MES DE ABRIL DEL 2002 n

REGISTRO OFICIAL
ORGANO DEL GOBIERNO DEL ECUADOR
Administración del Sr. Dr. Gustavo Noboa Bejarano
Presidente Constitucional de la República
Jueves 25 de Abril del 2002
n
REGISTRO OFICIAL No. 563
n
TRIBUNAL CONSTITUCIONAL
n
DR. JOSE A. MOREJON MARTINEZ
DIRECTOR
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n FUNCIONn LEGISLATIVA

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EXTRACTO:

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23-833n Proyecto den Ley Reformatoria al Código de Procedimiento Penal.

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23-836 Proyecto de Ley reformatorian a la Ley Notarial.

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23-837n Proyecto den Ley Reformatoria a la Ley Orgánica de Control del Gaston Electoral y de la Propaganda Electoral.

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23-838 Proyecto de Ley que reforman a la Ley de Elecciones.

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FUNCIONn EJECUTIVA

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ACUERDO:
n MINISTERIO DE SALUD:

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0158 Apruébase y publicasen el manual para la referencia y contrarreferencia de pacientes,n preparado por la Dirección de Areas de Salud.

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FUNCIONn JUDICIAL

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CORTEn SUPREMA DE JUSTICIA
n SEGUNDA SALA DE LO CIVIL Y MERCANTIL:

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Recursos de casaciónn en los juicios seguidos por las siguientes personas:

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10-2002 Carlos Francisco Hidalgo Veran en contra de Targelia Orbea y otro.

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11-2002n Hernánn Rosero Peñafiel en contra de Vicente Velásquezn Guzmán

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13-2002 Italo Gutiérrez Argudon y otros en contra de Manuel Corazón de Jesús Carchipullan y otra.

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14-2002n Dimas Zambranon Murillo y otra en contra de Omar Demera Centeno y otra.

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15-2002 Banco del Pichincha S.A. enn contra de Erwin Mantilla Vidal

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16-2002 Clara Silvia Montesdeoca Roblesn en contra de Galo Leonidas Ovando López.

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17-2002n Rosa Antonian Correa Luna en contra de la I Municipalidad de Macará.

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19-2002n Pedro Vicenten Verduga Cevallos en contra de Luis Enrique Torres Garcés.

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21-2002 Héctor Pérezn López en contra de Carmen Mercy Mackliff Santillán.

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22-2002 María Magdalena Guachisacan Chocho en contra de Kléver Jesús Vicente Chamba.

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ACUERDOn DE CARTAGENA
n PROCESOS:

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68-IP-2001 Interpretación prejudicialn de los artículos 81 y 83, literal a) de la Decisiónn 344 de la Comisión del Acuerdo de Cartagena, solicitadan por el Consejo de Estado de la República de Colombia,n e interpretación de oficio de los artículos 102n y 113, literal a) de la referida decisión Expediente Internon 6010 Marca: AMOXIGA

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74-IP-2001n Solicitud den Interpretacl6n prejudicial de los articulos 118 y 122 de la Decisiónn 344 de la Comisión del Acuerdo de Cartagena, formuladan por la Sala Clvll Transltorla de la Corte Suprema de Justician de la República del Perú Caso: Lema Comercial:n «NADIE VENDE MAS BARATO QUE ELEKTRA» (Proceso internon No 288-2000).

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ORDENANZASn MUNICIPALES:

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-Cantónn Salitre: Quen reglamenta la determinación, recaudación, administraciónn y control del servicio del camal municipal.

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-n Cantón Salitre: n que regula el cobro del impuesto por ocupación de la vían pública.

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-n Cantón Ambato: n Reformatoria del servicio. n

n nn

CONGRESOn NACIONAL

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EXTRACTO DEL PROYECTO DE LEY
n ART. 150 DE LA CONSTITUCION POLITICA

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NOMBRE: «REFORMATORIA AL CODIGOn DE PROCEDIMIENTO PENAL».

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CODIGO: 23-833.

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AUSPICIO: H. CYNTHIA VITERI JIMENEZ.

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INGRESO: 09-04-2002.

nn

COMISION: DE LO CIVIL Y PENAL.

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FECHA DE ENVIO A
n COMISION: 12-04-2002.

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FUNDAMENTOS:

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Mediante Resolución No. 89-98-lS del Tribunal Constitucional,n promulgada en el Registro Oficial 334 de 8 de junio de 1998 sen declaró inconstitucionales y consecuentemente inaplicables,n con carácter general y obligatorio las frases de los artículosn 359 y 432 del Código de Procedimiento Penal que dicen:n …. . de la apelación no habrá recurso alguno…n «; y, «…De esta sentencia no habrá másn recurso que el de apelación…», respectivamente.n El Congreso Nacional cuando aprobó el nuevo Códigon de Procedimiento Penal, mantuvo en el articulo 347 el texto quen había sido declarado inconstitucional.

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OBJETIVOS BASICOS:

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El más alto Tribunal de Justicia debe conocer y analizarn en derecho las sentencias que se emitan, tanto en los procesosn que tengan por objeto delito de acción pública,n como en los de acción privada, puesto que en los dos sen podría afectar la honra y la libertad de las personas.

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CRITERIOS:

nn

La canción es un recurso extraordinario y de excepciónn que sólo procede cuando se ha violado la ley en la sentencia.n La privación de la libertad, que atenta contra una garantían fundamental consagrada en la Constitución, se puede darn tanto en los juicios por delitos de acción públican como de acción privada, por lo que no es justo que sen aplique sólo a las sentencias que se dan en los primeros.

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f.) Dr. Andrés Aguilar Moscoso, Secretario Generaln del Congreso Nacional.

nn nn

CONGRESOn NACIONAL

nn

EXTRACTO DEL PROYECTO DE LEY
n ART. 150 DE LA CONSTITUCION POLITICA

nn

NOMBRE: «REFORMATORIA A LA LEYn NOTARIAL».

nn

CODIGO: 23-836.

nn

AUSPICIO: H. TITO NILTON MENDOZA.

nn

INGRESO: 10-04-2002.

nn

COMISION: DE LO CIVIL Y PENAL.

nn

FECHA DE ENVIO
n A COMISION: 15-04-2002.

