Autor: Ab. Jorge Sosa Meza
Master en Derechos Fundamentales[1]
Pandemia y visibilización de la problemática sanitaria
Con la llegada de pandemia de COVID 19 se visibilizó en América Latina la extrema fragilidad de las estructuras sanitarias para la atención de sus ciudadanos.
En el caso de Ecuador un pequeño país de la región cuya economía principalmente es sustentada por la exportación de petróleo salieron a la luz un conjunto de problemas y denuncias derivados del acceso a la estructura sanitaria, medicinas y personal sanitario calificado(médicos y enfermeras). El punto G de la pandemia ha sido la ciudad de Guayaquil. La ciudad más populosa del Ecuador experimentó una tasa de contagios y de mortalidad sin precedentes que la catapultaron como ejemplo de acciones estatales equivocadas y omisivas.
Hay situaciones que incluso han merecido la preocupación de la comunidad internacional: indebido tratamiento de cadáveres, falta de acceso a medicamentos esenciales, falta de acceso a la información real sobre el número de contagios y de fallecidos, estructura sanitaria precaria y denuncias del personal sanitario sobre condiciones inadecuadas para el ejercicio de su trabajo. Pese a que el Ecuador tiene en su pasivo varias sentencias relacionadas con la violación al Derecho a la Salud, al parecer los estándares desarrollados por el SISTEMA INTERAMERICANO no han sido debidamente implementados causando consecuencias graves en la vida e integridad física de sus ciudadanos.- En el presente artículo analizamos brevemente la jurisprudencia desarrollada por la CORTE IDH en relación al Derecho a la Salud para el Estado ecuatoriano.-
Los estándares para Ecuador sobre la garantia del derecho a la salud.
Hasta la fecha actual Ecuador ha sido sentenciado ante la CORTE IDH cuatro veces por hechos que se relacionan a la violación al Derecho a la Salud, a la integridad física y al Derecho a la Vida. En muchos casos el objeto de las denuncias presentadas giraban sobre la deficiente atención sanitaria, la falta de supervisión del Estado de la actividad médica privada y la mala práctica médica.
El Derecho a la Salud como tal no se encuentra en el articulado de la CADH. Lo encontramos en el PROTOCOLO DE SAN SALVADOR ADICIONAL A LA CONVENCIÓN AMERICANA DE DERECHOS HUMANOS en su artículo 10. El “protocolo” en materia de DESC solo le otorga competencia a la CORTE IDH en los casos de violaciones al Derecho a la Educación y a la Libertad Sindical. Es por ello que el desarrollo de este derecho dentro del Sistema Interamericano de Derechos Humanos es bastante difuso pues la Corte IDH no tiene expresa competencia para sentenciar a los Estados sobre alegaciones expresas del artículo 10 del Protocolo. No obstante lo dicho, la Corte IDH ha podido referirse expresamente a la “salud” a través de la Obligación General de los Estados de respetar los derechos protegidos en la CADH, del Derecho a la Integridad Física y a la Vida contenidos en la Convención Americana de Derechos Humanos(artículos 1,1, 4 y 5 de la Convención Americana) y en una última sentencia contra Chile(Caso Poblete Vilches)bajo la protección del artículo 26 de la CADH(Progresividad) declarando la autonomía del Derecho a la Salud. Bajo el fundamento de la interdependencia e indivisibilidad de los Derechos Humanos la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha podido desarrollar lineamientos importantes sobre el Derecho a la Salud con fundamento a la afectación de los denominados Derechos Civiles y Políticos(primera generación).-La Corte interamericana de Derechos Humanos al respecto ha dicho lo siguiente:
“117. La Corte ha reiterado que el derecho a la vida es un derecho humano fundamental cuyo goce pleno constituye una condición para el ejercicio de todos los derechos. La integridad personal es esencial para el disfrute de la vida humana. A su vez, los derechos a la vida y a la integridad personal se hallan directa e inmediatamente vinculados con la atención de la salud humana. Asimismo, el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales establece que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, e indica que la salud es un bien público (artículo 10)[1] ”
Albán Cornejo y otros.
