Administración del Señor Lcdo. Lenin Moreno Garcés
Presidente Constitucional de la RepĆŗblica del Ecuador
Lunes, 30 de julio de 2018 (R. O.505, 30-julio -2018) Edición Especial
MINISTERIO DE SALUD PĆBLICA
ACUERDO NĀŗ 0242 – 2018
APRUĆBESE Y AUTORĆCESE LA PUBLICACIĆN DEL PROTOCOLO Ā«ATENCIĆN INTEGRAL A PACIENTES CON DESĆRDENES DEL DESARROLLO SEXUALĀ»
2 – Lunes 30 de julio de 2018 Edición Especial NĀŗ 505 – Registro Oficial
No. 0242-2018
LA MINISTRA DE SALUD PĆBLICA
Considerando:
Que, la Constitución de la RepĆŗblica del Ecuador, en su artĆculo 3, numeral 1, ordena que es deber primordial del Estado garantizar sin discriminación alguna, el efectivo goce de los derechos establecidos en dicha Norma Suprema y en los instrumentos internacionales, en particular la salud;
Que, la citada Constitución de la RepĆŗblica, en el artĆculo 32, dispone que: Ā«La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura fĆsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizarĆ” este derecho mediante polĆticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirĆ” por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioĆ©tica, con enfoque de gĆ©nero y generacional. Ā«;
Que, nadie puede ser discriminado por su orientación sexual, correspondiĆ©ndole al Estado adoptar medidas de acción afirmativa que promuevan la igualdad real en favor de los titulares de derechos que se encuentren en situación de desigualdad, segĆŗn lo previsto en el artĆculo 11, numeral 2, de la Constitución de la RepĆŗblica;
Que, el artĆculo 361 de la Norma Suprema establece que el Estado ejercerĆ” la rectorĆa del Sistema Nacional de Salud a travĆ©s de la Autoridad Sanitaria Nacional, quien serĆ” responsable de formular la polĆtica nacional de salud, y de normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud asĆ como el funcionamiento de las entidades del sector;
Que, la salud es el completo estado de bienestar fĆsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades; es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantĆa es responsabilidad primordial del Estado, conforme lo estipula el artĆculo 3 de la Ley OrgĆ”nica de Salud;
Que, el artĆculo 4 de la Ley OrgĆ”nica de Salud determina que la Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud PĆŗblica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectorĆa en salud, asĆ como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia de dicha Ley y que las normas que dicte para su plena vigencia serĆ”n obligatorias;
Que, el artĆculo 6 de la Ley IbĆdem, preceptĆŗa entre las responsabilidades del Ministerio de Salud PĆŗblica: Ā«(…). 3. DiseƱar e implementar programas de atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones particulares; (…) 34. Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y tĆ©cnicas relacionadas con la salud, (…)Ā»;
Que, mediante Decreto Ejecutivo No. 8 expedido el 24 de mayo de 2017, el Presidente de la RepĆŗblica del Ecuador nombró como Ministra de Salud PĆŗblica a la doctora MarĆa Verónica Espinosa Serrano;
Que, con Acuerdo Ministerial No. 00004520, publicado en la Edición Especial del Registro Oficial No. 118 de 31 de marzo de 2014, se emitió el Estatuto OrgĆ”nico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud PĆŗblica, mismo que seƱala como misión de la Dirección Nacional de Normatización, desarrollar y definir todas las normas, manuales, protocolos, guĆas y otras normativas relacionadas a la gestión de la salud;
Que, a travĆ©s de Acuerdo Ministerial No. 5313 de 5 de noviembre de 2015, publicado en la Edición Especial del Registro Oficial No. 409 de 4 de diciembre de 2015, el Ministerio de Salud PĆŗblica aprobó y autorizó la publicación del documento denominado Ā«MetodologĆa para la elaboración de documentos normativosĀ», misma que define a los Protocolos clĆnicos y administrativos como Ā«instrumentos normativos, de orientación eminentemente prĆ”ctica, que pueden o no resumir los contenidos de una GuĆa de PrĆ”ctica ClĆnica; o bien puede especificar acciones o procedimientos operativos o administrativos determinados. Ā«;
Que, es necesario que los profesionales de la salud cuenten con una normativa basada en la mejor evidencia cientĆfica para el diagnóstico, tratamiento y atención integral a las personas con desórdenes del desarrollo sexual, estableciendo las acciones y procedimientos para un abordaje efectivo y eficiente, protegiendo los derechos de dichas personas; y,
Que, con memorando No. MSP-DNN-2018-0371-M de 5 de junio de 2018, la Directora Nacional de Normatización informó a esta Dirección Nacional de ConsultorĆa Legal que se ha culminado con el proceso de validación externa del Protocolo Ā«Atención integral a pacientes con desórdenes del desarrollo sexualĀ», por lo que solicita la elaboración del presente Acuerdo Ministerial.
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONFERIDAS POR LOS ARTĆCULOS 154, NUMERAL 1, DE LA CONSTITUCIĆN DE LA REPĆBLICA DEL ECUADOR Y 17 DEL ESTATUTO DEL RĆGIMEN JURĆDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIĆN EJECUTIVA
Acuerda:
Art. 1.- Aprobar y autorizar la publicación del Protocolo «Atención integral a pacientes con desórdenes del desarrollo sexual».
Art. 2.-Disponer que el Protocolo «Atención integral a pacientes con desórdenes del desarrollo sexual», sea aplicado a nivel nacional como una normativa del Ministerio de Salud Pública, de carÔcter obligatorio para el Sistema Nacional de Salud.
Art. 3.- Publicar el citado Protocolo en la pÔgina web del Ministerio de Salud Pública.
Registro Oficial – Edición Especial NĀŗ 505 Lunes 30 de julio de 2018 – 3
DISPOSICIĆN FINAL
El presente Acuerdo Ministerial entrarĆ” en vigencia a partir de su publicación en el Registro Oficial y de su ejecución encĆ”rguese a la SubsecretarĆa Nacional de Provisión de Servicios de Salud a travĆ©s de las Direcciones Nacionales de Primer Nivel de Atención en Salud y de Hospitales; y, a la SubsecretarĆa Nacional de Gobernanza de la Salud a travĆ©s de la Dirección Nacional de Articulación de la Red PĆŗblica y Complementaria de Salud.
Dado en la ciudad de Quito, Distrito Metropolitano a, 04 de julio de 2018.
f.) Dra. Verónica Espinosa Serrano, Ministra de Salud Pública.
Es fiel copia del documento que consta en el archivo de la Dirección Nacional de SecretarĆa General, al que me remito en caso necesario.- Lo certifico, en Quito a, 05 de junio de 2018.- f.) Ilegible, SecretarĆa General, Ministerio de Salud PĆŗblica.
0242-2018
Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Atención integral a pacientes con desórdenes del desarrollo sexual. Protocolo. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2018
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ISBN-XXXXXXXX
- Protocolo 3. Caracteres sexuales
- Desórdenes desarrollo sexual (DSD) 4. Derechos humanos
Ministerio de Salud PĆŗblica del Ecuador.
Av. Quitumbe Ćan y Amaru Ćan
Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social.
TelƩfono: (593 2) 3$1 4400
www.salud.gob.ec
Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP
El presente protocolo tiene como finalidad brindar directrices claras y concisas para aquellos profesionales de la salud que se encuentran involucrados en la atención a pacientes que presentan variaciones en el desarrollo de sus genitales, en los diferentes niveles de atención; igualmente, establecer las competencias del equipo transdisciplinario que tratarÔ a estos pacientes con calidad y calidez respetando los derechos de los mismos.
Publicado en 2018 ISBN xxxxxxxx
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Como citar esta obra:
Ministerio de Salud Pública: Atención integral a pacientes con desórdenes del desarrollo sexual. Protocolo. Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2018. Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por:
Corrección de estilo:
Hecho en Ecuador – Printed in Ecuador
Registro Oficial – Edición Especial NĀŗ 505 Lunes 30 de julio de 2018 – 5
Autoridades del Ministerio de Salud PĆŗblica
Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública.
Dr. Carlos Duran, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.
Dr. Itamar RodrĆguez, Viceministro de Atención Integral en Salud, E.
Dra. Sonia DĆaz, SubsecretarĆa Nacional de Gobernanza de la Salud.
Dr. Carlos Cisneros, Subsecretario Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad.
Dr. Juan Chuchuca, Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud, S.
Ab. Cisne Ojeda, Directora Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión.
Dra. Patricia Paredes, Directora Nacional de Normatización.
Equipo de redacción y autores
Patricio Prócel, pediatra endocrinólogo, Sociedad Ecuatoriana de PediatrĆa, Quito.
Jorge GarcĆa, urólogo pediatra, Hospital PediĆ”trico Baca Ortiz, Quito.
VĆctor EspĆn, mĆ©dico genetista, Hospital Carlos Andrade MarĆn, Quito.
JosĆ© Masache, ginecólogo, Federación Ecuatoriana de Sociedades de GinecologĆa y Obstetricia, Quito.
Ana Avecillas, mƩdico familiar, Hospital Voz Andes, Quito.
DarĆo JimĆ©nez, nefrólogo, Hospital Enrique GarcĆ©s, Quito.
Rossana Sandoval, psicóloga clĆnica, Hospital PediĆ”trico Baca Ortiz, Quito.
Wilma Anchapanta, psicóloga mĆ”ster en ciencias de la sexologĆa, Hospital San LĆ”zaro, Quito.
Mónica Ortiz, mĆ©dica sexóloga, Hospital Carlos Andrade MarĆn, Quito.
Pilar RĆŗales, magĆster en trabajo social, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito.
Paola Moreira, magĆster en trabajo social familiar, Universidad Laica Eloy Alfaro de ManabĆ, ManabĆ.
Fernanda Zapata, mƩdica general, Hospital Enrique GarcƩs, Quito.
Patricio Aguirre, magĆster en ciencias sociales, Quito.
Ana Aulestia, magĆster en educación sexual, Centro Ecuatoriano de Estudios de la Sexualidad, Quito.
Raif Nasre, especialista, Dirección Nacional de Normatización-MPS, Quito.
Equipo de colaboradores
Galud Pinto, magĆster en administración en salud, Dirección Nacional de Normatización-MSP
Jenny Pabón, mĆ©dica, magĆster en salud pĆŗblica, Distrito 17D07, Quite.
MarĆa Mattos, mĆ©dica genetista, Hospital Carlos Andrade MarĆn, Quito
Natalia Silva, posgradista urologĆa pediĆ”trica, Hospital PediĆ”trico Baca Ortiz, Quito.
Fausto RĆos, psicólogo clĆnico, Hospital San LĆ”zaro, Quito.
Equipo de revisión y validación
PaĆŗl Astudillo, cirujano pediatra, Hospital Metropolitano, Quito.
Eliana Velastegui, pediatra, Hospital Pablo Arturo SuƔrez, Quito.
Carlos Ruilova, endocrinólogo, Hospital Pablo Arturo SuÔrez, Quito.
Alejandro Checa, psicólogo, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito.
Pablo Analuisa, psicólogo, Gestión Interna de Promoción de la Salud Mental-MSP, Quito.
Daniela Valdivieso, mĆ”ster en psicologĆa y educación, Gestión Interna de Promoción de la Salud Mental-MSP, Quito.
Marivel lllapa, obstetriz, Gestión Interna, Promoción de la Salud Sexual y Reproductiva-MSP
Elizabeth Balarezo, psicóloga, Gestión Interna de Organización e Implementación de PolĆticas y Normativas en los Servicios del Primer Nivel de Atención-MSP, Quito.