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FUNDAMENTOS:

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Mediante Decreto Supremo No. 1404, publicado en el Registron Oficial 158 de 11 de noviembre de 1966, se expidió lan Ley Notarial, habiéndose implementado importantes reformasn únicamente mediante ley s/n reformatoria de la misma,n publicada en el Suplemento del Registro Oficial No. 064 de 8n de noviembre de 1966.

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OBJETIVOS BASICOS:

nn

Es necesario establecer normas claras para el proceso de selecciónn y nominación de los notarios, correlacionándolan con las leyes orgánicas de la Función Judicialn y del Consejo Nacional de la Judicatura.

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CRITERIOS:

nn

Dadas las características fundamentales para el ejercicion de la fe pública, los notarios requieren de un régimenn legal que regule en forma más amplia su períodon de ejercicio, así como se propicie la estabilidad en susn funciones para que redunden en el mejoramiento de sus actividades,n caracterizadas por su eficiencia, seguridad, legitimidad, credibilidadn y agilidad en beneficio de la colectividad.

nn

f.) Dr. Andrés Aguilar Moscoso, Secretario Generaln del Congreso Nacional.

nn nn

CONGRESOn NACIONAL

nn

EXTRACTO DEL PROYECTO DE LEY
n ART. 150 DE LA CONSTITUCION POLITICA

nn

NOMBRE: «REFORMATORIA A LA LEYn ORGANICA DEL CONTROL DEL GASTO ELECTORAL Y DE LA PROPAGANDA ELECTORAL»,

nn

CODIGO: 23-837.

nn

AUSPICIO: H. VICENTE ESTRADA VELASQUEZ.

nn

INGRESO: 11-04-2002.

nn

COMISION: DE GESTION PUBLICA Y UNIVERSALIZACIONn DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

nn

FECHA DE ENVIO
n A COMISION: 16-04-2002.

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FUNDAMENTOS:

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La disposición del artículo 116 de la Constituciónn Política de la República, establece la obligaciónn de crear el cuerpo legal que norma la fijación de limitesn y el control de los recursos que se destinan a las campañasn electorales.

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OBJETIVOS BASICOS:

nn

Es imperioso y necesario revisar los límites máximosn de gasto y propaganda electoral de los partidos y movimientosn políticos, organizaciones, candidatos independientes yn las alianzas que se formen entre éstos, tanto en el ámbiton nacional como provincial, en razón del constante incrementon de precios que se han generado en todos los rubros que conformann el gasto electoral.

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CRITERIOS:

nn

Los límites máximos de gasto electoral, establecidosn en el artículo 10 de la vigente ley llevan a confusiónn ya que éstos no corresponden a cada candidato de la dignidadn a elegirse y solamente constituyen montos referenciales paran aplicar lo que establece el indicado articulo y para la determinaciónn previa de límites de gasto en campaña y promociónn electoral por parte del Tribunal Supremo Electoral, quince díasn antes de la convocatoria a sufragio.

nn

f.) Dr. Andrés Aguilar Moscoso, Secretario Generaln del Congreso Nacional.

nn

CONGRESOn NACIONAL

nn

EXTRACTO DEL PROYECTO DE LEY
n ART. 150 DE LA CONSTITUCION POLITICA

nn

NOMBRE: «REFORMA A LA LEY DE ELECCIONES

nn

CODIGO: 23-838.

nn

AUSPICIO: H. LUIS VILLACRECES COLMONT.

nn

INGRESO: 11-04-2002.

nn

COMISION: DE GESTION PUBLICA Y UNIVERSALIZACIONn DE LA
n SEGURIDAD SOCIAL.

nn

FECHA DE ENVIO
n A COMISION: 16-04-2002.

nn

FUNDAMENTOS:

nn

La Constitución Política de la Repúblican establece la igualdad de derechos entre los ecuatorianos sinn distinción de edad, sexo o condición social y cultural.

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OBJETIVOS BASICOS:

nn

Es necesario armonizar las disposiciones constitucionalesn con las disposiciones legales de la Ley de Elecciones.

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CRITERIOS:

nn

En varias leyes secundarias existen normas discriminatoriasn entre mujeres y hombres, especialmente en la Ley de Elecciones.

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f.) Dr. Andrés Aguilar Moscoso, Secretario Generaln del Congreso Nacional.

nn nn

No. 00158

nn

EL MINISTRO DE SALUD PUBLICA

nn

Considerando:

nn

Que el Art. 42 de la Constitución Política den la República dispone que el Estado garantizarán el derecho a la salud, su promoción y protección;

nn

Que el Código de la Salud en su Art. 96, establecen la obligación del Estado de fomentar y promover la saludn individual y colectiva;

nn

Que el articulo 63 del Código de la Salud, señalan que la autoridad de salud dictará las normas, ejecutarán las acciones, ordenará las prácticas y el empleon de medios que defiendan la salud de los individuos o de la comunidad,n de los factores personales y ecológicos, o de los efectosn de los agentes animados que lo pagan en peligro;

nn

Que la Dirección de Areas de Salud, ha formulado yn actualizado las Normas para la Referencia y Contrarreferencian de Pacientes, para lo cual ha contado con la colaboraciónn de personal técnico de la Planta Central del Ministerion de Salud Pública, de los niveles provinciales y de áreas;

nn

Que es indispensable en la ejecución de toda actividadn de materia de salud, contar con el seguimiento y apoyo técnicon para mejorar la cobertura y calidad de la atención enn salud, sobre todo en el sector rural;

nn

Que mediante memorando No. SAS-10-55 de 13 de febrero deln 2002, el Director de Areas de Salud, solicita la elaboraciónn del presente acuerdo ministerial; y,

nn

En ejercicio de las atribuciones concedidas por el Art. l’76n de la Constitución Política de la Repúblican y el artículo 16 del Estatuto Jurídico Administrativon de la Función Ejecutiva,

nn

Acuerda:

nn

Art. 1.- Aprobar y publicar el Manual para la Referencia yn Contrarreferencia de Pacientes, preparado por la Direcciónn de Areas de Salud.

nn

Art. 2.- De la ejecución del presente acuerdo que entrarán en vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sinn perjuicio de su publicación en el Registro Oficial, encárguesen a la Dirección General de Salud a través de susn dependencias respectivas.

nn

Dado en la ciudad de Quito, a 5 de marzo del 2002.

nn

f.) Dr. Patricio Jamriska Jácome, Ministro de Saludn Pública.

nn

Es fiel copia del documento que consta en el archivo del Departamenton de Documentación y Archivo, al que me remito en caso necesario,n lo certifico, en Quito a, 25 de marzo del 2002.

nn

f.) Jefe de Documentación y Archivo, Ministerio den Salud Pública.