El primer caso contra Ecuador que involucra el desarrollo del derecho a la SALUD fue denominado ALBAN CORNEJO Y OTROS[2]. De acuerdo a los hechos invocados y constantes en la sentencia la señorita Laura Albán Cornejo ingresó al Hospital Metropolitano, institución de salud de carácter privado, situada en Quito, Ecuador, debido a un cuadro clínico de meningitis bacteriana. El médico residente le prescribió una inyección de diez miligramos de morfina debido a un fuerte dolor y mientras permanecía bajo tratamiento médico, la señorita Albán Cornejo murió, presuntamente por el suministro del medicamento. Con posterioridad a su muerte, sus padres, Carmen Cornejo de Albán y Bismarck Albán Sánchez acudieron ante el Juzgado Octavo de lo Civil de Pichincha para obtener el expediente médico de su hija, y ante el Tribunal de Honor del Colegio Médico de Pichincha. Después los padres presentaron una denuncia penal ante las autoridades estatales para que investigaran la muerte de su hija. Como consecuencia de lo anterior, dos médicos fueron investigados por negligencia en la práctica médica, y el proceso seguido en contra de uno de ellos fue sobreseído el 13 de diciembre de 1999, al declararse prescrita la acción penal[3].
Podríamos decir que ALBAN CORNEJO es el primer caso en el cual se aborda el Derecho a la Salud desde la responsabilidad del Estado en la supervisión de las actuaciones de las instituciones privadas de Salud. Si bien es cierto que la “Corte” no condenó al Estado Ecuatoriano por la violación al Derecho a la Vida y a la Integridad física de LAURA ALBAN CORNEJO, termina desarrollando la garantía del Derecho a la Salud a través del articulo 1.1. de la CADH(Obligación General de los Estados). La sentencia en su desarrollo indica elementos importantes de la práctica médica que claramente pueden constituirse en estándares del Derecho a la Salud. Por ejemplo en los párrafos 67 y 68, la “Corte” indica algunos requisitos que deben contener los expedientes médicos. En la sentencia se hace énfasis en su carácter reservado para el público y la debida custodia por parte del personal médico y centros de salud y recalcando la garantía de acceso a dicha información por parte de familiares directos y terceros responsables. La importancia del expediente médico es ser fuente del conocimiento acerca de la situación del enfermo y de esa manera poder examinar si razonablemente el paciente fue atendido tomando las medidas necesarias para controlar la enfermedad. En ese contexto la omisión(la falta) en la elaboración del expediente o la deficiente integración del mismo pueden acarrear responsabilidad al Estado por omisión o falta de actuación en su deber de supervisión[4].
Otro de los aspectos importantes que desarrolla la sentencia son las sanciones disciplinarias y el papel de los Colegios Médicos en la observancia de las normas éticas y de cuidado por parte del personal sanitario. Aunque inicialmente en esta sentencia la Corte Interamericana de Derechos Humanos no cree necesaria la modificación del sistema penal para el establecimiento de un delito específico (Mala Práctica Médica), más adelante en otra sentencia contra Ecuador (MELBA SUAREZ PERALTA) este organismo se torna más especifico en cuanto a la modificación del sistema penal para que permita impedir la impunidad asociada a la omisión y negligencia de los profesionales de la salud en el tratamiento de sus pacientes[5].-
Ya en “ALBAN CORNEJO”, se traza una línea doctrinaria que será desarrollada con más fuerza en futuras sentencias de la Corte: La responsabilidad del Estado deriva tanto de actuaciones directas en el marco de la garantía del Derecho a la Salud en su red de instituciones de Salud Pública y también deriva de la omisión o falta de supervisión del Estado sobre las instituciones de salud privada[6]. Aunque en esta sentencia el estándar que fija la “Corte” lo deriva de la obligación general de los Estados de hacer respetar los derechos contenidos en la Convención Americana y de su responsabilidad en establecer mecanismos internos y normativos que permitan la ejecución del derecho a la SALUD constantes en los artículos 1.1. y 2 de la CADH más adelante veremos en los casos Melba Suarez, Vera Vera y Gonzales Lluy cómo evoluciona esta línea jurisprudencial para ligarla ya directamente con el articulo 4 y 5 de la CADH[7].-
Caso Vera Vera contra Ecuador.