Alejandro DĆaz, especialista, Organización e Implementación de PolĆticas y Normativas de los
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Jacob Flores, quĆmico farmacĆ©utico, Gestión Interna de PolĆticas de Medicamentos y Dispositivos MĆ©dicos-IV SP, Quito.
Paola Moya, socióloga, Dirección Nacional de Hospitales-MSP, Quito.
Karina Castro, magĆster en gestión y desarrollo social, Gerencia Institucional de Consolidación BioĆ©tica-MSP, Quito.
Diana Molina, master en ciencias de la sexologĆa, Dirección Nacional de Articulación de la Red PĆŗblica y Complementaria de Salud-MSP, Quito.
Diego López, abogado, Gestión Interna de AsesorĆa Contractual-MSP, Quito.
Oswaldo López, médico familiar, Quito.
Vickarlia López, especialista, Dirección Nacional de Normatización-MSP, Quito.
Karina Giler, analista, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud-MSP, Quito.
Alba NarvƔez, mƩdico pediatra, Centro de Salud Cotocollao, Distrito 17D03 Zona 9.
Evelyn ShugulĆ, mĆ©dico familiar, Centro de Salud San Juan Quito, Distrito 17D04 Zona 9.
Juan Pablo Barbecho, médico familiar, Centro de Salud Nº 2 Las Casas, Distrito 17D05 Zona 9.
Gina Solórzano, médica familiar, Centro de Salud Unión de Ciudadelas, Distrito 17D06 Zona 9.
Albert ChƔvez, mƩdico pediatra, Centro de Salud Ciudadela Ibarra, Distrito 17D06 Zona 9.
Luis Morales, mƩdico general, Centro de Salud La Magdalena, Distrito 17D06 Zona 9.
Teresa Aumala, mƩdico familiar, Centro de Salud Conocoto, Distrito 17D08 Zona 9.
Rodrigo Castro, mƩdico, Distrito 17D02 Zona 9.
RocĆo Morales, enfermera, Distrito 17D06 Zona 9, Quito.
Martha VƔsconez, licenciada, Distrito 17D06 Zona 9.
Mauricio Espinel, psicólogo clĆnico, Coordinación Zonal 9, Quito.
Luis Fernando Cevallos, especialista, Coordinación Zonal 9, Quito.
Cynthia Núñez, especialista, Coordinación Zonal 9, Quito.
Fernando Zumba, psicólogo clĆnico, Coordinación Zonal 8, Guayaquil.
Alberto Vaca, urólogo, Hospital PediÔtrico Baca Ortiz, Quito.
William Acosta, endocrinólogo, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito.
Carlos Reyes, mĆ©dico genetista clĆnico, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito.
Juan Galarza, mĆ©dico genetista clĆnico, Hospital Pablo Arturo SuĆ”rez, Quito.
MarĆa del Carmen Rojas, trabajadora social, Hospital Gineco-obstĆ©trico Isidro Ayora, Quito.
Patricio JƔcome, mƩdico gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstƩtrico Isidro Ayora, Quito.
Alberto López, ginecólogo, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora, Quito.
Wilson MerecĆ, gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstĆ©trico Nueva Aurora, Quito.
Olga Nieto, pediatra neonatóloga, Hospital Gineco-obstétrico Nueva Aurora, Quito.
AĆda Toaza, mĆ©dica pediatra, Hospital General Docente de Calderón, Calderón.
Karen GarcĆa, gineco-obstetra, Hospital General Docente de Calderón, Calderón.
Mónica Neacato, trabajadora social, Hospital de SangolquĆ, SangolquĆ.
Margarita PĆ©rez, trabajadora social, Hospital Carlos Andrade MarĆn, Quito.
Magdalena Calero, pediatra neonatóloga, Hospital San Francisco de Quito, Quito.
Leonardo Proaño, cirujano pediÔtrico, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1.
Arianne Llamos, genetista clĆnica, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas NĀŗ1.
EstefanĆa Andrade, psicóloga clĆnica, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas NĀŗ1.
David Vargas, endocrinólogo pediÔtrico, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, Quito.
Byron Galarza, gineco-obstetra, Hospital San Vicente de PaĆŗl, Ibarra.
Marjorie Morales, endocrinóloga pediÔtrica, Hospital Verdi Cevallos, Portoviejo.
Dayse Chusan, endocrinóloga pediÔtrica, Hospital Ycaza Bustamante, Guayaquil.
Carmen Segarra, mƩdica genetista, Hospital Ycaza Bustamante, Guayaquil.
Viviana Barros, mƩdica Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca.
Andrea Espinoza, mƩdica, Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca.
Manuel Rosero, psiquiatra, Universidad Central del Ecuador, Quito.
Luis MuisĆn, docente en trabajo social, Universidad Central del Ecuador, Quito.
Marisol Bahamonde, pediatra adolescentóloga, Universidad San Francisco de Quito.
Juan Carlos PƩrez, mƩdico familiar, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar, Quito.
Robert DĆ”vila, genetista clĆnico, Hospital General Docente de Calderón, Quito.
Juan Pozo, genetista, hospital General Docente de Calderón, Quito.
Rafael MazĆn, consulto, Organización Panamericana de la Salud.
CristiÔn Robalino, especialista, Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión.
Maribel Padilla, especialista, Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión.
Registro Oficial – Edición Especial NĀŗ 505 Lunes 30 de julio de 2018 – 7
Ximena Raza, magĆster en Salud PĆŗblica, Coordinadora, Dirección Nacional de Normatización-MSP, Quito.
Equipo de validación con la sociedad civil
EfraĆn Soria, coordinador, Fundación Ecuatoriana Equidad, Quito.
Diego Ramos, voluntario, Fundación Ecuatoriana Equidad, Quito.
Edgar Zúñiga, coordinador, Red Profesional de PsicologĆa, Quito.
GermÔn Castillo, director nacional, Federación Ecuatoriana de Organizaciones LGBTI, Quito.
Daniel Mancheno, enfermero, Federación Ecuatoriana de Organizaciones LGBTI, Quito.
Carlos AlbÔn, promotor de salud, Asociación ALFIL, Quito.
Henrry Boadd, promotor de salud, Asociación ALFIL, Quito.
Carolina Alvarado, representante, Trabajadores Sexuales Trans, Quitó.
AndrƩs Pinos, coordinador, Fraternidad Trans Masculina, Quito.
SebastiƔn Andrade, presidente, Fraternidad Trans Masculina, Quito.
Danny Castillo, vocero, Fraternidad Trans Masculina, Quito.
Diana RodrĆguez, presidenta, Federación Ecuatoriana de Organizaciones LGBTI y vicepresidenta de la Asociación Silueta X, Guayaquil.
Ericko Jackson Barreiro, representante, Colectivo Ecuador Intersexual, Guayaquil.
Karen Paz, presidenta, Red Trans de El Oro, MƔchala.
Jennifer Merino, presidenta, Fedetrans, Santo Domingo de los TsƔchilas.
Kevin Masa, vicepresidente, Asociación GOOVER, Santo Domingo de los TsÔchilas.
MarĆa Rosa SĆ”nchez, integrante, Esmeraldas Emputada, Esmeraldas.
Hugo Caicedo, vicepresidente, Ojos que miran al sol y la lluvia, San Lorenzo.
EfraĆn Minota, integrante, Ojos que miran al sol y la lluvia, San Lorenzo.
Polet Pico ChƔvez, presidente, Luvid, Manta.
Cristina Pinargote, vicepresidenta, Luvid, Manta.
Jomahira Ćlvarez, presidente, Luvid, Montecristi.
Jamileth Delgado, vicepresidenta, Luvid, Montecristi.
Wilmer Brito, integrante, Pacto Trans – Ecuador, Cuenca.
Daniela Araujo, integrante, Pacto Trans – Ecuador, Quito.
Daniela Scalla, integrante, Pacto Trans – Ecuador, Quito.
Adicionalmente se validó el documento con pacientes y sus familiares
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Contenidos
- Presentaciónā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦.
- Nueva nomenclatura y registro de los desórdenes del desarrollo sexualā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..
- Introducciónā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..
- Antecedentes y justificaciónā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦…
- Objetivoā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..
.
- Objetivo generalā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦
- Objetivos especĆficosā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦…
- Alcanceā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..
- Glosario de tĆ©rminosā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦
- Desarrolloā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..
8.1. ComitĆ©s de Atención Integral a pacientes con DSDā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦.
- Diagnosticóā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦
- Deberes de los profesionales de salud para proteger los derechos humanos de las personas con DSDā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦.
- Manejo integral a pacientes con DSDā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..
- Abreviaturasā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦.
- Referenciasā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..
- Anexosā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦..Registro Oficial – Edición Especial NĀŗ 505 Lunes 30 de julio de 2018 – 9
1. Presentación
El Ministerio de Salud PĆŗblica como Autoridad Sanitaria Nacional y rector del Sistema Nacional de Salud y en concordancia con la Constitución de la RepĆŗblica del Ecuador y del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural, es responsable de formular las polĆticas nacionales, con la finalidad de regular las actividades relacionadas con la salud, con enfoque de gĆ©nero y de equidad, para promover el derecho a la atención integral de salud a las personas, especialmente a los grupos que han sido excluidos por sus condiciones fĆsicas, sexuales, socioculturales u otras.
El Ministerio de Salud PĆŗblica a partir del aƱo 2015 ha venido realizando historias de vida en las personas con desórdenes del desarrollo sexual, consultas con profesionales de salud que atienden estos casos y revisiones de fuentes bibliogrĆ”ficas relacionadas con la bioĆ©tica y los derechos de las personas en salud; lo que ha permitido construir criterios para la atención de estos pacientes basados en la evidencia cientĆfica y la bioĆ©tica.
Con estos antecedentes el Ministerio de Salud Pública presenta el Protocolo para la «Atención integral a pacientes con desórdenes del desarrollo sexual», una normativa con enfoque transdisciplinario formulada en el marco de los derechos humanos y afianzando la relación sanitaria entre usuarios, familia y profesionales de la salud.
Dra. MarĆa Verónica Espinosa Serrano Ministra de Salud PĆŗblica
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2. Nueva nomenclatura y registro de los desórdenes del desarrollo sexual
En el Consenso para el manejo de los trastornos intersexuales realizado en el 2006, se sugirió que los tĆ©rminos potencialmente peyorativos como seudohermafrodita o hermafrodita deben ser reemplazados por la categorĆa diagnóstica Ā«desórdenes del desarrollo sexualĀ» (DSD por sus siglas en inglĆ©s), tĆ©rmino ampliamente aceptado por la comunidad mĆ©dico. Algunos pacientes y grupos de soporte han criticado la utilidad del tĆ©rmino por implicaciones negativas como el estigma de la palabra Ā«desordenĀ» y lo consideran como una diferencia en el desarrollo sexual. (1,2)
Tomando en cuenta que se ha realizado una actualización del mencionado consenso en el 2016, sin cambios en la terminologĆa propuesta (3), aunque la aceptación internacional de la palabra desórdenes estĆ” ampliamente debatida desde el punto de vista social. Para efectos del presente protocolo se utilizarĆ” la denominación DSD como 46.XX DSD, 46, XY DSD, ovotesticular DSD (46,XY/45,X DSD, 46,XX/46,XY DSD), para referirse especĆficamente a aquellos pacientes en quienes exista una diferenciación sexual fĆsica alterada. En ningĆŗn caso se podrĆ” violentar el derecho a la identidad y al libre desarrollo de la personalidad ni fomentar el rechazo indirecto alrededor del paciente.