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MANUAL PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

nn

1.- ANTECEDENTES

nn

Ningún sistema de salud local basado en el concepton de Atención Primaria de Salud puede funcionar eficientementen ni ser eficaz, sin el apoyo de un hospital y de un adecuado sisteman de envío de casos (referencia-contrarreferencia) que requierann atención (de mayor complejidad) de la que puedan recibirn en las unidades de tipo ambulatorio; concomitantemente los hospitalesn deberán, en lo posible, evitar el brindar atenciónn que pueda ser otorgada en los niveles inferiores, especialmenten a la población que proviene de sectores externos a sun jurisdicción; de esta manera no sobrecargan su capacidadn y podrán brindar apoyo adecuado a los pacientes referidosn de los otros niveles (1).

nn

El sistema de servicios de salud adoptado por el Ministerion de Salud Pública se fundamenta en la aplicaciónn de la estrategia de Atención Primaria y la organizaciónn de redes de servicios compuestas por unidades operativas deln primer nivel, que brindan atención específica yn de carácter ambulatorio; así como por unidadesn del segundo nivel que dan prestaciones complementarias y atenciónn hospitalaria, estas redes corresponden a circunscripciones geográfico-poblacionalesn y que en la mayoría de los casos son correspondientesn a las estructuras cantonales al interior de cada una de las provincias.

nn

Su objetivo fundamental es lograr la satisfacción den las necesidades y la solución o el control de los problemasn más imperativos y trascendentales a cargo (2). El árean de salud está implementada para resolver los problemasn de salud más frecuentes y aún más graves,n que requieren atención con tecnología de baja complejidad,n la cual se brinda de manera integrada a través de losn subcentros y centros de salud (atención específica)n y de los hospitales cantonales (atención complementaria).

nn

«Los Hospitales Provinciales Generales que correspondenn al segundo nivel, están implementados para resolver problemasn de salud referidos por los servicios las áreas de saludn o consultados espontáneamente y requieren tecnologían de mediana complejidad…

nn

«Los Hospitales Nacionales Especializados y de Especialidadesn que corresponden al tercer nivel, están implementadosn para resolver problemas de salud que requieren tecnologían de alta complejidad…» (3).

nn

Finalmente tenemos servicios de salud de diferente tipologían y con diverso grado de complejidad, que pertenecen a otras entidadesn públicas o Instituciones, y que en determinadas circunstanciasn pueden recibir pacientes a través de la referencia.

nn

2.- PORQUE UN SISTEMA DE REFERENCIA?

nn

Cualquier red de servicios de salud debe constar por lo menosn de dos niveles: el de atención específica y básican o primer nivel con puestos, subcentros y/o centros de salud deln MSP y servicios de otros proveedores; y el de atenciónn complementaria o segundo nivel con el hospital de árean (sea cantonal o provincial) y excepcionalmente el Centro de Salud,n cuando la capacidad resolutiva lo justifica. Esta situaciónn se gráfica en el cuadro No. 1 de la página siguiente.

nn

En las áreas de salud sin hospital (generalmente urbanas),n la cabecera suele ser un Centro de Salud, la referencia pueden hacerse hacia ese establecimiento, pero con más frecuencian debe referirse al hospital de más alto nivel de la provincia,n provincial o de especialidades.

nn

En la declaración de Alma Ata, se enuncia en el articulon VII: «La Atención Primaria de Salud debe estar asistidan por sistemas de envío de casos integrados, funcionalesn y que se apoyan mutuamente a fin de llegar al mejoramiento progresivon de la asistencia sanitaria completa para todos».

nn

En la literatura médica se señala claramenten que los sistemas de salud con dos niveles y por ende con un sisteman de referencia funcional, muestran una clara ventaja sobre aquellosn que tienen un primer nivel poco desarrollado o que no ejercen la función de filtro.

nn

Los países cuyos sistemas de salud han logrado un buenn desarrollo de la atención primaria, consiguen buenos nivelesn de salud, satisfacción de los usuarios y menores costosn generales de los servicios de salud.

nn

Como los especialistas utilizan más exámenesn e intervenciones complementarias y como todos éstos tienenn riesgos iatrogénicos y aumentan los costos, la interposiciónn del primer nivel permite reducir tanto las intervenciones innecesarias,n como los sucesos indeseados y los altos costos.

nn

Recordemos que en el país se están desarrollandon modalidades de venta de servicios de la institución yn de otros proveedores, además se han introducido elementosn de apoyo para la gestión institucional como los consejosn cantonales de salud, los comités de modernizaciónn hospitalaria, en el marco del proceso de reforma del sector salud,n y que se constituyen en aspectos que obligan, como nunca antes,n a mejorar la regulación de procesos y normalizarlos comon parte del perfeccionamiento del Sistema de Salud.

nn

Es en este contexto que la Dirección General de Saludn del MSP promueve la implementación y desarrollo del Sisteman de Referencia Contra Referencia (RC) coima el instrumento paran la articulación entre los niveles de atención,n que conlleven a una atención oportuna del paciente referidon y que asegure la continuidad cmi el tratamiento y rehabilitaciónn del mismo.

nn

(Anexo 25ABT1)

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3.- ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA RC

