterial y enfermedad cardíaca. Sin embargo, ambos medicamentos requieren la presencia de personal competente en la administración de medicamentos por vía intramuscular o intravenosa, el uso de dispositivos estériles y técnicas de asepsia, refrigeración y protección de la luz para la conservación del medicamento. Por lo tanto, es posible que no sean los más adecuados para determinados ámbitos de bajos recursos4, 7-9, 15, 16,24-25. Por esta razón el misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1 con propiedades uterotónicas, ha atraído considerablemente la atención como una alternativa a la oxitocina para la prevención de la HPP en ámbitos de recursos limitados. Se ha demostrado que misoprostol es efectivo, fácil de administrar, de bajo costo, estable a temperatura ambiente y no presenta las dificultades logísticas asociadas con el uso de la oxitocina17-22, 26-30. En 2011 la Organización Mundial de la Salud agregó al misoprostol (600 ?g por vía oral) a su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales para la prevención de la HPP 23.
n
n
n
n Incluso con estos esfuerzos para prevenir la hemorragia posparto, algunas mujeres todavía requerirán tratamiento para sangrado excesivo. En la práctica, hay varias circunstancias que aún desconocemos con certeza, por ejemplo si la medición de la pérdida de sangre posparto mejora la atención y los resultados para las mujeres o el valor de HPP para las mujeres anémicas. Múltiples intervenciones se pueden intentar para controlar el sangrado (médicas, mecánicas, invasivas no-quirúrgicos y procedimientos varios), sin embargo requieren diferentes niveles de habilidad y conocimientos técnicos 5-7,9-10. Evitar la demora en el diagnóstico y tratamiento, tendrá un impacto significativo sobre las secuelas y la posibilidad de supervivencia 2-4.
n
n
n
n Esta GPC responde a las preguntas de alta prioridad sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de HPP.
n
n
n
n Alcance y objetivos
n
n
n
n Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, tales como: médicos generales, médicos familiares, médicos gineco-obstetras, anestesiólogos, médicos de emergencia, obstétrices, enfermeras, y profesionales de los equipos de atención prehospitalaria.
n
n
n
n Objetivo general
n
n
n
n Proveer una aproximación razonable y sustentada en evidencia para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento oportuno de la hemorragia posparto (HPP) que contribuya a disminuir la morbimortalidad materna en Ecuador.
n
n
n
n Objetivos específicos
n
n
n
n Describir las medidas más efectivas para la prevención de hemorragia posparto con énfasis en el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto.
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n
n
n Identificar los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de hemorragia posparto.
n
n
n
n Identificar los signos y síntomas que permiten el diagnóstico de hemorragia posparto y la evaluación su gravedad para iniciar el tratamiento apropiado y/o la referencia oportuna y segura de las pacientes a centros de mayor capacidad resolutiva.
n
n
n
n Describir una secuencia ordenada de intervenciones eficaces para el tratamiento de la hemorragia posparto con énfasis en la implementación de medidas de resucitación y el uso adecuado de masaje uterino bimanual y de oxitócicos como primera línea de acción.
n
n
n
n Aspectos metodológicos
n
n
n
n El modelo de atención ecuatoriano propone un fortalecimiento del primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema, basado en atención integral, con continuidad y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de atención será explícita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones a realizarse en los niveles superiores se mencionarán según su especificidad teniendo en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la constitución y el sistema nacional de salud. El Ministerio de Salud Pública como rector del Sistema Nacional de Salud la ha diseñado como parte de una propuesta metodológica compuesta por un set de instrumentos que incluyen:
n
n
n
n – Guía de Práctica Clínica (GPC)
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n
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n – Guía de bolsillo
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n
n – Guía para el ciudadano
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n
n
n – Manual de procedimientos
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n
n La presente Guía fue elaborada siguiendo la metodología ADAPTE descrita por la Guidelines International Network (G-I- N) con el objetivo de incorporar las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para el manejo de la hemorragia posparto. La búsqueda de guías de práctica clínica se realizó a través de metabuscadores, en los portales web de centros compiladores y elaboradores y en bases de datos como PubMed, SciELO y LILACS. Las guías seleccionadas se sometieron a evaluación independiente con el instrumento AGREE II 13.
n
n
n
n En los acápites pertinentes los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia disponible desde la fecha de publicación de las guías revisadas, con énfasis en el uso de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados disponibles en la Biblioteca Cochrane, Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, PubMed, SciELO y LILACS.
n
n
n
n El proceso de adaptación incluyó la revisión por pares de la guía para su adaptación al contexto nacional en al menos dos reuniones de trabajo con expertos nacionales en salud sexual y reproductiva que trabajan en instituciones de la Red Pública Integral de Salud y de la Red Complementaria. El borrador de la guía fue validado por el equipo de redacción y la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud antes de su publicación.
n
n
n
n Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones
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n
n En este documento, el lector encontrará al margen derecho de las páginas la calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Debido a que las guías de práctica clínica presentan diferentes sistemas de gradación de la calidad de la evidencia y de la fuerza de las recomendaciones, los lectores encontrarán recomendaciones sustentadas por evidencia calificada con los sistemas Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM)13-14. Para obtener mayor información revise el Anexo 5 al final de esta guía.