En el CASO VERA VERA CONTRA ECUADOR[8] la línea jurisprudencial se enfoca en la responsabilidad de cuidado y custodia del Estado a las personas detenidas que están a su cargo y sobre ello la Corte IDH desarrolla el Derecho a la atención de salud que poseen los ciudadanos detenidos por cualquier concepto. Es importante indicar que ya la Corte en esta sentencia se refiere explícitamente al tratamiento general y especializado que debe tener cualquier persona que necesite atención médica incluso si se encuentra detenido. En este punto la Corte sostiene que el Estado podría ser responsable de tratos crueles e inhumanos y por ende de la violación al artículo 5 de la CADH (integridad física)cuando dicha atención médica podría haber causado sufrimiento, humillación o degradación a la salud del paciente teniendo en cuenta el tipo de dolencia que padece, el lapso transcurrido sin atención, sus efectos físicos y mentales acumulativos y, en algunos casos, el sexo y la edad de la misma, entre otros[9]. Es importante señalar que en este caso la Corte IDH se remite a la jurisprudencia de la Corte Europea de Derechos Humanos que tiene similares estándares en torno a la justiciabilidad de los DESC incluyendo el Derecho a la Salud. La Convención Europea de Derechos Humanos le otorga competencia al TEDH solamente sobre el instrumento principal(Convención) y sus protocolos por lo que el resto de instrumentos europeos tienen la calidad de interpretativos y coadyuvantes pero no de principales. En ese aspecto en la Convención Europea y sus protocolos no se encuentra incluido el Derecho a la Salud por lo que el TEDH no tiene competencia sobre este derecho por lo que todo el desarrollo jurisprudencial del TEDH también se deriva a partir de derechos conexos como el Derecho a la Vida. El caso citado por la CORTE IDH es el Sarban Vs. Moldova, (No. 3456/05), Sentencia de 4 de octubre de 2005. Final, 4 de enero de 2006, párrs. 75 y 76 que se refiere al tratamiento médico negligente o deficiente y lo homologa como un trato inhumano y degradante(artículo 3 del CADH) siempre y cuando se reúnan algunas condiciones para considerar la gravedad de la omisión o deficiencia en la atención médica[10]. La Corte Europea ha tomado en cuenta factores tales como la falta de asistencia médica de emergencia y especializada pertinente, deterioro excesivo de la salud física y mental de la persona privada de la libertad y exposición a dolor severo o prolongado a consecuencia de la falta de atención médica oportuna y diligente, las condiciones excesivas de seguridad a las que se ha sometido a la persona a pesar de su evidente estado de salud grave y sin existir fundamentos o evidencias que las hicieran necesarias, entre otros, para valorar si se ha dado un tratamiento inhumano o degradante a la persona privada de la libertad[11].
Caso Melba Suarez Peralta
El tercer caso contra el Estado Ecuatoriano es el de Melba Suarez Peralta. Si bien es un caso de mala práctica médica en un centro privado de salud la Corte IDH condenó al Estado Ecuatoriano por violación al artículo 5 del CADH por omisión en la supervisión y control de la actividad médica no autorizada(médicos cubanos) y por alentar a través de entidades públicas la atención en un centro médico que no cumplía con los estándares mínimos de atención al paciente violentando el deber de cuidado que tenía sobre las entidades de salud referidas. A diferencia del caso Vera Vera en el que la responsabilidad es directa del Estado por la custodia del detenido, en el caso Suarez Peralta la Corte IDH termina dando un giro(distinto al de Albán Cornejo) condenado al Estado Ecuatoriano por la omisión y falta de supervisión en la actividad privada médica. En la sentencia la Corte Interamericana de Derechos Humanos estableció lo siguiente:
“(…)154. La Corte concluye que, si bien la regulación ecuatoriana en la materia contemplaba mecanismos de control y vigilancia de la atención médica, dicha supervisión y fiscalización no fue efectuada en el presente caso, tanto en lo que refiere al control de las prestaciones brindadas en la entidad estatal, Policlínico de la Comisión de Tránsito de Guayas, como en lo que respecta a la institución privada, Clínica Minchala. La Corte estima que ello generó una situación de riesgo, conocida por el Estado, que se materializó en afectaciones en la salud de Melba Suárez Peralta. Por tanto, el Estado de Ecuador incurrió en responsabilidad internacional por la falta de garantía y prevención del derecho a la integridad personal de Melba Suárez Peralta, en contravención del artículo 5.1 de la Convención Americana, en conexión con el artículo 1.1 del mismo instrumento(…)”.
Caso Gonzales Lluy y otros Vs. Ecuador
La última sentencia contra el Estado Ecuatoriano relacionada al Derecho a la salud es el Caso Gonzales Lluy y otros Vs. Ecuador[12].