A continuación se presenta un cuadro comparativo de la terminologĆa:
Tabla 1. Comparación de la terminologĆa actual con respecto a la anterior para DSD
ANTERIOR
ACTUAL
Pseudohermafrodita masculino
46,XY DSD
Pseudohermafrodita femenino
46,XX DSD
Hermafrodita verdadero
Ovotesticular DSD
Sexo reverso XX o XX masculino
46,XX testicular DSD
Sexo reverso XY
46,XY disgenesia gonadal completa
DSD: desórdenes del desarrollo sexual. Tomado de: Hughes et al., 2006.(1)
En el desarrollo del presente protocolo no serĆ” utilizada la denominación desórdenes del desarrollo sexual para referirnos a condiciones en las cuales la discordancia gĆ©nero/genital no es observada, tal como el sĆndrome de Klinefelter y el sĆndrome de Turner. Cabe indicar que tampoco serĆ” incluida la atención a las personas trans.
Aunque las recomendaciones internacionales sugieren no calificar a estas condiciones genĆ©ticas como patologĆas sino como desórdenes,(2) el Ministerio de Salud PĆŗblica debe mantener un registro de las atenciones de salud, el cual se realiza de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). A continuación se listan los códigos con los cuales se realizarĆ” el mencionado registro (4):
E25.0 Trastornos adrenogenitales congƩnitos con deficiencia enzimƔtica
Deficiencia de la 21-hidroxilasa
Hiperpiasia suprarrenal congƩnita
Hiperplasia suprarrenal congƩnita con pƩrdida de sal
(seudohermafroditismo suprarrenal femenino)
E29.1 Hipofunción testicular
Deficiencia de 5-alfa-reductasa
(con seudohermafroditismo masculino)
Registro Oficial – Edición Especial NĀŗ 505 Lunes 30 de julio de 2018 – 11
E34.5 SĆndrome de resistencia androgĆ©nica Feminización testicular (sĆndrome)
Seudohermafroditismo masculino con resistencia androgƩnica
SĆndrome de Reifenstein
Trastorno del receptor hormonal perifƩrico
F66.8. Otros trastornos del desarrollo psicosexual
N91 Menstruación ausente, escasa o rara
Q52.9 Malformación congénita de los genitales femeninos, no especificada
Q54 Hipospadias
Q54.2 Hipospadias penoscrotal
Q54.3 Hipospadias perineal
Q55.5 Aplasia y ausencia congƩnita del pene
Q55.6 Otras malformaciones congƩnitas del pene Hipoplasia
Q55.9 Malformación congénita de los órganos genitales masculinos, no especificada
Q56 Sexo indeterminado y seudohermafroditismo
Q56.0 Hermafroditismo, no clasificado en otra parte Ovotestis
Q56.1 Seudohermafroditismo masculino, no clasificado en otra parte Seudohermafroditismo masculino SAI*
Q56.2 Seudohermafroditismo femenino, no clasificado en otra parte Seudohermafroditismo femenino SAI
Q56.4 Sexo indeterminado, sin otra especificación Genitales ambiguos
Q89 Otras malformaciones congƩnitas, no clasificadas en otra parte
Q97.3 Mujer con cariotipo 46,XY
Q99.0 Quimera 46,XX/46,XY hermafrodita verdadero
Q99.1 Hermafrodita verdadero 46,XX
46,XX con vestigio de gónadas
46,XY con vestigio de gónadas
Disgenesia gonadal pura
*Aclaración: SAI es una abreviatura de las palabras latinas sine alter indicatio, que significan «sin otra indicación», lo cual implica «no especificado» o «no calificado». (4)
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3. Introducción
Los DSD se caracterizan por un desarrollo atĆpico del sexo cromosómico, anatómico y/o gonadal, con una presentación variable como: genitales ambiguos al nacer, micropene, clitoromegalia, fusión parcial de los labios, testĆculos aparentemente no descendidos, hipospadias, desbalances electrolĆticos o aplazamiento de la pubertad, entre otros; los cuales pueden conllevar a problemas psicológicos y sociales de no ser abordados adecuadamente.(1,2,5,6) Es importante mencionar que salvo los problemas de salud al ser un problema psicosocial, se puede modificar a travĆ©s del cambio de los patrones socioculturales y no por el encasillamiento de las personas con DSD al binario hombre-mujer, masculino-femenino.(7) Consecuentemente, es necesario brindar un manejo transdisciplinario e integral con profesionales experimentados para atender sus necesidades y la de sus familiares/cuidadores.(6)
El presente protocolo se ha elaborado para brindar directrices claras y concisas hacia aquellos profesionales de la salud que se encuentran involucrados en la atención a pacientes que presentan ambigüedad genital o alteraciones en la maduración sexual, asà como para establecer las competencias del equipo transdisciplinario que debe tratar a estos pacientes. Todo esto con el propósito de proveer una atención integral tomando en cuenta siempre la decisión/subjetividad de la persona con respecto a su condición, respetando sus derechos humanos (basados en las recomendaciones internacionales), de tal forma que se garantice el trÔnsito y la continuidad de la niñez a la adolescencia y a la adultez con la calidad y calidez requerida.
4. Antecedentes y justificación
Se estima que la incidencia de ambigüedad genital al momento del nacimiento es de aproximadamente 1 por cada 4500 o 5500 nacimientos.(3,5) La incidencia mundial de pacientes con cariotipo 46,XX DSD que consiste principalmente en hiperplasia suprarrenal congĆ©nita, ha sido estimada en 1 por cada 14000 a 15000 nacidos vivos, pero varĆa por regiones debido a las diferencias Ć©tnicas en la frecuencia de portadores; siendo considerada la causa de la mitad de todos las personas con ambigüedad genital.(3) Por su parte, se estima que la tasa de incidencia en las personas con 46,XY DSD es 1 por cada 20000 nacimientos y en las personas con DSD ovotesticular es de 1 por cada 100000 nacidos vivos; mientras que la frecuencia de la disgenesia gonadal se estima 1 en 10000 nacidos vivos.(3,5) Aunque las hipospadias son los DSD mĆ”s comunes que ocurren aproximadamente en 1 de cada 250 reciĆ©n nacidos, podrĆa estar relacionada con diferencias geogrĆ”ficas, raciales y subregistros.(8,9)
En Ecuador, los datos proporcionados por la Dirección Nacional de EstadĆstica y AnĆ”lisis de Información de la Salud seƱalan que en el perĆodo comprendido entre los aƱos 2014 y 2015 se atendieron a 415 personas con desórdenes del desarrollo sexual; de estos, el 45,54% fue por trastornos adrenogenitales congĆ©nitos con deficiencia enzimĆ”tica, el 20% por hipofunción testicular, el 13,49% por hipospadias penoscrotal y perineal, el 8,67% por razones de sexo indeterminado sin otra especificación, y el 7,23% por hermafroditismo no clasificado en otra parte, hermafroditismo verdadero, seudohermafroditismo) masculino no clasificado en otra parte y seudohermafroditismo no especificado.(10)
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Las aproximaciones con enfoque de derechos humanos a las historias de vida de las personas con DSD y a profesionales de salud que atienden a estas personas han permitido ver que es importante para asegurar la atención integral en salud basada en derechos humanos considerar:
- Los DSD son preocupación de los organismos internacionales de Derechos Humanos, profesionales de salud, pacientes y sus familiares/cuidadores; por ende, el diagnóstico de estos pacientes debe ser preciso, realizado con prioridad y premura. Igualmente los tratamientos deben ser consensuados con una perspectiva transdisciplinaria en donde se respeten los derechos individuales sin ningún tipo de presiones por parte de los familiares ni del personal de salud que se encuentre a cargo. (11)
- La confidencialidad es un derecho de los pacientes con DSD atendidos en los servicios de salud, para que no sean objetos de curiosidad, hostigamiento y/o violación de la privacidad.
- La entrega de información a tiempo, completa y continua de acuerdo a la normativa del consentimiento informado que rige al Sistema Nacional de Salud (12); asà como el asesoramiento, el apoyo social y psicoeducativo necesario en todo el proceso como claves para la toma de decisiones adecuadas.
- La explicación necesaria a la familia sobre la posibilidad de que los datos de inscripción del nacimiento relacionados al sexo y al nombre pueden ser modificados de acuerdo a lo establecido en la Ley OrgÔnica de Gestión de la Identidad y Datos Civiles.(13)
- Las recomendaciones internacionales para evitar exÔmenes genitales y anales forzados, asà como los procedimientos quirúrgicos y tratamientos innecesarios (que traten de binarizar a la persona) el respeto a la decisión del infante, adolescente y la familia en el plan terapéutico, entre otras.(2)
5. Objetivo
5.1 Objetivo general
Brindar a profesionales de la salud una normativa con enfoque de derechos humanos para la atención integral a personas con desórdenes del desarrollo sexual desde una perspectiva transdisciplinaria.
5.2 Objetivos especĆficos
- Establecer las acciones y procedimientos de abordaje efectivo y eficiente a personas con desórdenes del desarrollo sexual.
- Brindar a los profesionales de la salud la mejor evidencia actualizada y cientĆfica para el manejo de personas con desórdenes del desarrolle sexual.
- Impulsar el enfoque de los derechos humanos y ética en el proceso de atención en salud de las personas con desórdenes del desarrollo sexual.
6. Alcance
Este protocolo estÔ dirigido a todos los profesionales involucrados en la atención en salud de los pacientes con desórdenes del desarrollo sexual en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud.
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7. Glosario de tƩrminos
AutonomĆa: es el derecho de toda persona a escoger y a seguir su propio plan de vida y acción, que solo debe ser restringido cuando afecta otros derechos o bienes; ademĆ”s permite que el paciente escoja si acepta o rechaza tratamientos mĆ©dicos especĆficos, previa asesorĆa profesional completa.(12,14)
Bioética: «es el estudio interdisciplinario que se ocupa de examinar desde el punto de vista de los valores y los principios éticos el impacto del desarrollo y las aplicaciones de las ciencias médicas y biológicas en todos los organismos vivos. La bioética concierne esencialmente al ser humano, en relación a sus factores ambientales, culturales, sociales; y su campo es mÔs amplio y mucho mÔs interdisciplinario que el de la ética médica.»(14)
Consentimiento informado: «desde el punto de vista ético, el consentimiento informado es un proceso compartido de toma de decisiones basado en el respeto mutuo y la participación.»(14) El consentimiento informado es un proceso de comunicación que forma parte de la relación del profesional de la salud y el paciente por el cual una persona autónoma acepta, niega o revoca una intervención de salud. Consiste en un proceso deliberativo, que se realiza con una persona capaz y de forma voluntaria, en el cual el profesional de la salud explica en qué consiste el procedimiento a realizarse, los riesgos, los beneficios, las alternativas de la intervención de existir estas, y las posibles consecuencias derivadas si no se interviene. (12)
Deliberación: proceso en el cual se analizan todos los factores que intervienen en una situación concreta pera buscar una solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva. Durante este proceso, se distinguen tres niveles a realizarse: un nivel de hechos, un nivel de valores y uno de deberes para lograr al final tomar decisiones sabias y prudentes; siendo estos de particular importancia en el anĆ”lisis bioĆ©tico de los casos clĆnicos. El anĆ”lisis de los hechos clĆnicos incluye conocer bien el diagnóstico con sus grados de certidumbre, el pronóstico y las alternativas de tratamiento. (15)
Derechos humanos: son atributos inherentes a la dignidad humana, siendo jurĆdicamente reconocidos y protegidos por el Estado; se caracterizan fundamentalmente por ser interdependientes, indivisibles, interrelacionados, inviolables, progresivos y universales. (16)
Dignidad humana: se refiere a que toda persona debe ser tratada con respeto, por su valor intrĆnseco, sin condicionarse por factores de tipo individual, ni de Ćndole histórica o cultural. Hablar de a dignidad de la persona es una redundancia intencionada para resaltar o subrayar la importancia de las personas independientemente de su situación o de las caracterĆsticas que posee. (17,18) La dignidad humana se desprende, como consecuencias, las que su libertad e igualdad, valores tambiĆ©n protegidos por los derechos humanos.