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3.1.- DEFINICIÓN

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Referencia.- Es el proceso estructurado de envío den un paciente (con información por escrito) de un niveln del sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia.n El nivel superior puede ser el inmediato superior o no. Existen otra terminología que se la utiliza como homónimosn de la referencia y que pueden causar confusión, por lon que los describimos a continuación:

nn

Contrarreferencia.- Es el proceso inverso, es decir la devoluciónn del paciente del nivel superior al inferior que lo envió,n con la debida información.

nn

Epicrisis.- Hoja de resumen clínico donde se especifican:n diagnósticos, procedimientos y conducta terapéutican a seguir una vez que el paciente es dado de alta de un servicion de salud hospitalario, este formulario es parte de la historian clínica.

nn

Solicitud de Examen.- Existen dos posibilidades:

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A) Cuando se envía una muestra (orina, esputo u otros)n no se considera como referencia, y se adjuntará a la muestran el pedido de exámenes.

nn

B) Cuando se envía al paciente para radiografía,n laboratorio, ecografía, u otros. Para los fines prácticosn se considera como referencia y tiene que utilizarse el formularion de referencia junto con la solicitud del examen.

nn

Interconsulta.- Es la solicitud de la opinión de otron profesional dentro del mismo establecimiento, por ejemplo cuandon el cirujano antes de una operación pide interconsultan con el cardiólogo, no es una referencia y en este cason se utilizará el formulario de interconsulta de la historian clínica.

nn

Autorreferencia.- Cuando un paciente consulta a un nivel superior,n sin referencia desde el nivel inferior.

nn

Referencia Inversa.- Cuando el nivel superior envían a un paciente a un nivel inferior, con la debida información,n sin que este paciente haya pasado primero por el nivel inferior.n Generalmente se da después de una autorreferencia y sirven para corregir el funcionamiento del sistema de salud; se deben usar el formulario de RC señalando en la primera que non ha sido referido y enfatizando con mayúsculas.

nn

Canalización.- Cuando un paciente es transferido den una unidad del Ministerio de Salud hacia unidades de otra instituciónn pública o semipública, por ejemplo a la Junta den Beneficencia.

nn

Transferencia.- Se considera al transporte físico den un paciente de un establecimiento a otro, es decir es el acton de trasladar al paciente de una unidad a otra de mayor complejidad.

nn

En este numeral debemos considerar además, lo que significa:

nn

Unidad Receptora.- Es la unidad que recibe pacientes que len son enviados de las diferentes UO’s de la red de servicios.

nn

Unidad Referente.- Es la unidad que envía pacientesn que le fueron referidos, a las diferentes unidades del sistema.

nn

4.- OBJETIVOS

nn

4.1.- Objetivo General:

nn

Garantizar la atención de salud en los servicios den todos los niveles, con calidad, eficacia, eficiencia y oportunidad,n optimizando la red de servicios.

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4.2.- Objetivos Específicos:

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4.2.1.- Establecer normas y procedimientos para la organización,n control y articulación entre las unidades de los tresn niveles de prestación de servicios.

nn

4.2.2.- Definir responsabilidades al personal de salud segúnn los diferentes niveles de servicios de salud.

nn

4.2.3.- Implementar un sistema de Referencia Contrarre-ferencian que permita garantizar la calidad de atención

nn

5.- PRINCIPIOS GENERALES DE LA DISTRIBUCIÓN DE LASn TAREAS ENTRE EL PRIMER NIVEL Y EL NIVEL DE REFERENCIA HOSPITALARIA

nn

5.1.- Lo que no se hace en el primer nivel debe ser hechon en el hospital de referencia y viceversa; deben evitarse lasn superposiciones y las situaciones de competencia, que perjudicann la eficacia del primer nivel y la eficiencia del hospital.

nn

5.2.- El hospital complementa la función de apoyo técnicon a la responsabilidad total e indelegable de atención quen el primer nivel tiene sobre las personas de su área den influencia.

nn

El primer nivel debe proveer una atención continua,n global, e integrada, con enfoque familiar y comunitario; es eln lugar de síntesis de la atención. El hospital enn lo posible no debería ofrecer servicios de consulta externan de primer nivel, porque es una estructura demasiado grande paran que el equipo médico y la comunidad lleguen a conocerse,n lo cual dificulte desde un principio la prestación den unos cuidados globales, integrales y continuos; no seria correcton por ejemplo que desde el hospital se hagan visitas domiciliariasn a los pacientes que no cumplen con sus consultas subsecuentes;n si se presenta una alta proporción de casos primariosn en la consulta externa del hospital, esto resulta en una subutilizaciónn del equipo médico altamente especializado y refleja unn funcionamiento deficiente de las unidades de la red.

nn

5.3.- Debe aprovecharse el sistema de referencia /contrarreferencian como un contacto continuo y directo entre médicos generalistasn y especialistas, donde ambos pueden aprender organizando reunionesn para discutir la pertinencia de las referencias y las funcionesn específicas de cada nivel.

nn

5.4. – Para estimular el correcto uso del sistema por nivelesn lo primordial e indispensable es el mejoramiento de la calidadn técnica y humana del personal de los servicios de primern nivel, es evidente que en la situación actual no podemosn prohibir a los pacientes que se auto refieran a la consulta externan del segundo nivel. Pero la mete tiene que ser ésta;

nn

‘El primer y segundo niveles deben fortalecerse para mejorarn su calidad y reconquistar la confianza perdida de los usuarios

nn

6.- MODELO PARA LA TOMA DE DECISIONES

nn

El proceso de decisión en cuanto a la referencia sen puede presentar en un algoritmo de la siguiente forma:

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(Anexo 25ABT2)

nn nn

7.- ORGANIZACION DEL SISTEMA

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7.1.- Difusión de la Información básica:

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Las jefaturas de área deben elaborar y distribuir an sus unidades de salud un folleto informativo (actualizado periódicamente)n sobre el o los hospitales de referencia, con el siguiente contenido:

nn

– Nombre y dirección del hospital lo más explicativon posible.

nn

– Flujograma del paciente referido,

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– Nombres del Director, jefes de: consulta externa, enfermerían y estadística.

nn

– Consulta externa: horarios de atención y especialidades.

nn

– Hospitalización: detallar complejidad de los servicios.

nn

– Laboratorio: tipos de exámenes y horarios.

nn

– Otros servicios: rayos X, ecosonografía, etc, describirn en detalle su complejidad y horarios.