El caso se relaciona con la presunta responsabilidad internacional del Estado por la afectación a la vida digna e integridad personal de Talía Gabriela Gonzales Lluy “como consecuencia del contagio con VIH tras una transfusión de sangre que se le realizó […] cuando tenía tres años de edad”. De acuerdo con la Comisión, el Estado no cumplió adecuadamente el deber de garantía, específicamente “su rol de supervisión y fiscalización frente a entidades privadas que prestan servicios de salud”. Asimismo, la Comisión concluyó que la falta de respuesta adecuada por parte del Estado, principalmente la omisión en la prestación de atención médica especializada, continuó afectando el ejercicio de los derechos de la presunta víctima; y consideró que la investigación y proceso penal interno no cumplieron con los estándares mínimos de debida diligencia para ofrecer un recurso efectivo a la presunta víctima y sus familiares, Teresa e Iván Lluy, incumpliendo además con el deber de especial protección frente a Talía Gonzales Lluy en su calidad de niña. Dos temas son de vital importancia en este caso para adelantar la jurisprudencia en materia de Derecho a la Salud. Por un lado la Corte IDH acoge la recomendación del Comité de DESC del Sistema Universal para establecer parámetros claros que debe cumplir la estructura sanitaria a efectos de garantizar el acceso al Derecho a la Salud y su efectiva vigencia:
“173. Por otra parte, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha señalado que todos los servicios, artículos e instalaciones de salud deben cumplir con requisitos de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad[13]”.
Sobre el concepto de disponibilidad la sentencia de la CORTE IDH ha indicado claramente que cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención, así como de programas, incluyendo los factores básicos de la salud, como hospitales, clínicas, personal médico y profesional capacitado y de medicamentos esenciales.
En cuanto a la accesibilidad se mencionan cuatro elementos que deben ser tomados en cuenta por la estructura sanitaria general: No discriminación: es decir la cobertura a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos; Accesibilidad física: la estructura sanitaria debe estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas con VIH/SIDA; Accesibilidad económica (asequibilidad): Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos; Acceso a la información: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud sin menoscabar el derecho de que los datos personales sean tratados con confidencialidad. En cuanto a la aceptabilidad la sentencia de la Corte Idh indica que toda la estructura sanitaria deberá ser respetuosa de la ética médica y culturalmente apropiada, es decir respetuosa de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida. Por último en relación a la Calidad de la estructura sanitaria la Corte IDH estableció que los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico, médico y ser de buena calidad. Ello requiere personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas
En segundo lugar esta sentencia también aporta características importantes para delinear el derecho al acceso de medicamentos y al acceso a la información en el contexto del derecho a la Salud.- En ese sentido la Corte IDH recalca que el acceso a la medicación en el contexto de pandemias es uno de los elementos fundamentales para alcanzar gradualmente el ejercicio pleno del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental[14]. Mientras que al abordar el acceso a la información la Corte IDH le concede la relevancia de que dicho derecho permite sobrellevar en mejor forma la enfermedad y poder tomar decisiones planificadas y libres de injerencia[15].