Enfoque psicosocial: busca comprender comportamientos, emociones, sentimientos y pensamientos de las personas en la dinĆ”mica relacional (intrapersonal, interpersonal, social) dentro del contexto social y cultural en el que ocurren, tomando en cuenta la interacción de los determinantes de la salud y su incidencia. Reconoce los impactos psicosociales y sustenta el enfoque de derechos, que toda polĆtica pĆŗblica debe abordar. (19)
GĆ©nero: Ā«el concepto, de gĆ©nero como categorĆa de anĆ”lisis permite conocer cómo se constituye lo femenino y lo masculino y cómo estas identidades se valoran, se
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organizan y se relacionan en una determinada sociedad. AdemĆ”s, el gĆ©nero como categorĆa que permite una mejor comprensión de las condiciones que implican mayor vulnerabilidad al mostrar que el binario masculino-femenino y las condiciones históricas jerĆ”rquicas entre hombres, mujeres, adolescentes y adultos, entre otros, inciden en las relaciones de atender la sexualidad y la salud, segĆŗn sea la edad, la etnia, orientación sexual, la condición de salud, el lugar que residencia, el nivel educativo y las condiciones socioeconómicas.Ā»(20)
Intersexual: Ā«personas que nacen con caracterĆsticas biológicas de ambos sexos. En algunos casos los intersexuales presentan combinaciones en sus cromosomas y genitales. No se ubican dentro del binarismo sexual hombre/mujer.Ā»(20)
Identidad de gĆ©nero: Ā«es la vivencia interna e individual del gĆ©nero tal como cada persona la siente profundamente, la cual podrĆa corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podrĆa involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a travĆ©s de medios mĆ©dicos, quirĆŗrgicos o de otra Ćndole, siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de gĆ©nero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales.Ā»(20)
No binario: esta categorĆa es utilizada para describir a las personas que no se identifican identitariamente ni corporalmente con las categorĆas normativas de ser persona hombre o mujer, masculino o femenino.(21) Esto se podrĆa explicar por el hecho de que las sociedades han aceptado una construcción binaria entre el sexo masculino y femenino que no abarca la gran variedad de sexo/gĆ©nero posibles escalonados en un abanico de manera gradual donde uno se complementa al otro de forma imperceptible. Por lo tanto, el tĆ©rmino Ā«no binarioĀ» respeta la subjetividad de las personas con DSD.
Orientación sexual: Ā«…hace referencia a la atracción fĆsica, romĆ”ntica, y/o emocional permanente de una persona por otra. La orientación sexual representa una caracterĆstica personal que es independiente a la identidad y expresión de gĆ©nero.Ā»(20) Por lo tanto, se habla de tres posibilidades: homosexualidad, heterosexualidad y bisexualidad.
Personas trans: TƩrmino que incluye a personas transgƩneros y transexuales. (20)
Psicoeducación: es una técnica utilizada por los profesionales |de la salud, que facilita su interacción con usuarios, familiares y/o cuidadores, a través de la entrega de información y educación desde la perspectiva biopsicosocial, proporcionando los conocimientos y aspectos esenciales en torno a las enfermedades. (22)
Sexo: es una caracterĆstica netamente biológica que clasifica Ć” los individuos en dos grupos (machos y hembras) portadores de espermatozoides u óvulos. Sin embargo, segĆŗn Butler el sexo va mĆ”s allĆ” de designar Ćŗnicamente las caracterĆsticas biológicas y anatómicas de una persona al momento de nacer, constituye jun elemento discusión* que imprime significado a los cuerpos de mujeres y hombres. (23)
Transdisciplinariedad: es desarrollar interacciones dinƔmicas al interior dƩ los equipos de especialidades en los que cada especialidad dependa del estado dƩ las otras, pues todas se encuentran en una estructura que las conecta.(23)
TransgĆ©nero: persona que vive con un sexo/gĆ©nero que no es el que le fue asignado al nacer, pero que no ha pasado por cirugĆa de reasignación de sexo.(20)
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Transexual: las personas transexuales se sienten y se conciben a sĆ mismas como pertenecientes al genero opuesto que social y culturalmente se asigna a su sexo biológico y que optan por una intervención mĆ©dica -hormonal, quirĆŗrgica o ambas para- adecuar su apariencia fĆsica-biológica a su realidad psĆquica, espiritual y social. (20)
8. Desarrollo
El diagnóstico, asesoramiento y la terapia a las personas con DSD debe ser ofrecida por un equipo de salud transdisciplinario; teniendo un enfoque terapéutico no solamente centrado en el Ôrea médica sino también que considere los aspectos éticos, sociales, psicológicos, de derechos humanos, y género. (3,24)
8.1. Comités de Atención Integral a pacientes con DSD
Se establecerÔn tres comités en los establecimientos de salud con capacidad resolutiva como centros de referencia regional para el diagnóstico y tratamiento integral a las personas con DSD, siendo posible la contrarreferencia de los mismos cuando el equipo considere que sea el momento apropiado para el seguimiento de estos pacientes.
Cada comitĆ© estarĆ” Conformado por un conjunto de profesionales de la salud que se encuentren relacionados de acuerdo a sus competencias en un proceso dinĆ”mico para la toma de decisiones ante un problema o una situación clĆnica, de modo que se sintetizan los conceptos especĆficos de cada disciplina para crear nuevos modelos de abordajes ante un problema en comĆŗn. Una de las principales caracterĆsticas que tendrĆ”n los comitĆ©s es que los profesionales de todas las disciplinas serĆ”n responsables conjuntamente de cada objetivo clĆnico. (3) De este modo, los profesionales que serĆ”n miembros de cada comitĆ© deberĆ”n tener el siguiente perfil y realizar las siguientes actividades (3,6):
- Neonatólogo o pediatra general: explicación inicial a los familiares y/o pacientes dependiendo de cada caso, manejo del paciente en estado crĆtico, solicitud de exĆ”menes preliminares, activación del comitĆ© en el momento oportuno.
- Médico genetista: evaluación desde el punto de vista genético, supervisar y facilitar el anÔlisis oportuno del cariotipo, anÔlisis e interpretación de los resultados de estudios moleculares, diagnóstico prenatal y asesoramiento genético.
- Endocrinólogo PediĆ”trico: explicación mĆ”s detallada de los desórdenes de acuerdo a la fisiopatologĆa, apoyo en el manejo del paciente crĆtico de acuerdo al caso, interpretación de los resultados de pruebas endocrinológicas de primera lĆnea y considerar la solicitud de las de segunda lĆnea, iniciar y monitorear la terapia sustitutiva hormonal en caso de: ser necesaria. Se solicitarĆ” la intervención de un endocrinólogo de adultos de ser necesario.
- lmagenólogo: para la realización e interpretación de las ecografĆas u otros estudios de imĆ”genes, evaluar la confiabilidad de los hallazgos eco grĆ”ficos especialmente cuando puedan influir en la asignación de sexo del paciente.
- Cirujano pediĆ”trico o urólogo pediĆ”trico: se encargarĆ” de desarrollar un plan para solicitar estudios imagenológicos mĆ”s complejos ademĆ”s de la ecografĆa pĆ©lvica
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y explicar los resultados, asĆ como una evaluación adicional mĆ”s detallada de la anatomĆa. Eventualmente se requerirĆ” la realización de procedimientos como laparoscopia, biopsia, cirugĆa reconstructiva y gonadectomĆa cuando sea el momento adecuado individualizando cada caso. DeberĆ” explicar al paciente y/o familiares/cuidadores de los riesgos y beneficios de cada procedimiento. En este sentido, es necesario que el urólogo o cirujano tengan el conocimiento cabal de la embriogĆ©nesis del polo caudal para un manejo adecuado de las patologĆas persistentes en caso de condiciones congĆ©nitas desembocadas por desarrollo atĆpico, ademĆ”s de una amplia experiencia en la realización de las intervenciones que puedan requerir las personas con DSD.
- Personal de enfermerĆa: con conocimiento en cuidados dĆ© pacientes pediĆ”tricos en especial de neonatos, para brindar soporte general y cuidados postoperatorios de acuerdo a cada caso.
- Profesional de salud mental con conocimiento en sexologĆa clĆnica, gĆ©nero y diversidades sexuales: proveer apoyo especializado a los padres antes o despuĆ©s del nacimiento dependiendo del momento en que se diagnostique el DSD, brindar apoyo al paciente y sus padres/cuidadores, desarrollar un plan individualizado para cada familia, y guiar al comitĆ© en lo que respecta a las condiciones y momentos adecuados para proporcionar las explicaciones a los niƱos, niƱas, adolescentes y/o familiares.
- Personal de trabajo social con conocimientos en genero y diversidades sexuales: para identificar e intervenir en los factores sociales que inciden en las condiciones de salud y sus consecuencias sociales del paciente/ familia aportando al equipo de salud a través de la investigación, diagnóstico y tratamiento social sanitario, para una atención integral e integradora con calidad y calidez.
- Ginecólogo: disponibilidad en una etapa temprana para discutir los resultados futuros y temas relacionados con la función sexual, la función reproductiva y la cirugĆa en caso de ser necesaria, monitorear los resultados del tratamiento hormonal dependiendo del caso. Adicionalmente puede ser quien realice la evaluación inicial de adolescentes que consulten con DSD.
- Profesional de la salud con formación en bioĆ©tica asistencial, gĆ©nero y derechos humanos: se solicitarĆ” la participación de un delegado de uno de los ComitĆ©s de Ćtica Asistencial para la Salud (CEAS) aprobado por el MSP, a fin de analizar el caso y a su vez recibir el criterio del comitĆ© al que pertenece ante los conflictos Ć©ticos si existieren.
De manera complementaria, un abogado brindarĆ” el asesoramiento jurĆdico necesario para cada ComitĆ© de Atención Integral a Pacientes con DSD ciando las decisiones lo requieran. Mientras que, en aquellos casos en los que pacientes con DSD presenten otras comorbilidades se requerirĆ” la asistencia de un especialista afĆn con la patologĆa agregada.
Cada Comité de Atención Integral a Pacientes con DSD asumirÔ la tarea de reunirse las veces que sean necesarias para dilucidar cada caso individual, desde el momento en que uno de los integrantes lo active; ya sea por receptar un paciente neonatal; o, en cualquier etapa de la vida del paciente. En caso de requerirse, los comités regionales discutirÔn entre sà las situaciones de mayor complejidad que pudieran dificultar la respuesta oportuna del mismo.
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Luego del diagnóstico y manejo apropiado de cada paciente, el comitĆ© a cargo puede contrarreferir a Ć©ste al primer o segundo nivel de atención en salud de acuerdo a su domicilio, para contrato y seguimiento individualizado por parte de medicina general o familiar, pediatrĆa, adolescentologĆa, ginecologĆa, trabajo social, psicologĆa u otra especialidad que corresponda.
8.2. Diagnóstico Evaluación prenatal
En los controles prenatales de rutina se realizan ecografĆas de acuerdo a lo establecido en la GuĆa de PrĆ”ctica ClĆnica de Control Prenatal, (25) que incluye la evaluación del estado de los genitales fetales. La evaluación de los genitales fetales podrĆa tener los siguientes resultados: genitales fetales masculinos o femeninos sin alteraciones, genitales no observados o genitales ambiguos.