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n
n
n El símbolo representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo de expertos acuerda. Por lo general son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que lo sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
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n
n Definiciones y clasificación de la hemorragia posparto
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n
n Definición
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n
n Se define a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre que supera los 500 ml en un parto vaginal y que supera 1000 cc en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse una HPP. A menudo, los cálculos clínicos de la pérdida de sangre no son precisos1-6.
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n
n
n Hemorragia posparto primaria o inmediata
n
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n La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto1-6.
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n
n Hemorragia posparto secundaria o tardía
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n
n La HPP secundaria o tardía, se produce entre las 24 horas y 6 semanas posparto. La mayoría de los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas1-6.
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n
n Etiología de la hemorragia posparto
n
n
n n
n Los profesionales de salud deben recordar que la causa más común de hemorragia posparto es la atonía uterina 6.
n n
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n
n C
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n
n
n La atonía uterina es la causa más común e importante de HPP 6. El mecanismo primario de hemostasia inmediata luego del parto es la contracción miometrial, que produce la oclusión de los vasos sanguíneos uterinos miometriales que pasan entre las células musculares del útero6.
n
n
n
n Para el abordaje sistemático de la HPP es útil recordar la nemotecnia de las ?4 T?, que describe las causas de HPP en orden de frecuencia 1,3,4,6-8:
n
n
n n
n Causa
n n
n Frecuencia (%)
n n
n Tono: atonía uterina
n n
n 70
n n
n Trauma: lesión cervical o vaginal, ruptura uterina.
n n
n 20
n n
n Tejido: retención de placenta o coágulos
n n
n 10
n n
n Trombina: coagulopatía preexistente o adquirida
n n
n <1
n n
n
n
n
n
n Factores de riesgo
n
n
n n
n Todas las instituciones que asisten partos deben estar preparadas para la eventualidad de una emergencia durante el parto y sus posibles complicaciones.
n n
n
n n
n Pueden emplearse diferentes enfoques de prevención y manejo, según el ámbito de atención y la disponibilidad de insumos y personal especializado en la atención de partos 6.
n n
n C
n n
n
n
n Entre los factores asociados al trabajo de parto y al parto que inciden en una mayor pérdida de sangre, se encuentran la episiotomía, la cesárea y el trabajo de parto prolongado 12,13. Las mujeres anémicas son más vulnerables a una pérdida de sangre en cantidad moderada.6
n
n
n
n Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables (Tabla 1), en muchos casos una hemorragia
n
n
n
n posparto puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo clínicos identificables o presentes en su historial14. Basar la conducta clínica en la evaluación de los riesgos puede conducir a que las mujeres consideradas «de alto riesgo» sean sometidas a un manejo innecesario, lo que no sería ventajoso ni para ellas ni para los sistemas de salud. Se recomienda por tanto que los profesionales estén preparados para manejar una hemorragia posparto en la atención cada parto y que se instauren medidas profilácticas como el manejo activo de la tercera etapa del parto en todas las mujeres 7-10.
n
n
n n
n n
n
n
n Tabla 1. Factores de riesgo descritos para hemorragia posparto 36,37.
n
n
n n
n A. Presentes antes del parto y asociados a incremento substancial de la incidencia de HPP.
n
n A las mujeres con estos factores de riesgo se les aconseja la atención del parto en centros de de mayor complejidad.
n n
n Factor
n n
n OR (IC 95%) para
n
n HPP
n n
n ?4 T?
n n
n Sospecha o confirmación de desprendimiento placentario
n n
n 13 (7.61 – 12.9)
n n
n Trombina
n n
n Placenta previa conocida
n n
n 12 (7.17 – 23)
n n
n Tono
n n
n Embarazo múltiple
n n
n 5 (3.0 – 6.6)
n n
n Tono
n n
n Pre-eclampsia hipertensión gestacional
n n
n 4
n n
n Trombina
n n
n B. Presentes antes del parto y asociados a incremento bajo de la incidencia de HPP.
n
n Se deben tomar en cuenta al discutir el lugar donde se atenderá el parto.
n n
n HPP previa
n n
n 3
n n
n Tono
n n
n Etnia Asiática
n n
n 2 (1.48 – 2.12)
n n
n Tono
n n
n Obesidad (IMC >35)
n n
n 2 (1.24 – 2.17)
n n
n Tono
n n
n Anemia (Hb <9 g/dL)
n n
n 2 (1.63 – 3.15)
n n
n –
n n
n C. Presentes durante el trabajo de parto y parto.
n
n Estas pacientes requieren vigilancia adicional por el personal que atiende el parto y puerperio.