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7.2.- Normas y procedimientos para la referencia:

nn

– Las unidades que refieran pacientes ya sea para la realizaciónn de exámenes especializados, consultas, tratamientos complementariosn u hospitalización, deberán llenar el formularion de REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ver el formulario e instructivon de llenado) en el que se consignarán los servicios requeridosn y los datos sobre el paciente que orienten la intervenciónn de los especialistas del hospital.

nn

– El personal de las unidades que refieren pacientes instruirán adecuadamente a éstos sobre las condiciones en que deberánn acudir (ayunas, portando muestras, etc.) y los procedimientosn a los que probablemente serán sometidos; tambiénn indicarán si deben retirar personalmente los resultadosn o retornar en fecha determinada a la unidad de origen (segúnn la modalidad que se haya establecido para estos casos entre lan unidad referente y el servicio referido).

nn

– Las referencias serán solicitadas por médicosn o en su ausencia y en condiciones de emergencia, por otro personaln de salud.

nn

– En casos de referencia de emergencias, el equipo de saludn de la UO que refiere deberá tratar sin pérdidan de tiempo al paciente que llega con problemas agudos, traumatismos,n parto en curso u otras urgencias médicas; la UO se responsabilizarán del traslado del paciente y éste será acompañadon por un personal de enfermería o médico de acuerdon a la gravedad del caso, recordemos que: el riesgo del trasladon no puede sobrepasar los riesgos de tratamiento en el nivel den origen, por lo tanto deben ser enviados en las mejores condicionesn posibles según la capacidad de la UO y tomando en cuentan los siguientes criterios para referir las emergencias:

nn

q Que se encuentren críticamente enfermos.

nn

q Que el caso sea recuperable.

nn

q Que no pueda ser tratado en la UO.

nn

– Los agentes comunitarios de salud, normalmente envíann a los pacientes a la unidad ambulatoria mía cercana, peron pueden darse casos excepcionales donde se obliguen a enviar an un hospital; el especialista debe atender al paciente de la mejorn manera e informará a través de la contrarreferencian posteriormente a la unidad operativa a cuya jurisdicciónn pertenece el paciente. No olvidemos que la conexión den los recursos comunitarios con el personal de salud constituyenn el nexo de Ingreso al sistema de salud, por lo tanto deberán también adiestrárseles en los mecanismos de Referencian y Contrarreferencia (6).

nn

– Previo al traslado del paciente y en función de lasn posibilidades de cada UO, se deberá establecer comunicaciónn con la Unidad receptora, para garantizar la atención inmediatan del paciente.

nn

7.3.- Normas y procedimientos pera la contrarreferencia:

nn

– La unidad receptora no rechazará las referenciasn y atenderá prioritariamente al paciente referido, En eln caso de exámenes, tratamientos complementarios íntern consultas y consultas, éstos deberán atendersen en el mismo día de la llegada del paciente; en casos excepcionalesn (cuando se trate de requerimientos de hospitalización),n el paciente podrá ser enviado en ambulancia o acompañadon de un miembro del equipo, hacia el hospital, previa seguridadn de su ingreso.

nn

– En caso de solicitud de consultas, tratamientos complementariosn y hospitalización, deberá abrirse una historian clínica en la unidad receptora, si no existiera todavía.

nn

– Una vez proporcionado el servicio, la unidad receptora efectuarán la contrarreferencia, es decir remitirá al paciente an la unidad de origen, llenando la sección 2 del FORMULARIOn DE REFERENCIA CONTRARREFERENCIA antes aludido, en el que consignarán los datos pertinentes que orienten la conducta a seguirse enn dicha unidad; así mismo llenará la secciónn final que permitirá evaluar la especificidad y la oportunidadn de la referencia.

nn

– Pueden darse situaciones especiales, como por ejemplo referenciasn interinstitucionales (de una unidad del Ministerio de Salud an un hospital del IESS y viceversa) en estos casos debe procedersen como lo estipulan los convenios entre estas instituciones, tratandon siempre de brindar el servicio solicitado y evitar molestiasn para el paciente.

nn

– Todo paciente referido que fallezca en el traslado, deberán regresar a la unidad de origen.

nn

– El equipo de la UO que refirió, deberá tomarn en consideración y llevar a la práctica las indicacionesn y recomendaciones que se indican en la contrarreferencia, paran la resolución del problema de salud del paciente.

nn

– En el caso que el paciente sea dado de alta en la unidadn hospitalaria a la que fue referido y requiera seguimiento enn otra unidad hospitalaria del sistema, se deberá notificarn a la UO que refirió el traslado del paciente.

nn

7.4.- Preparación del Sistema de Referencia Contrarreferencia:

nn

– Capacitar y difundir las normas de RC en el personal den todos los niveles de la red de servicios, es la fase inicialn para que todos tengan la oportunidad no solo de conocer las normasn y procedimientos, sino que tengan también la oportunidadn de exponer sus inquietudes que permitan a través de consensosn dar todos los ajustes necesarios para garantizar que el sisteman tenga éxito en su implementación.

nn

– Definir claramente los servicios de la red y sus niveles,n no podemos olvidar la especificidad y complementariedad entren los servicios de la red, lo que conlleva a respetar la capacidadn resolutiva de los servicios por niveles descritos en el «Manualn de Organización y Funcionamiento de las Areas de Salud,n en su Anexo No. 1» en la red se deben incluir las UO’s den otros proveedores de servicios, sean éstos públicosn o privados.

nn

– Designar claramente los responsables del sistema RC en eln nivel de área como también del hospital; en eln caso del Area será un funcionario de la UCA (el coordinador?)n y en el hospital serán el Jefe de la consulta externa,n la enfermera de ese servicio y el estadístico.