A comienzos del segundo trimestre, los genitales femeninos se pueden visualizar como tres lĆneas paralelas en la ubicación esperada entre las piernas fetales y hacia el final de la gestación se visualiza el clĆtoris directamente caudal en la lĆnea media. En el varón, una pequeƱa estructura semicircular representando el saco escrotal es observada a comienzos del segundo trimestre, con el pene dirigido por delante y arriba en la lĆnea media; desde finales del segundo trimestre en adelante, los testĆculos pueden ser vistos dentro del escroto. (26) Se debe sospechar de genitales ambiguos cuando la imagen tĆpica antes mencionada de genitales masculinos o femeninos no se observa.
Cuando el estudio ecogrÔfico no muestra alteraciones imagenológicas del desarrollo de los genitales fetales o cuando la gestante no presente antecedentes de DSD, se debe continuar con los controles prenatales habituales. Si existe sospecha de genitales ambiguos o con antecedentes de DSD identificados en cualquier nivel de atención, se debe referir a la gestante al Comité de Atención Integral a Pacientes con DSD correspondiente, para confirmar el diagnóstico a través de estudios complementarios, preparar el plan de parto y realizar el seguimiento pertinente.
En ciertos casos en los que existan antecedentes de enfermedades mendelianas, como causa de DSD es posible realizar diagnóstico prenatal en lĆquido amniótico, sangre fetal o inclusive ADN fetal en sangre materna en caso de disponer de la tecnologĆa.
Evaluación posnatal
Detección al nacimiento
La definición de genitales atĆpicos o ambiguos, en un sentido amplio, es cualquier caso en el que los genitales externos no parecen completamente masculinos ni completamente femeninos. (27)
El examen fĆsico detallado del reciĆ©n nacido es fundamental para el tamizaje inicial de estos problemas. La apariencia de los genitales externos con poca frecuencia es diagnóstica de un trastorno concreto, por ello, no permite distinguir entre las diferentes formas de DSD. (28)
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El examen fĆsico del reciĆ©n nacido incluye dos tiempos:
- En el momento del parto, se trata de un examen rÔpido y completo, cuyo objetivo principal es valorar la adaptación a la vida extrauterina.(29)
- En un segundo tiempo se realizarĆ” la exploración fĆsica minuciosa y completa durante las primeras 4-6 horas.(30,31) Si se trata de un reciĆ©n nacido con alto riesgo perinatal o con cualquier patologĆa que requiera atención inmediata, se estabilizarĆ” al paciente para luego realizar el examen fĆsico (32) Siempre debe ser realizado por parte de personal mĆ©dico entrenado, detenidamente y en presencia de los padres.(29)
Examen fĆsico de los genitales: se deben considerar los Siguientes aspectos al examinar los genitales de reciĆ©n nacidos:
- Los órganos genitales externos pueden estar edematosos en el recién nacido a término.(29)
- Se debe examinar el ano para comprobar su permeabilidad correcta localización y tono.(29)
- Alrededor del 95% de los recién nacidos prematuros y al término presenta una micción durante las primeras 24 horas de vida.(30)
- El 99% de los reciƩn nacidos a tƩrmino y el 95% de los prematuros expulsa una cantidad variable de meconio durante las primeras 48 horas (30)
– ReciĆ©n nacido de sexo mujer: cualquier alteración durante la realización del examen fĆsico puede representar un DSD, dado que el espectro de presentación fenotĆpica es amplia. Para su detección es imprescindible valorar lo siguiente (33):
- TamaƱo del clĆtoris que en la reciĆ©n nacida a tĆ©rmino oscila entre 2 y 8,5 mm de longitud, con una anchura de 2 a 6 mm.
- Fusión de pliegues labioescrotales, evidente si la distancia medida desde el ano hasta la horquilla posterior es mayor del 50% de la distancia medida desde el ano hasta el falo/clĆtoris.
- Rugosidad de pliegues labioescrotales.
- Seno urogenital persistente (perinƩ con una sola abertura).
- Presencia de abertura vaginal.
- Posición de meato uretral.
- Existencia de masa palpable en pliegues labioescrotales, para lo que es necesaria una exploración cuidadosa barriendo desde el anillo interno a lo largo del canal inguinal (véase anexo 1).
– ReciĆ©n nacido de sexo hombre: es imprescindible valorar los siguientes aspectos (30,31,33):
⢠En el pene:
- TamaƱo: en el reciƩn nacido a tƩrmino suele medir 3,5 cm con una variabilidad de mƔs o menos 0,4 cm. Cuando la medida del pene extendido es menor a 2,5 desviaciones estƔndar (DE) siendo considerado micropene un tamaƱo menor o igual a 2,4 cm.
- Posición de la uretra: debe ubicarse la uretra peneana en el extremo distal del glande; en caso de una posición anormal a lo largo del eje ventral del pene, dentro del escroto o en el periné, se denominé hipospadia.
⢠Gónadas: localización dentro del escroto, en el canal inguinal o no palpable los testĆculos descienden despuĆ©s de las 34 semanas de edad gestacional. El 4% de
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los reciĆ©n nacidos a tĆ©rmino tiene un testĆculo no descendido, lo cual debe revisarse a las 6 semanas de vida.
En caso de que el examinador consiga caracterĆsticas atĆpicas o diferentes a las antes descritas debe considerar una ambigüedad genital, siendo necesario el uso de la escala de Prader. Esta escala permite determinar el grado de virilización de los genitales externos en una escala de 1 a 5, que refleja una virilización progresiva de los genitales externos y del seno urogenital (vĆ©ase anexo 2).
Criterios de referencia para reciƩn nacidos con sospecha de DSD
Se debe referir al establecimiento de salud especializado para el manejo integral de las personas con DSD de acuerdo a cada región geogrÔfica cuando haya evidencia de (30,31,33):
- ReciĆ©n nacido con genitales ambiguos o atĆpicos.
- ReciĆ©n nacido con aspecto fenotĆpico femenino y gónada(s) palpables en pliegues labioescrotales/labios mayores.
- Hipospadias (peneanas, penoescrotales y perineales) sin gónadas palpables.
- Pacientes del Programa Nacional de Tamizaje Metabólico con sospecha de sĆndrome adrenogenital.
Ante la sospecha de reciĆ©n nacido con DSD, se debe evaluar el estado general del paciente para determinar la posible asociación con un sĆndrome de pĆ©rdida salina o alguna otra comorbilidad que ocasione inestabilidad del paciente. Por lo tanto, en caso de estado crĆtico o inestable se debe transferir al hospital de referencia para su tratamiento inmediato y su posterior referencia al establecimiento de salud en donde funcione el comitĆ© de acuerdo al Ć”rea geogrĆ”fica. Si no existiere emergencia mĆ©dica se debe referir inmediatamente al establecimiento de salud en donde estĆ© constituido el comitĆ© (vĆ©ase figura 1).
Al recibirse un reciĆ©n nacido con aspecto fenotĆpico masculino y ausencia de ambas gónadas en bolsas escrotales, se debe referir a un establecimiento de segundo nivel de atención en salud para que sea evaluado y analizar la pertinencia de su referencia al comitĆ©.
Figura 1. Algoritmo de referencia de recién nacidos con sospecha de DSD en el primer nivel de atención en salud.
Diagnóstico de neonatos con sospecha DSD por parte del comité
En primera instancia, el Comité de Atención Integral a Pacientas con DSD valorarÔ al recién nacido con sospecha de éste aplicando el algoritmo contenido en la figura 2; en caso de persistir la sospecha con gónadas palpables o no palpables, se deben solicitar los siguientes exÔmenes fundamentales primarios simultÔneamente, previo consentimiento informado del representante del neonato:
1.- Eco pélvico: determinarÔ la existencia parcial o total de gónadas del aparato genital interno ademÔs de otras posibles malformaciones asociadas.
2.- Determinación molecular del sexo: anÔlisis a través de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) de presencia o no de un segmento del cromosoma Y.
3.- Cariotipo convencional: para la determinación cromosómica (del sexo. En genitales ambiguos sindrómicos polimalformados se solicitarÔ Array CGH.
En base a los resultados de estos exƔmenes se puede determinar la conducta a seguir en el reciƩn nacido con DSD.
46,XYDSD(Q56.1):
- Determinación de la presencia o no de microdeleciones del cromosoma Y como factor etiológico del problema y determinación de mutaciones en la región de determinación sexual Y (SRY).
- Determinación de valores de testosterona: en caso de estar normal o elevada se debe realizar la medición de los niveles de dihidrotestosterona (DHT), si Ć©stos son deficientes se considera el diagnóstico de deficiencia ele 5Ô¾³-reductasa, caso contrario se deben realizar estudios genĆ©ticos para confirmar una insensibilidad parcial a los andrógenos. Si los valores de testosterona total son bajos o estĆ”n ausentes se debe realizar el estudio para anĆ”lisis de precursores de testosterona y la prueba de respuesta a la gonadotropina coriónica humana (hCG); con aumento de precursores se concluye que la causa son defectos en la sĆntesis de la testosterona, y en caso de no haber respuesta a la hCG se confirma diferenciación testicular defectuosa.
46.XX DSD (Q56.2):
- Determinación de la 17-hidroxi-progesterona (17-OHP) sĆ©rica, si se encuentra elevada se confirma la etiologĆa mĆ”s frecuente que es la hiperplasia suprarrenal congĆ©nita tambiĆ©n conocida como sĆndrome adreno-genital, adicionalmente se realizarĆ”n niveles de electrolitos sĆ©ricos (sodio y potasio) y glucemia para tratar de manera urgente el sĆndrome de pĆ©rdida salina en caso de estar presente.
- Si los niveles de 17-OHP sérica son normales se solicitarÔ determinación de andrógenos que de encontrarse altos, evidenciarÔn virilización materna y ameritara, otros estudios maternos. En contraposición, si los niveles de andrógenos son bajos se diagnostica disgenesia gonadal.
En éste grupo de pacientes, la forma mÔs grave de presentación de la enfermedad asà la pérdida salina que se caracteriza por hiponatremia, hipogluoemia, renina elevada y acidosis metabólica. (34,37)
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Cariotipos complejos por mosaico o quimera (Q99.1 y Q99.0):
Estos casos excepcionales y complejos serĆ”n manejados de manera integral en el ComitĆ© de Atención Integral para pacientes con DSD, individualizando cada caso y solicitando las pruebas que sean pertinentes y apropiadas en la categorĆa de disgenesia gonadal.
En cualquiera de estos tres grupos de pacientes, con criterio y aprobación del comitĆ© correspondiente se efectuarĆ”n pruebas de diagnóstico molecular, secuenciación de genes especĆficos, estudios de imĆ”genes, laparoscopia u otros exĆ”menes individualizando cada; caso.
Detección en la adolescencia
Existen situaciones durante el perĆodo neonatal e infantil en las cuales no surge sospecha de DSD, basados principalmente en una anatomĆa genital femenina aparentemente normal y que han sido asignados y criados como niƱas; sin embargo, en la etapa de la adolescencia se pueden presentar con amenorrea primaria (vĆ©ase la figura 3), virilización progresiva o desarrollo puberal incompleto.
De igual manera, casos que en el perĆodo neonatal fueron catalogados como varones portadores de hipospadias con una gónada palpable en canal inguinal o escroto, o gónadas no descendidas que no tuvieron una atención especializada y crecieron como varones pudiendo presentar sangrado genital y desarrollo de las glĆ”ndulas mamarias en la etapa puberal.
Se debe realizar un examen fĆsico completo que incluya la medición de la presión arterial, mediciones antropomĆ©tricas como peso, talla, Ćndice de masa corporal, perĆmetro abdominal; medición de la envergadura; valoración de los caracteres sexuales secundarios tales como la presencia o ausencia del desarrollo de las mamas, vello pĆŗblico y axilar, la simetrĆa de las estructuras genitales externas y el tamaƱo o desarrollo del clĆtoris o pene; la palpación de los pliegues labio-escrotal y zona inguinal es importante para determinar la presencia de las gónadas.(3)
En las pacientes con tenotipo femenino que presentan un DSD en la adolescencia, el principal motivo de consulta es la amenorrea primaria, asociƔndose o no con ausencia de caracteres sexuales secundarios.