En la interrelación del Derecho a la Salud con el resto de DESC en este caso concreto la Corte IDH analiza el impacto de su afectación en relación con el Derecho a la Educación de la víctima(niña con Vih) y en ese sentido le traslada tres responsabilidades inherentes a personas con VIH: el derecho a disponer de información oportuna y libre de prejuicios sobre el VIH/SIDA; la prohibición de impedir el acceso a los centros educativos a las personas con VIH/SIDA, y el derecho a que la educación promueva su inclusión y no discriminación dentro del entorno social[16]
Caso Poblete Vilches Contra Chile
Por último cabe mencionar el novedoso caso en materia del Derecho a la Salud denominado caso POBLETE VILCHES CONTRA CHILE[17] sobre los hechos de un adulto mayor que ingresó en dos oportunidades al hospital público Sótero del Río, donde falleció. En dicho caso se probó que el personal médico del hospital se abstuvo de obtener el consentimiento informado para la toma de decisiones en materia de salud. La Corte concluyó que existieron suficientes elementos para considerar que la decisión de dar de alta a Vinicio Antonio Poblete Vilches y la manera en que la misma se realizó, pudo tener incidencia en el rápido deterioro que sufrió en los días inmediatamente posteriores a su salida del hospital y su posterior muerte cuando ingresó nuevamente en grave estado de salud. Asimismo, determinó la responsabilidad estatal por no haberle brindado el tratamiento intensivo al no proporcionarle de un respirador mecánico y que las investigaciones a nivel interno no fueron realizadas con la debida diligencia y en un plazo razonable. En este caso la Corte IDH desarrolló un concepto autónomo del Derecho a la Salud sobre el fundamento del artículo 26 de la Convención Americana(progresividad) reconociendo la existencia de un CORPUS IURIS del Derecho a la Salud: “114. Asimismo, el derecho a la salud está consagrado por un vasto corpus iuris internacional; inter alia: el artículo 25.1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el artículo 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Además, el derecho a la salud se reconoce en el artículo 5 apartado e) de la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial; el artículo 12.1 de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer; el artículo 24.1 de la Convención sobre los Derechos del Niño; el artículo 28 de la Convención sobre la Protección de los Trabajadores Migratorios y sus Familiares, y el artículo 25 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Este derecho también se encuentra plasmado en varios instrumentos regionales de derechos humanos, como en el artículo 17 de la Carta Social de las Américas; el artículo 11 de la Carta Social Europea de 1961, en su forma revisada; el artículo 16 de la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, y recientemente en la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (cabe señalar que, sobre esta última, por razones de temporalidad, no resulta exigible en relación con los hechos del caso en análisis). Además, el derecho a la salud ha sido reconocido en la sección II, apartado 41, de la Declaración y Programa de Acción de Viena, y en otros instrumentos y decisiones internacionales”.
Las sentencias de la Corte IDH contra el Estado Ecuatoriano son vinculantes en un aspecto concreto en cuanto individualizan obligaciones a favor de las victimas y familiares pero también acarrean un contenido general en relación al cumplimiento de los estándares que imponen en materia de Derechos y Garantías. En la garantía del Derecho a la Salud el Ecuador está ahora en el ojo de la tormenta producto de sus decisiones y omisiones para prevenir y mitigar la pandemia de Covid 19. Hay estándares claros bajo los cuales debemos empezar un examen prolijo sobre la conducta y responsabilidad del Estado ecuatoriano y las consecuencias para sus administrados y ciudadanos.
Puedes revisar estos dos videos de la audiencia ante LA CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS DEL CASO MELBA SUAREZ PERALTA CONTRA ECUADOR. UN CASO RELACIONADO AL DERECHO A LA SALUD QUE PATROCINE EN EL SISTEMA INTERAMERICANO.
Caso Suárez Peralta vs Ecuador – Audiencia Pública
Audiencia Pública: Casi Suárez Peralta vs Ecuador (Parte 2)
[1] Corte IDH. Caso Albán Cornejo y otros Vs. Ecuador. Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 22
de noviembre de 2007. Serie C No. 171 párrafo 117.
[2] Corte IDH. Caso Albán Cornejo y Otros Vs. Ecuador. Interpretación de la Sentencia de Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 5 de agosto de 2008. Serie C No. 183
[3] Corte IDH. Caso Albán Cornejo contra Ecuador; sentencia de 22 de noviembre de 2007; Fondo, Reparaciones y Costas, párrafo 2.-
[4] Cfr Caso Albán Cornejo, párrafo 67 y 68
[5] Cfr, Caso Albán Cornejo, párrafo 76
[6] Cfr, Caso Albán Cornejo párrafo 119
[7] Cfr Caso Albán Cornejo párrafo 118.
[8] Corte IDH. Caso Vera Vera y otra Vs. Ecuador. Excepción Preliminar, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 19 de mayo de 2011. Serie C No. 226
[9] Cfr Caso Vera Vera párrafo 44. .
[10] Cfr Caso Vera Vera párrafo 76
[11] Cfr Caso Vera Vera párrafo 77 y 79
[12] Corte IDH. Caso Gonzales Lluy y otros Vs. Ecuador. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 01 de septiembre de 2015. Serie C No. 298
[13] Cfr Gonzales Lluy y otros párrafo 173
[14] Caso Gonzales Lluy parrafo 194
[15] Caso Gonzales Lluy párrafo 198
[16] Caso Gonzales Lluy párrafo 241
[17] Corte IDH, Caso Poblete Vilches y otros vs. Chile, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 8 de marzo de 2018. Serie C, núm. 349.