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– Definir mecanismos de seguimiento y evaluación, lon que permitirá una retroalimentación constante yn entre niveles.

nn

8.- POSIBLES DISFUNCIONES EN EL SISTEMA

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Revisando experiencias y bibliografía, se ha observadon una serie de disfunciones en el sistema de referencia:

nn

8.1.- La autorreferencia, es decir el paciente que consultan inmediatamente en el hospital de referencia, fenómenon muy notable en el Ecuador, a diferencia de muchos paísesn «desarrollados» donde ningún paciente pueden auto referirse, ya que tiene que pasar en forma obligatoria porn el generalista del primer nivel.

nn

8.2.- La subutilización, puede producirse cuando eln profesional del nivel que refiere desconoce los servicios quen presta la unidad de mayor complejidad, o el incumplimiento cuandon los pacientes no cumplen con las referencias, sea por problemasn de distancia, costos, o falta de confianza en el segundo nivel.

nn

8.3.- Falta de transmisión de la Información,n es común escuchar a los especialistas quejándosen de la poca información que les dan los profesionales deln primer nivel y viceversa.

nn

8.4.- Sobre utilización, Cuando el profesional hacen referencias frecuentes e innecesarias.

nn

9. MONITOREO Y EVALUACION DEL SISTEMA DE REFERENCIA

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Para entender los indicadores que siguen, primero veamos lasn cuatro categorías de referencias entre los pacientes quen consultan en el primer nivel:

nn

9.1. Pacientes que fueron referidos y su referencia no justifican (verdadero +).

nn

9.2. Pacientes referidos pero que no había necesidadn de hacerlo (falso +).

nn

9.3. Pacientes que no fueron referidos pero se debíann hacerlo (falso -).

nn

9.4. Pacientes que no fueron referidos y se justificón este hecho (falso +).

nn

Está claro que las categorías 8.3 y 8.4 sonn difíciles de encontrar, ya que no llegan al nivel superiorn referido. Hace falta una auditoria médica para tener idean de la magnitud de estas dos categorías.

nn

Ahora presentamos cuatro indicadores que miden el funcionamienton del sistema de referencia:

nn

9.5. Porcentaje de referencias realizadas, al hospital enn relación al total de las primeras consultas del primern nivel, se obtiene con la siguiente fórmula:

nn

Total de referencias solicitadas en un periodo X 100
n T. de 1ras consultas de la UO en el mismo período

nn

Un valor aceptable internacionalmente es alrededor de un 5%,n en sistemas de salud donde no hay auto referencia.

nn

9.6. Porcentaje de referencias cumplidas, por los pacientesn en relación al total de referencias solicitadas por profesionales,n se obtiene con la siguiente fórmula:

nn

Total de ref. cumplidas por ptes. en un período X 100n T.
n T. de ref. solicitadas por la UO en mismo período

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Se estima que un valor aceptable sería un 70% de cumplimiento,n teniendo en cuenta que hay fuga de pacientes hacia otros proveedoresn (Se considera referencia cumplida la que se realiza dentro den las 48 horas de la solicitud de la referencia, excepciónn hecha en la consulta de especialidad que se realiza en díasn específicos).

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9.7. Porcentaje de contrarreferencias, a las unidades de origen,n en relación a las referencias cumplidas por los pacientes,n se obtiene con la siguiente fórmula:

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Total ref. cumplidas por ptes. en un período X 100n T.
n T. de contrarreferencias en el mismo período

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En base a la escasa experiencia nacional, consideramos llegarn a un 90% en la implementación inicial.

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9.8. Porcentaje de referencias justificadas (o pertinentes)n en relación a las referencias cumplidas; es un indicadorn subjetivo, a menos que existan normas de referencia bien definidas;n el equipo de la Unidad de Conducción del Area tratarán de elaborar este indicador, se obtiene con la siguiente fórmula:

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T. de ref. calificadas como necesarias en un periodo X 100n
n Total de contrarreferencias en el mismo período

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Lo ideal sería tener menos del 10% de referencias injustificadas.

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Para poder medir los indicadores propuestos, debe existirn un registro de referencia/contrarreferencia a nivel del subcentron y del hospital (ver instructivo en el anexo N0 1).

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Un dato muy interesante se obtiene si aplicamos el primern indicador a cada subcentro y hacemos una comparación entren subcentros, es decir comparamos las referencias que hacen losn distintos profesionales; quienes refieren mucho, pueden tenern referencias innecesarias; en cambio los que refieren muy pocon corren el riesgo de tener falsos negativos, pacientes que deberíann haber sido referidos pero que cii la realidad no lo fueron, (demoran por culpa del profesional).

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Por otro lado, sería interesante buscar formas de motivarn a los médicos especialistas del sector privado para quen realicen contrarreferencias de pacientes que les llegan de subcentros,n y a los médicos del hospital para que realicen contrarreferenciasn de los pacientes referidos por profesionales de otros proveedoresn de servicios de salud,

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10.- CREDITOS

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Este manual ha sido elaborado en base a la revisiónn del documento. «Guía Para la Referencia y Contrarreferencia»n elaborado en 1 995 con la colaboración de funcionariosn del MSP y del Proyecto APS-Cooperación Ecuatoriano Belga.n El documento fue analizado y modificado en el taller que se realizón en Quito el 7 y 8 de febrero del 2002 con los siguientes funcionarios:

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NIVEL CENTRAL:

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Por la Dirección de Areas de Salud: Dr. .Josén Castro L., Lcdas. Isabel Dueñas y Nelly Gallardo, y Sr.n Eduardo Ponce; de PAIS Lcda. Nancy Bedón; Epidemiologían Lcda. Lidia García; de Nutrición Dr. Ramónn Ponce; Proyecto APS, Dr. Pierre de Paepe.

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NIVEL PROVINCIAL:

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Por este nivel participaron funcionarios relacionados conn la actividad, en representación de las provincias: Pichincha,n Dra. Graciela Mediavilla y Lcda. Sonia de Taco; de Chimborazo,n Dr. Gonzalo Bonilla; de Imbabura, Eco. Piedad Hinojosa.

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HOSPITALES PROVINCIALES:

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Fueron invitados personal que tiene íntima relaciónn con el Sistema RC y tenemos: por Pichincha, el Dr. Fausto Leiva,n Dir. del Hosp. del Sur; Dr. Luis Morejón del P.A.S.; Dr.n Jorge García del Hosp. A. Gilbert Pontón del Guayas;n Dir. del Hosp. del Napo, Dr. José Llamuca; por Pastazan el Dr. Juan C. Reza; por Callar el Est. Armando Vélecela.