Para aquellos casos en los que la paciente presente caracteres sexuales secundarios y amenorrea primaria, el primer paso en cualquiera de los niveles de atención en salud es indicar una prueba de embarazo. Si se descarta un embarazo es necesario realizar una ecografĆa abdomino-pĆ©lvica, en donde, de estar presente el Ćŗtero se debe determinar una obstrucción del sangrado debido a un septum vaginal transversal, himen imperforado o alguna otra causa. No obstante, si hay presencia de Ćŗtero sin obstrucción de sangrado menstrual, se estudiarĆ”n otras causas endocrino-metabólicas (como anorexia nerviosa, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, desnutrición, insuficiencia renal crónica, entre otras. De Ćŗtero ausente o hipoplĆ”sico se deberĆ” realizar un cariotipo, que puede resultar en: a) 46, XY que orienta a una insensibilidad completa a los andrógenos, siendo necesaria la evaluación en el establecimiento de salud especializado para el manejo integral de las personas con DSD, b) 46,XX con el consecuente diagnóstico de agenesia mulleriana, y c) cariotipos complejos como 45,X/46,XY, 46,XY/46,XX, 47,XXY/46,XX, deleciones en el cromosoma X.
Por otro lado, si la paciente que consulta por amenorrea primaria no presenta caracteres sexuales Secundarios estĆ” indicado determinar los niveles de hormona folĆculo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Si estos valores son menores a 5 mUI/ mi se trata de un hipogonadismo hipogonadotrófico; mientras que, si la FSH es mayor a 20 mUI/ml y la LH es mayor a 40 mUI/ml, se trata de un hipogonadismo hipergonadotrófico, siendo necesaria la realización de un cariotipo en cualquiera de los casos. De este modo, los resultados del cariotipo pueden ser: a) 46.XX orientado a una agenesia o disgenesia gonadal, b) 46.XY el diagnóstico es disgenesia gonadal o sĆndrome de Swyer, o) 45,X con diagnóstico de sĆndrome de Turner, y d) cariotipos complejos como 45,X/46,XY, 46,XY/46,XX, 47,XXY/46,XX, deleciones en el cromosoma X; requiriendo la valoración de los dos primeros casos por parte del comitĆ© que corresponda.
Criterios de referencia para adolescentes con sospecha de DSD
Se debe referir al establecimiento de salud especializado para el manejo integral de los pacientes con DSD de acuerdo a cada región geogrÔfica cuando haya evidencia de:
-. Pacientes criados y/o socializados como masculinos que presenten durante la pubertad o adolescencia sangrado genital y desarrollo de las glƔndulas mamarias.
-. Pacientes criados y/o socializados como femeninos que durante la pubertad o adolescencia presenten virilización progresiva o desarrollo puberal incompleto.
– Cariotipo 46, XY con sospecha de insensibilidad completa a los andrógenos o disgenesia gonadal.
-. Cariotipo 46, XX orientado a una agenesia o disgenesia gonadal.
8.3. Deberes de los profesionales de salud para proteger los derechos humanos de las personas con DSD
Organismos internacionales como la ONU a travĆ©s de la CampaƱa Libres e Iguales, infunde en los estados mejores garantĆas para las personas con DSD. AsĆ lo menciona: Ā«ProhĆban la discriminación sobre la base de las caracterĆsticas sexuales o rasgos intersex, incluso en educación, salud, empleo, deportes y acceso a servicios pĆŗblicos, ademĆ”s consulten a las personas y organizaciones intersex cuando se elaboren leyes y polĆticas que repercutan en sus derechos. Ā«(39)
AdemÔs de los principios que rige el derecho a la salud y su protección establecidas en las recomendaciones internacionales de la Comisión interamericana de Derechos Humanos (2), el Código de la Niñez y la Adolescencia (40), la Ley OrgÔnica del Sistema Nacional de Salud (41) y de las otras normativas y protocolos de atención de salud, el profesional de la salud debe:
– Luego de completar los estudios necesarios y tener un diagnóstico certero del desorden presente en el paciente y tambiĆ©n explicar las implicaciones y riesgos para la salud, se debe asesorar al mismo, a la familia/cuidadores de los distintos procedimientos terapĆ©uticos. Se deben tomar en cuenta las recomendaciones de la Comisión interamericana de Derechos Humanos,(2) en cuanto a realizar intervenciones quirĆŗrgicas u otros tratamiento en etapas tempranas y en correspondencia pon el desarrollo psicosexual se realizarĆ” el plan terapĆ©utico (vĆ©ase anexo 3).
– Garantizar la transdisciplinariedad entre el anĆ”lisis tĆ©cnico y Ć©tico. Los enfoques de la medicina, la sociologĆa, la psicologĆa, el trabajo social, los derechos humanos y estudios de gĆ©nero son insumos que posibilitan tomar la decisión mĆ”s acertada de acuerdo a la caracterización y necesidad de cada paciente.
– Maximizar el beneficio y minimizar el daƱo. Si hay mĆ”s de una posibilidad para tratar los desórdenes del desarrollo sexual o si el resultado de un tratamiento es incierto, valorar las ventajas de todos los tratamientos posibles frente a todos los posibles riesgos y efectos. (42) Apoyarse en el ComitĆ© de Ćtica Asistencial para la Salud en caso de existir dilemas Ć©ticos, priorizando la subjetividad de la persona.
– La comunicación a los familiares/cuidadores acerca de la condición de la persona, debe ampliar la perspectiva biopsicosocial para entender que no todos los DSD ponen en riesgo le; vida del paciente.
Dar información adecuada y oportuna sobre los posibles beneficios y perjuicios de la, propuesta terapéutica y asegurarse de que el paciente comprenda toda la información que se le ofrece. Tomar en cuenta que el paciente y su familia se
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encuentran en situación de vulnerabilidad; por lo tanto, pueden responder apresuradamente sin dimensionar lo que afecta de manera directa a su vida.
– Tratar al paciente de acuerdo a las distinciones relevantes. El niƱo, niƱa o adolescente con desórdenes del desarrollo sexual, debe ser protegido por el profesional de salud; por lo cual se requiere que los mismos brinden información, oportuna y cientĆfica y que acompaƱen durante los procesos de atención a fin de que los pacientes puedan desarrollar capacidades para decidir sobre su futuro. (42)
– Asegurar el ejercicio autónomo de la persona a escoger sobre decisiones trascendentes (incluir la identidad sexual fuera del binario hombre-mujer), sobre su propio cuerpo que tendrĆ”n consecuencias que lo acompaƱarĆ”n toda su vida. Tener presente que solo cuando la persona no pueda decidir por sĆ misma y cuando estĆ© en riesgo inminente de su salud, el representante tendrĆ” que hacerlo en correspondencia con el principio de autodeterminación o capacidad progresiva de niƱos, niƱas o adolescentes para tomar decisiones como lo seƱala el artĆculo 13 del Código de la NiƱez y Adolescencia.(12,42,43)
– Tomar en cuenta las inquietudes, temores y requerimientos de la familia en todo el proceso asistencial de la persona. No olvide, que es la familia quien acompaƱa la vida del niƱo, niƱa o adolescente con desórdenes del desarrollo sexual. Mantener una comunicación empĆ”tica y efectiva con el paciente y la familia/cuidadores ante la expresión de ansiedad, angustia, dudas, dolor y/o vivencia de otros malestares relativos a la situación que atraviesan. La comprensión, la consejerĆa y el acompaƱamiento pueden contribuir a que las decisiones a las que se lleguen, sean las mĆ”s adecuadas.
– Proporcionar atención mĆ©dica y de salud mental aun cuando la persona no cumpla con el plan terapĆ©utico previamente consensuado. (44)
– Solicitar oportunamente los medicamentos y dispositivos mĆ©dicos requeridos para el diagnóstico y su tratamiento, a fin de que la provisión se realice sin interrupciones en todo el ciclo vital. En caso de que dichos medicamentos no consten en el Cuadro Nacional de Medicamentos BĆ”sicos, para los establecimientos que conforman la Red PĆŗblica Integral de Salud, el establecimiento de salud deberĆ” solicitar la autorización de adquisición de acuerdo a la normativa legal vigente. (45)
– Proteger a personas con DSD contra la estigmatización o la discriminación, manejando de manera adecuada la información en lo que respecta a la confidencialidad y psicoeducación, incluyendo en el plan terapĆ©utico los contextos socio-culturales.
– Garantizar el derecho a la confidencialidad en todo el proceso de atención que se brinde al paciente. (46)
– Tener presente siempre que la persona tiene dignidad no por ser hombre o por ser mujer, sino por el simple hecho de ser humano.
– Dar seguimiento a estos casos desde su captación hasta la adultez, incorporando estrategias de retroalimentación al nivel central para que se mejoren los procesos de atención integral a estas personas, aplicando los procesos de referencia y contrarreferencia aplicados en el SNS.
8.4. Manejo integral a pacientes con DSD
Como se mencionó previamente, el manejo de los pacientes con desórdenes del desarrollo sexual debe realizarse desde una perspectiva transdisciplinaria pudiendo aumentar múltiples abordajes a lo largo de la vida de los pacientas.
En el perĆodo prenatal, cuando exista la sospecha de DSD las intervenciones del comitĆ© incluyen el asesoramiento genĆ©tico, el acompaƱamiento de salud mental y el abordaje social presentados a continuación.
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8.4.1. AsesorĆa genĆ©tica
El asesoramiento genético se define como un proceso educativo con el que se pretende ayudar a los afectados y/o los individuos de riesgo para que comprendan la naturaleza de un trastorno genético, su transmisión, las opciones existentes para el tratamiento y la planificación familiar. (47)
Este proceso debe ser llevado a cabo por un profesional en la materia, siguiendo lineamientos Ć©ticos bien definidos (48); considerando la etiologĆa para determinar el riesgo de recurrencia y la posibilidad de prevención primaria a travĆ©s de la asesorĆa genĆ©tica. (47)
8.4.2. Atención en salud mental
La valoración e intervención de salud mental de personas con DSD debe ser efectuada por un profesional de salud con conocimiento sobre el manejo de este tema (desarrollo psicosexual, enfoque de género y derechos humanos), de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.(49) La toma de decisiones relacionadas con el DSD se dan dentro de un proceso que tiene varios momentos y niveles, por tanto esta debe ser progresiva, conjunta e informada entre paciente, familia/cuidadores y profesionales, según el nivel de atención en salud que se encuentre. (50)
El acompaƱamiento de los profesionales de salud mental se caracteriza por (6):
– Proporcionar apoyo especializado de salud mental, ante la posibilidad de un evento reactivo en crisis a familiares/cuidadores antes y despuĆ©s del nacimiento, en caso de diagnóstico prenatal.
– Proporcionar apoyo psicológico al paciente durante su crecimiento y desarrollo.
– Desarrollar un plan psicoterapĆ©utico individualizado para cada familia.
– Guiar al equipo transdisciplinario en la entrega de información al paciente y la familia/cuidadores.
Estas acciones realizadas por el profesional de salud mental permitirÔn que se pueda examinar y atender las reacciones emocionales del paciente y su familia/cuidadores, explorar las preocupaciones presentes y futuras, ajustar para el periodo de incertidumbre durante el proceso de diagnóstico, y finalmente, facilitar su inclusión en la toma de decisiones informadas acerca de aspectos relacionados con el tratamiento.(51) Asà mismo, en casos de demandas de atención psicológica en cualquier momento de la vida, las veces que sean necesarias.(6)
La atención en salud mental se ofrece diferenciadamente en los tres niveles de atención en salud. En el primer y segundo nivel las personas brindan los primeros auxilios psicológicos y para ello no necesitan ser profesionales en el campo de la salud mental pero sà deben tener conocimientos en género y con el tema de personas con DSD; no obstante requieren tener un entrenamiento bÔsico para realizar las intervenciones (véase anexo 4 y 5).