n n
n Cesárea de emergencia
n n
n 4 (3.28 – 3.95)
n n
n Trauma
n n
n Cesárea electiva
n n
n 2 (2.18 – 2.80)
n n
n Trauma
n n
n Inducción del trabajo de parto
n n
n 2 (1.67 – 2.96)
n n
n –
n n
n Placenta retenida
n n
n 5 (3.36 – 7.87)
n n
n Tejido
n n
n Episiotomía medio-lateral
n n
n 5
n n
n Trauma
n n
n Parto vaginal asistido (fórceps/vacum)
n n
n 2 (1.56 – 2.07)
n n
n Trauma
n n
n Trabajo de parto prolongado (>12 horas)
n n
n 2
n n
n Tono
n n
n Macrosomía fetal (>4 kg)
n n
n 2 (1.38 – 2.60)
n n
n Tono / Trauma
n n
n Pirexia durante la labor
n n
n 2.
n n
n Trombina
n n
n Edad mayor de 40 años, primípara
n n
n 1.4 (1.16 – 1.74)
n n
n Tono
n n
n
n
n Diagnóstico diferencial del sangrado vaginal posparto
n
n
n
n La tabla 2 resume las principales manifestaciones iniciales y síntomas típicos que permiten el diagnóstico diferencial de un sangrado vaginal posparto.
n
n
n
n Tabla 2. Argumentos para el diagnóstico diferencial de un sangrado vaginal posparto.
n
n
n n
n Manifestaciones iníciales, otros signos y síntomas típicos
n n
n Signos y síntomas que a veces se presentan
n n
n Diagnóstico probable
n n
n Frecuencia y Etiología
n n
n Hemorragia posparto inmediata
n n
n – Útero blando y no retraído
n
n – Taquicardia
n
n – Hipotensión
n n
n Atonía uterina
n n
n 70% Atonía uterina, anomalía de la contractilidad
n n
n Hemorragia posparto inmediata
n n
n – Placenta íntegra
n
n – Útero contraído.
n n
n Desgarros del cuello uterino, la vagina o el periné
n n
n
n
n
n
n
n
n 20%
n
n Trauma
n n
n No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal. Dolor intenso
n n
n – Inversión uterina visible en la vulva o hemorragia posparto inmediata
n n
n Inversión uterina
n n
n Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura). Hemorragia posparto inmediata (el sangrado es intrabdominal y/o vaginal)
n n
n – Abdomen doloroso
n
n – Shoc
n
n – Taquicardia
n
n – No se expulsa la placenta
n n
n Rotura uterina
n n
n
n
n
n n
n No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto
n n
n – Útero contraído
n n
n Retención de placenta
n n
n 10%
n
n Tejido,
n
n retención de
n
n productos de la
n
n gestación
n n
n Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas
n n
n -Hemorragia posparto inmediata – Útero retraído
n n
n Retención de restos placentarios
n n
n Sangrado leve que continúa luego de 12 horas después del partoÚtero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo transcurrido desde el parto
n n
n – Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) – Anemia
n n
n Retención de restos placentarios
n n
n
n
n
n n
n n
n
n
n Prevención de la hemorragia posparto
n
n
n
n Manejo activo de la tercera etapa del parto
n
n
n n
n El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) en todas las mujeres reduce el riesgo de HPP en un 60%, reduce los casos de anemia posparto y la necesidad de transfusiones sanguíneas 6.
n n
n A
n n
n Oxitocina, 10 UI intramuscular dentro del primer minuto después del parto del recién nacido, o 5 UI intravenosas administradas lentamente, es el agente de elección para el manejo activo de la tercera etapa del parto (NNT 12) 36.
n n
n A
n n
n Misoprostol 600 ?g VO, es menos efectivo que oxitocina, pero puede utilizarse en caso que oxitocina no esté disponible o su administración no sea posible (NNT 18) 36.
n n
n A
n n
n
n
n Las mujeres embarazadas pueden sufrir una pérdida de sangre en el momento del parto, susceptible de poner en riesgo su vida. Si bien la mayoría de las HPP no presentan factores de riego identificables, la mayoría de HPP pueden prevenirse con el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) 6.
n
n
n
n En muchos países en desarrollo todavía se utiliza el manejo expectante de la tercera etapa del parto en la mayoría de partos que ocurren en el hogar.6 Sin embargo, los estudios de Bristol y Hinchingbrooke que compararon el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) versus el manejo expectante o fisiológico de la tercera etapa del parto, demostraron claramente que cuando se aplicó el manejo activo, la incidencia de HPP fue significativamente inferior (5.9% con MATEP vs. 17.9% con manejo expectante; y 6.8% con MATEP vs. 16.5% sin MATEP) 6,9,15,16.
n
n
n
n Los datos respaldan el empleo habitual del manejo activo de la tercera etapa del parto por parte de todo per-sonal especializado en partos, independientemente del lugar en el que trabajan; el MATEP reduce la incidencia de HPP, la necesidad de transfusión de sangre, y por lo tanto se lo debe incluir en todo programa de intervención destinado a reducir la mortalidad debido a HPP 8,9,15,16.
n
n
n
n La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso de rutina de MATEP como el mejor método basado en evidencia para la prevención de la HPP, y destaca que se deben tomar todas las medidas para asegurar el uso de MATEP en cada parto vaginal atendido por personal especializado 6.
n
n