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NIVEL DE ÁREA:

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En este caso se citó a funcionarios que ejercíann como Jefes de Area, coordinadores o eran enfermeras de las áreasn y son: de Pichincha, Dra. Germania Andrade del Area 8; Dr. Rommeln Martínez del Area 12; de Guayas, A6 el Dr. Carlos Vera;n Imbabura A1 la Dra. Martha Mendoza y Lcda. Carmen Mazón;n de Carchi, A2, Dr. César Cabezas; Pastaza, A2 Dr. Klébern Gavilanes; Los Ríos, A2 Dra. Ana Burgos; Callar, A1 Dr.n Fausto Maldonado.

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COMITE DE REDACCION:

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Dr. José Castro L., Jefe del Programa de Desarrollon y Fortalecimiento de las Areas de Salud y Dr. Pierre de Paepe,n Coordinador del Proyecto APS.

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BIBLIOGRAFIA

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1. OMS, Los Hospitales y la Salud para Todos, Serie de informesn técnicos 744, OMS, Ginebra 1987.

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2. MSP/OPS, Manual para la Programación Local en eln Nivel de Atención Básica, Serie manuales para lan atención básica No. 2m MSP, Quito, 1992.

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3. MSP, Manual de Organización de las Áreasn de Salud, MSP, Quito, 2000.

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4. OPS/OMS, Salud para Todos en el año 2000, ESTRATEGIAS,n Doc. Oficial No. 173, Washington DC 1980.

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5. Accesibilidad de los Pacientes Referidos al Hospital, Dr.n Jan Coenen, 1994, Santa Cruz, Bolivia.

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6. Análisis de la Interrelación entre los Nivelesn Medios de Mejoramiento, Dra. Roca Gladys, 1994, Santa Cruz, Bolivia.

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7. Normativas de Referencia y Contrarreferencia, Ministerion de Salud de Nicaragua, Managua, 1995.

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8. The Strategy of Risk Approach in Antenatal Can Evaluationn of the Referal Compiiance, Social Science and Medicine, vol.n 40, number 4, feb. 1995.

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9. L’Amélioration des References /Contrerréférencesn dans les Services de la Santé, Berard Francois, Brunon Dujardin, 1993.

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10. Is Primary Care Essential? Barbara Starfield, Lancet vol.n 344, october, 22, 1994.

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11. A Study of Referral Decision in General Practice, A.

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12. PrincipIes of Health Infraestructure Planning in Lessn Developed Countries, J.P. Unger, Bart Cnel, ITM, Antwerp.

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13. Study of a Pacient referral in the Republic of Honduras,n Kumiko Ohara y col. Health pólicy and planing; 13(4):433-445,Isn Primary Care Essential? Barbara Starfield, Lancet vol. 344, octubren 22, 1994.

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ANEXOS

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Anexo N0 2

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INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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1.- LA REFERENCIA.

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El formulario se imprime en papel sensibilizado para que sean llenado en original y copia, sin necesidad de papel carbón.n En el original se imprimirá «PARA EL AREA» yn tendrá un color verde, y en la copia «PARA EL PACIENTE»n y será de color rosado.

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El formulario servirá tanto para internaciones comon para consulta de especialistas, exámenes o tratamientosn complementarios cuando el paciente necesariamente tiene que estarn presente; también es de utilidad en el caso de las llamadasn referencias inversas.

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El médico que refiere consignará el apellidon y nombres completos, lugar de residencia del paciente, árean de salud, N0 de historia clínica, N0 de la referencia,n unidad operativa que refiere, hospital al que refiere y servicion o departamento, pondrá su nombre, y la fecha, a continuaciónn describirá brevemente el cuadro clínico, el diagnósticon presuntivo, el tratamiento recibido, si administró algúnn medicamento, el motivo por el que refiere y firmará lan referencia. Como ejemplo de posibles motivos de referencia tenemos:

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– Consulta por especialista (para diagnóstico, tratamiento,n o control periódico de crónicos).

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– Hospitalización (incluye la atención del parto).

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– Solicitud de exámenes complementarios con necesidadn de presencia del paciente (laboratorio, radiología, ecografían u otros).

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– Tratamientos complementarios (Ejm.: rehabilitación).

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El paciente presentará el formulario en el hospitaln al cual ha sido referido en el servicio de estadística.

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2. LA CONTRARREFERENCIA:

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El médico que recibe la referencia llenará todosn los datos del informe de contrarreferencia: la unidad y el servicion que atiende, la fecha de llegada del paciente a esa unidad, losn criterios clínicos y hallazgos principales en exámenesn complementarios. Obviamente, esto se hace en el momento que eln hospital retorna al paciente a la unidad de origen, ya sea despuésn de la consulta por especialista o en el momento del alta despuésn de una hospitalización.

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Indicará si el paciente ha sido hospitalizado o no;n en el caso de hospitalización, el formulario de referencian se incluye en la historia clínica del paciente hasta eln día de su alta.

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Dará el diagnóstico definitivo y, lo que esn muy importante, el tratamiento y seguimiento que tendrán que darse en la unidad operativa del primer nivel (curaciones,n suturas, seguimiento de pacientes crónicos, u otros).

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Firmará su informe, escribiendo su nombre y apellidon y llenando la fecha del alta del paciente, o la fecha de salidan si se trata solamente de una consulta por especialista; solon es aceptable la firma del tratante o residente.

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En los hospitales el responsable de la recopilaciónn de los formularios es el personal del servicio de estadística,n es el que debe colocar el original («PARA EL ÁREA»)n en un casillero o buzón en el hospital, para que el coordinadorn del área los recoja semanalmente y se los haga llegarn al médico que solicitó la referencia, con el objeton que, en caso que el paciente no regresó con la copia,n el médico realice una visita domiciliaria para su seguimiento.n Al final de este formulario existe un ítem que dice evaluaciónn de la referencia, también será llenado por el médicon y no consta cmi la copia para el paciente.