En el primero y segundo nivel el profesional de salud se enfocarÔ en la contención y acogida del paciente, familia/cuidadores, disminuir su ansiedad (reducir el riesgo de las reacciones que pueden agravar la situación) y ejecutar acciones concretas que lleven a la derivación del paciente al tercer nivel. En el tercer nivel, el abordaje es terapéutico e incluye la aplicación de varias técnicas como son la psicoeducación, apoyo, psicológico, psicoterapia individual y familiar, facilitación terapéutica y
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psicometrĆa. Estas intervenciones se realizarĆ”n con el enfoque de atención integral transdisciplinario del paciente; con el fin de fortalecer, sostener y guiar el proceso a travĆ©s del cual se dĆ© soporte a los pacientes, familiares/cuidadores.
Primer nivel y segundo nivel de atención en salud
Una vez que el usuario con sospecha de DSD llega a la consulta médica, se debe tomar en cuenta que las familias del infante o adolescente se encuentran sometidos a situaciones de gran tensión, y por tanto, tienen dificultades para entender el diagnóstico. Debido a ello es indispensable que el profesional de salud esté capacitado para intervenir en crisis. (52)
No olvidar que la familia/cuidadores del paciente con sospecha de DSD y los profesionales de salud aún no tienen suficientes elementos como para tomar decisiones terapéuticas. En este momento se debe procurar no abrumar a los familiares/cuidadores, asà como valorar cuidadosamente las reacciones de las personas afectadas.
Para contener los sentimientos especĆficos del paciente con DSD y familia/cuidadores, lo aconsejable es permitirles que hablen de sus miedos, culpas, desconocimientos y temores sobre el DSD, sin que sientan vergüenza y permitiendo que lloren y/o se desahoguen. (53)
Si la persona expresa sus sentimientos de dolor o frustración con un comportamiento agresivo, acompÔñela calmadamente, sin tratar de detenerla inmediatamente, a menos que la seguridad de ella misma o de usted corra peligro. (52)
Se deben identificar e incentivar las capacidades de afrontamiento de la familia y/o del paciente, eso le permitirÔ identificar personas que pueden convertirse en su apoyo emocional; recordando que en situaciones de emergencia todas las personas tienen mecanismos psicológicos que dan prueba de resistencia y residencia. (52)
El profesional de la salud debe convertirse en el facilitador del proceso, interviniendo de manera clara, inmediata y orientadora. Es importante identificar el problema y centrarse en la solución al mismo, orientado a ejecutar una acción concreta, evitando de esta manera la paralización, inmovilización o la retirada (salida del paciente de la red de atención integral de salud). TambiĆ©n es necesario brindar la información bĆ”sica sobre los DSD, como: el proceso evolutivo sexual (vĆ©ase anexo 6), las principales nociones sobre gĆ©nero y sexualidad (aclarando que todas las personas tienen un componente masculino y femenino y que no necesariamente es el fĆsico). (54) Aclarando que tambiĆ©n el aspecto fĆsico puede variar, no es tan fijo ni binario.
Se deben presentar las alternativas de atención aclarando cuÔl serÔ la ruta para llegar al diagnóstico en el tercer nivel de atención en salud y recordar que el paciente requiere un abordaje adecuado de especialistas.
Las metas son:
- Lograr que el paciente y su familia sientan alivio al sufrimiento emocional, generando actitudes reflexivas y organizadas.
- Reducir el riesgo de tomar decisiones apresuradas y que no corresponden al momento terapƩutico.
- Proteger y preservar la privacidad del paciente.
- Realizar las acciones y guĆa que les lleven al tercer nivel de atención. Trazar para ellos la ruta a seguir y facilitar los mecanismos para llegar al tercer nivel.
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El profesional debe reconocer que parte de su experiencia, cultura y/o prejuicios personales podrĆan interferir al momento de hablar del desarrollo sexual del paciente. Si se observa que el caso moviliza aspectos personales se recomienda solicitar que otro miembro del equipo apoye para asegurar el control de la crisis. (55)
Toda la información recabada sobre el paciente, debe ser enviada bajo los preceptos del Acuerdo Ministerial sobre el Manejo de Información Confidencial en el Sistema Nacional de Salud. (46)
Tercer nivel de atención en salud
La entrada a este nivel supone que llegarĆ” a la meta del diagnóstico sobre DSD. En esta etapa podrĆan agudizarse los procesos de ansiedad, desesperación, angustia, negación sobre el DSD de familiares/cuidadores.
Una vez estudiada la información recibida por el primer y/o segundo nivel, se recomienda atender al paciente y familiares/cuidadores, escuchando con atención, preguntando con sutileza y conservando una actitud empÔtica de pro escucha de tal forma que fluya la comunicación (dejando que el paciente, familiares/cuidadores hablen libremente).(55) En este punto se deben registrar las experiencias previas al interior de la familia relacionadas con el tema e identificando las personas que puedan convertirse en el apoyo emocional. Es un buen momento para reconocer los esfuerzos que la familia estÔ haciendo en la búsqueda de soluciones.
Las metas son:
- Preparar a la familia para que conozca y entienda el diagnóstico especĆfico del paciente asĆ como los diversos tratamientos que pueden ser propuestos por el comitĆ©, garantizando la participación activa del paciente en la toma de decisiones.(539 Evaluar posibles crisis de la familia ya sea conyugal, fraternal o social debido al DSD del paciente. En caso de presentarse alguna urgencia psiquiĆ”trica se manejarĆ” de acuerdo a cada caso, considerando que pueden requerir psicoterapia.
- Dar a conocer la situación del paciente a la familia/cuidadores. Este proceso implica una serie de pasos:
- Facilitar un encuentro de todos los profesionales del comitĆ© con la familia y junto a ellos ampliar la información cientĆfica, actualizada y adecuada sobre la condición del DSD.(56)
- SeƱalar la perspectiva realista del proceso probable y las necesidades especĆficas del paciente. (57) El uso de recursos audiovisuales y de psicoeducación previamente utilizados facilitarĆ” una mejor comprensión de la familia/cuidadores antes de la reunión en que los profesionales informen sobre la situación.
- Sugerir que ante cualquier interrogante se deben dirigir a los miembros del comitƩ.(57)
- Usar estrategias psicoterapéuticas para evitar que el paciente salga del proceso de atención de la Red Pública Integral de Salud y/o Red Privada Complementaria.
3. Reforzar el vĆnculo que se estableció con la familia a fin de garantizar el seguimiento de este proceso en todos los ciclos vida, a travĆ©s de la referencia y contrarreferencia.
Se debe elaborar un plan psicoterapéutico en el que se tomen en cuenta las demandas de atención psicológica a lo largo del desarrollo del paciente y se señalen los apoyos que recibirÔn el paciente y/o los familiares/cuidadores por parte del Comité
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de Atención Integral a Pacientes con DSD, las estrategias psicoterapĆ©uticas y resolución de problemas acerca de los desafĆos que los pacientes y su familia pueden enfrentar, entre ellos: inscripción en el Registro Civil (sugiriendo a la familia que registre al paciente con un nombre que puede fĆ”cilmente adaptarse al sexo/gĆ©nero binario o no binario que decida la persona),(58) conflictos en establecimientos educativos, pertenencia o contacto con grupos de personas con diagnóstico DSD, abordaje a la familia extendida, entre otros. La finalidad de as estrategias tambiĆ©n deben estar encaminados a desestructurar los patrones socioculturales para que en lugar de encajar las personas con DSD en el binario hombre-mujer, la sociedad empiece a comprender la diversidad biológica y social.
En todos los niveles de atención en salud
Los profesionales de la salud deben comunicarle a loƩ pacientes y a sus familiares/cuidadores que en todo momento se respetarƔn sus derechos, decisiones valores y creencias; con base en los principios bioƩticos, manteniendo siempre la perspectiva de que el profesional se encuentra al servicio del paciente y sus familiares/cuidadores.
La toma de decisiones no es unilateral sino conjunta aunque quién decida finalmente serÔ el paciente y/o sus familiares/cuidadores, (59) estos últimos no pueden anteponer sus propios intereses, postergando o desconociendo los del paciente. Cabe mencionar que las decisiones inherentes a la definición del sexo son finalmente del paciente.
Es importante remarcar las veces que sean necesarias, el derecho a la privacidad y confidencialidad que tiene el paciente. (59) No se trata de guardar «el secreto» porque eso lo vuelve mÔs vulnerable, se trata de resguardar su intimidad.
Todos los establecimientos de salud tienen la obligación de reportar los casos de sospecha de violencia fĆsica, psicológica y/o sexual, ya sea en el niƱo, niƱa o adolescente de acuerdo a las Norma tĆ©cnica de atención integral en violencia de gĆ©nero, para coordinar medidas de protección.(60)
8.4.3. Abordaje social
El reto de trabajo social, es destacar la realidad social de las personas con DSD y sus familiares/cuidadores, asà como sus necesidades particulares; con este fin se proponen los siguientes procedimientos para primero, segundo y tercer nivel de atención.
Primero y segundo nivel de atención en salud
El trabajador/a social deberĆ” realizar la entrevista inicial y registrar la información en el formulario vigente de trabajo social de la Historia ClĆnica Ćnica.(61) Este primer encuentro con los familiares/cuidadores debe darse en un ambiente de acogimiento, de respeto a los sentimientos y reconocimiento del valor de la familia como tal.
Trabajo social aplicarÔ principalmente las técnicas de «entrevista en profundidad»(62) y «observación participante»(63), utilizando los diversos instrumentos (mapa de redes familiares, genograma, ecomapa), a fin de poder elaborar un prediagnóstico que permita reconocer factores de riesgo y protección socioeconómicos y familiares, en favor de la persona con DSD; se utilizarÔ la visita domiciliaria para profundizar la investigación social; se plasmarÔ a través de un informe social.
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La referencia del paciente con DSD para su atención en et tercer nivel se realizarÔ en coordinación con el equipo de gestión de pacientes, quienes darÔn las indicaciones sobre la documentación necesaria.
En este proceso es vital el acompañamiento, que exige entender las posibilidades familiares en todos les niveles: económicos, familiares e institucionales, para iniciar y dar continuidad a un proceso de tratamiento en un establecimiento de salud de tercer nivel, e ir brindando opciones y motivando a la resolución de las dificultades desde los propios recursos de la familia.
En este punto, es importante que los servicios de trabajo social de primer y segundo nivel se contacten con el servicio de trabajo social del establecimiento de salud de tercer nivel, para el conocimiento del estado del paciente posterior a la referencia por lo cual ademƔs de los formularios de referencia y documentos habilitantes se debe incluir el informe social. (64)
Posterior a estas acciones realizadas en trabajo social se sugieren reuniones transdisciplinarias para anÔlisis, evaluación y cierre.
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R1: Formulario de referencia. R2: Formulario vigente de Trabajo Social de la Historia ClĆnica Ćnica o su equivalente segĆŗn sea el prestador de salud. R3: Informe Social Preliminar. R4: Registro de referencia + Documentos habilitantes. Elaboración propia.
Tercer nivel de atención en salud
Toda atención de trabajo social en el tercer nivel de atención en salud, como parte del Comité de Atención Integral a Personas con DSD, es metódica y se debe seguir una serie de etapas que van desde el conocimiento de la situación del paciente y sus familiares/cuidadores hasta la evaluación de las alternativas de solución.(65)
Primera etapa: contacto con el paciente y/o sus familiares/cuidadores.