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La copia de color rosado («PARA EL PACIENTE») conn el resultado de la consulta por especialista o la internación,n se entregará al paciente para que éste la lleven al médico que lo refirió, en ella no constarán la evaluación que realiza el especialista del segundon nivel sobre la necesidad y la oportunidad de la referencia.

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Para poder indagar cuántos pacientes cumplen con lan referencia solicitada por el médico, es necesario quen cada unidad operativa lleve un cuaderno donde anote el nombren del paciente, el número de su historia clínica,n la fecha de su referencia y el número de su referencia;n cuando llega la hoja de contrarreferencia, se escribe la fechan en el cuaderno. Si no se recibe la hoja de contrarreferencia,n se realizará una visita domiciliaria.

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No. de la Fecha de No. Nombre Fecha de
n Referencia envío H.CL Contraref,

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El especialista del hospital de referencia no debe temer juzgarn sinceramente al médico del primer nivel al definir lan referencia como «no necesaria» o «no a tiempo»:n ambos tendrán la oportunidad de exponer su punto de vistan durante las REVISIONES DE CASOS que se lleven a cabo periódicamenten y permitirá retroalimentar a las unidades referentes;n en última instancia, la mayor utilidad del sistema den referencia es mejorar la especificidad y la capacidad resolutivan de los dos niveles del área de salud.

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Ministerio de Salud Pública.
n Dirección Nacional de Areas de Salud.
n Buenos Aires N° 340 y Juan Larrea.
n Teléfono/Fax: 2546-250.
n E-mail: areasalud @,q.aps.org.ec

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Auspiciado por:
n Convenio Ecuatoriano – Belga
n Proyecto APS
n Teléfono: 2509-765
n E-mail: areasalud @q.aps.org.ec

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N0 10-2002

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ACTOR: Carlos Francisco Hidalgo Vera.

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DEMANDADOS: Targelia Orbea y otro.

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CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
n SEGUNDA SALA DE LO CIVIL Y MERCANTIL

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Quito, a 14 de enero del 2002; las 10h10.

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VISTOS: Por voto de mayoría, la Segunda Sala de lon Civil y Mercantil, aceptó el recurso de hecho deducidon por Carlos Hidalgo Vera, porque consideró que los requisitosn formales señalados en el Art. 6 (r) de la ley de la materia,n han sido cumplidos conforme lo exige la ley, para su admisibilidad,n pues en el recurso de casación se indica la sentencian o auto recurrido con individualización del proceso enn que se dictó, las partes procesales, las normas de derechon que se estiman infringidas y las causales en que se funda. Comon de conformidad a la reforma del Art. 9, publicada en el R. O.n 39 de 8 de abril de 1997, se dispone que la Sala respectiva den la Corte Suprema de Justicia examinará si el recurso den casación ha sido debidamente conferido de conformidadn con lo que dispone en el Art. 7 debiendo declarar si admite on rechaza el recurso de casación y silo admite, procedern en la forma que señala el Art. 11, El recurrente en sun escrito de interposición del recurso de casaciónn manifiesta, que si bien la Primera Sala de la Corte Superiorn de Justicia de Cotopaxi manifiesta que no existe títulon de existencia de la servidumbre de tránsito, sin embargo,n consta que en la escritura pública en la linderaciónn incluye la existencia de la misma que rige desde tiempos inmemoriales.n Que lo que ha demandado es el restablecimiento de la servidumbren de tránsito existente, como lo determina el Art. 877 deln Código Civil. Estima que la causal infringida es la terceran del Art. 3 de la Ley de Casación, por cuanto la sentencian dictada por la Corte Superior de Justicia desestima la valoraciónn de la prueba aportada en primera instancia, porque no existen aplicación de los preceptos jurídicos aplicablesn tanto en lo testimonial, documental y pericial. Como el juicion se encuentra en estado de resolución, para hacerlo sen considera: PRIMERO.- La Sala es competente para conocer el recurson de casación en virtud de lo dispuesto en el Art. 200 den la Constitución Política de la República,n que está en relación con el Art. 1 de la Ley den Casación, toda vez que el juicio fue sorteado el 21 den febrero del 2000. SEGUNDO.- Si bien el recurso de casaciónn fue negado por la Primera Sala de la Corte Superior de Justician de Cotopaxi, el recurrente al interponer el recurso de hecho,n que fue admitido por voto de mayoría, sin embargo deln análisis del recurso de casación constante a fs.n 9 del cuaderno de segunda instancia, al referirse a la servidumbren que puede ser legal y ésta a su vez continua y discontinuan conforme a lo dispuesto en el Art. 878 como en el caso de unan servidumbre de acueducto o la servidumbre discontinua como unan servidumbre de tránsito, esta última de maneran especial en la forma dispuesta en el Art. 946 del Códigon Civil, solamente pueden adquirirse por medio de un titulo y nin aún el goce inmemorial de las mismas bastará paran constituirlas. En el caso, el camino público que dicen que es servidumbre de tránsito y que lo adquirión no en virtud de un titulo, sino en calidad de lindero, pues,n el predio ubicado ‘en la parroquia «II de Noviembre»n del cantón Latacunga, provincia de Cotopaxi, denominadon «Shiquiloma», fue adquirido a través de la prescripciónn extraordinaria de dominio, mediante sentencia de 15 de abriln de 1996, sin que se haya constituido legalmente dicha servidumbren discontinua. TERCERO.- Como a la Sala le corresponde declararn si admite o rechaza el recurso de casación, es necesarion indicar que las normas para la casación son de derechon público y de estricto y obligado cumplimiento, lo cualn obliga a que los requisitos formales se precisen para garantían de su procedibilidad. Revisado el recurso de casación,n en cuanto a la causal 3 del Art. 3 de la Ley de Casación,n el recurrente no determina si hay aplicación indebida,n falta de aplicación o errónea interpretación,n que cada uno de ellos se constituyen en causales excluyentesn que no podrían ser invocados en forma general y estosn juicios que son contradictorios no justifican por si solos losn argumentos expuestos por el recurr