El primer contacto de trabajo social con pacientes y/o familiares/cuidadores, puede; ser cuando se acercan voluntariamente a solicitar atención, también cuando cualquier integrante del comité lo active, o con referencia de otro establecimiento de salud
En esta etapa trabajo social inicia la investigación social sanitaria con la revisión de la historia clĆnica Ćŗnica y el estudio de los factores sociales de los pacientes a travĆ©s de la entrevista aplicando el formulario vigente de trabajo social (historia clĆnica Ćŗnica o su equivalente) segĆŗn sea el prestador de salud. En caso de que el contacto inicial haya
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sido con trabajo social, se debe activar el comité para una atención especializada a fin de que médicamente se realicen los procedimientos necesarios para confirmar o descartar diagnóstico de DSD; siendo importante responder la referencia.
Si el paciente fue referido de un establecimiento de salud de primer o segundo nivel, llegarÔ con un informe; social, que ayudarÔ a tener mÔs clara la investigación social.
Segunda etapa: delimitación del sĆntoma y focalización.
El profesional con la primera entrevista elaborarÔ o revisarÔ según sea el caso un pre-diagnóstico social respecto de la situación presentada del paciente y sus familiares/cuidadores.
Este proceso concluye con la elaboración del diagnóstico social sanitario psicosocial,(65) y sobre este planificar el plan de intervención y tratamiento para esto, utilizarĆ” las tĆ©cnicas e instrumentos requeridos por el profesional como la ficha social, categorĆas diagnósticas, entre otras.
Tercera etapa es el tratamiento social sanitario, en esta etapa trabajo social facilita las conexiones con las disciplinas que se requieran y brinda alternativas de solución de acuerdo a la situación presentada.
Cuarta etapa es el seguimiento social sanitario.
Se lo realiza durante todo el proceso de tratamiento intra-institucional y en caso necesario extra-institucional; asà como el acompañamiento, enlace y mediación con todo el equipo de salud, paciente y familiares/cuidadores. El seguimiento se trata de una intervención encaminada a revisar el plan de intervención social elaborado posterior al diagnóstico social.
AnÔlisis y evaluación transdisciplinaria: acción donde se realiza la comparación y categorización de criterios sociales emitidos en el proceso de diagnóstico tanto social como médico a fin de posibilitar una adecuada estrategia de restitución y reinserción del paciente a su entorno social.
Quinta etapa es la re-evaluación, referencia inversa y/o contrarreferencia.
En esta etapa el trabajador social evaluarĆ” las alternativas de solución, las actividades realizadas, la red de recursos e idoneidad de los mismos. Toda información y acciones realizadas deberĆ”n estar escritas en la evolución del caso del formulario vigente de trabajo social (historia clĆnica Ćŗnica o su equivalente) segĆŗn sea el prestador de salud.
Las reuniones transdisciplinarias, dentro del comité de atención a personas con DSD, son de vital importancia para la evaluación y el cierre, en caso de que el paciente ya no requiera de la atención en ese nivel.
8.4.4. Manejo individualizado de la autoasignación sexual
Luego de que el ComitĆ© de Atención Integral a Pacientes con DSD realice un diagnóstico preciso y confiable del tipo de desorden que presenta el paciente, debe considerar los siguientes aspectos: protección/garantĆa de los derechos humanos, opciones quirĆŗrgicas considerando riesgos y beneficios, satisfacción sexual, riesgo de malignización gonadal, potencial de fertilidad, aspectos Ć©tico y condicionamientos legales, factores psicosociales (familiar, social y cultural), y futura identidad de gĆ©nero.
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Asà pues, posterior a un consenso entre los integrantes del comité, se discutirÔ con el paciente y/o sus familiares/cuidadores de acuerdo a la edad de presentación o diagnóstico del desorden en condiciones ambientales controladas y en el momento en que el profesional de salud mental considere sea oportuno brindar la información mÔs adecuada a cada caso, pudiendo ser necesaria la colaboración de pacientes pares que hayan sido tratados previamente y/o grupos de apoyo en el tema para que la toma de decisiones sea la mÔs adecuada.(3)
En correspondencia con la evidencia cientĆfica existente y los aspectos antes mencionados, se considera la siguiente conducta de acuerdo a cada desorden (3):
– Cariotipo 46, XX con hiperplasia suprarrenal congĆ©nita: para los estadios de Prader I, II, y III y debido a que la identidad de gĆ©nero en la edad adulta serĆ” de aproximadamente un 95% hacia el gĆ©nero femenino, lo mĆ”s recomendado es definir su sexo cono femenino.
– La presencia de la región SRY con un cariotipo 46, XX indica que existe una predisposición para el desarrollo de un fenotipo masculino, por lo que se recomienda preservar el fenotipo.
– En los casos de cariotipo 46, XY con insensibilidad completa a los andrógenos o deficiencia de receptores para LH, se recomienda mantener un fenotipo femenino ya que no habrĆ” un respuesta satisfactoria al tratamiento hormonal.
– Para el cariotipo 46, XY con: hipospadias y/o micropene independientemente del tamaƱo del pene (excepto para los casos de insensibilidad parcial a los andrógenos), se recomienda tratar como paciente masculino.
– Cuando exista una deficiencia de 5Ô¾³-reductasa en pacientes con cariotipo 46, XY, se debe considerar el desarrollo fĆsico, la secreción hormonal, mutaciones genĆ©ticas presentes y la respuesta al tratamiento hormonal; para recomendar que el paciente sea manejado como del sexo masculino.
– Para pacientes con hiperplasia suprarrenal congĆ©nita que presenten estadios de Prader IV y V, insensibilidad parcial a los andrógenos, ovotesticular DSD y demĆ”s DSD, se individualizarĆ” cada caso considerando una asignación de sexo social para la crianza en conjunto con los familiares/cuidadores. Esto hasta que se llegue al consenso de que existen los elementos necesarios para establecer de manera adecuada y definitiva el sexo del paciente, con su debido consentimiento informado dentro o fuera del binario hombre-mujer. Una vez que el paciente tenga la información clara, suficiente y oportuna de su estado situacional, tendrĆ” derecho a decidir sobre su identidad sexual, manteniendo o no el estado actual hasta que considere oportuno.
8.4.5. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico para los pacientes con DSD serÔ indicado por el endocrinólogo de caca comité de acuerdo al consenso en cuanto a la propuesta terapéutica; de este mpdo, dependiendo de cada caso se indicarÔ lo siguiente:
– Para pacientes con 46, XX DSD e hiperplasia suprarrenal congĆ©nita por dĆ©ficit de 21- hidroxilasa se deben administrar glucocorticoides de acuerdo a lo establecido en la GPC para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la hiperplasia suprarrenal congĆ©nita. Se utilizarĆ” hidrocortisona como tratamiento sustitutivo en todos los casos e hidrocortisona mĆ”s fludrocortisona si la insuficiencia suprarrenal es completa y/o se presentó pĆ©rdida salina. (66)
Para pacientes con defectos en la sĆntesis de la testosterona, defectos en la diferenciación testicular incompleta, deficiencia de 5Ô¾³-reductasa o insensibilidad parcial a los andrógenos estĆ” indicada la testosterona,(67) una vez informado al
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paciente las ventajas y desventajas del tratamiento hormonal y dado el consentimiento por el mismo, con la finalidad de que sea la persona quien decida sobre su corporalidad en corresponsabilidad con sus familiares/cuidadores.
– En los casos de agenesia o disgenesia gonadal se indicarĆ” tratamiento sustitutivo hormonal de acuerdo a la decisión del paciente cuando se haya dado la información completa sobre su condición biológica por parte del comitĆ©.
8.4.6. Tratamiento quirĆŗrgico
No todas las personas con DSD requieren intervención quirĆŗrgica. El comitĆ© tiene que discutir internamente la condición de cada paciente y una vez que se tenga la información completa y el diagnóstico, asesorarĆ” y deliberarĆ” con la familia/cuidadores y de ser el caso con el mismo paciente. El objetivo de la intervención quirĆŗrgica es evitar problemas de salud fĆsica de la persona con DSD, es importante recordar que la estĆ©tica corporal y función sexual es un tema que le concierne Ćŗnicamente a la persona. (7)
Decidir el momento oportuno para realizar una cirugĆa reconstructiva en un paciente con DSD engloba una instancia compleja, que por el momento no tiene un consenso universal. Las decisiones deben ser analizadas, consensuabas individualmente y autorizadas mediante consentimiento informado. (68)
En casos de hiperplasia suprarrenal congĆ©nita (46, XX con estadios de Prader I, II o III), se recomienda la intervención quirĆŗrgica temprana con fines funcionales del sistema urinario sin modificar el tubĆ©rculo genital. En pacientes con hipospadias severas (46,XY o 46,XX con presencia de SRY), esta indicada la cirugĆa reconstructiva.
Se debe realizar cirugĆa reconstructiva en casos complejos dĆ© anatomĆa genital con anormal funcionamiento que propenden a generar procesos infecciosos, retención y/o incontinencia urinaria, que puedan poner en riesgo la función renal. Cuando la decisión del paciente es ser del sexo femenino y se evidencian retenciones de fluidos o sangre en cavidades vaginales o uterinas que se comunican con senos urogenitales persistentes, se requiere la individualización de uretra y canal vaginal. (68,69)
La cirugĆa reconstructiva cuando la persona decida ser mujer debe ser encaminada a preservar la inervación e irrigación del clĆtoris. (68,70)
En los casos de pacientes con sospecha de ovoteste, se debe realizar una biopsia gonadal en cintilla; la misma que si confirma esta condición, se indica la gonadectomĆa para evitar el probable desarrollo de gonadoblastoma a futuro. (69)
De acuerdo al desarrollo mamario y la definición del sexo se debe proceder a mastectomĆas bilaterales cuando la persona decida ser del sexo masculino o considerar implante de prótesis mamarias si la persona decide ser del sexo femenino igualmente, se debe respetar si la persona decide mantener su corporalidad intersex con las caracterĆsticas biológicas que presente. (71,72)
Las situaciones de conflicto se presentan cuando por exploración inguinal ante una hernia, o por laparoscopia ante un abdomen agudo de cualquier naturaleza se encuentra gónadas masculinas en cavidad pelviana o canal inguinal. Se recomienda extraer los testĆculos en pacientes con insensibilidad parcial o total a los andrógenos durante la adolescencia con el debido consentimiento informado libre y voluntario del paciente, y continuar con reposición estrogĆ©nica substitutiva. La vaginoplastia estĆ”
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recomendada en la etapa prepuberal o adolescencia en caso de que el paciente asĆ lo decida.(3,71)
8.5. Manejo d)e la información en DSD
En los DSD, la información es compleja y no todos los pacientes o sus familiares/cuidadores son capaces de entenderla o recordarla, ademĆ”s, la comprensión y el significado de su condición cambiarĆ” con cada etapa de desarrollo. Por tanto es necesario que se entregue información cientĆfica/social actualizada y adecuada a la demanda y al contexto. (56)
PerĆodo prenatal
La identificación y gestión clĆnica de un desorden del desarrollo sexual puede comenzar antes del yacimiento del paciente. Las expectativas de los proveedores de cuidado de salud y dije la familia, en relación con el sexo somĆ”tico del paciente, son cada vez mĆ”s apoyadlas por los avances en la tecnologĆa; por ejemplo, imĆ”genes de ultrasonido y pruebas) genĆ©ticas que de forma no invasiva pueden determinar el sexo del feto desde la sĆ©ptima semana de gestación.(73,74) De acuerdo a los resultados de los exĆ”menes prenatales, serĆ” necesaria la asesorĆa genĆ©tica y soporte psicológico.
El perĆodo neonatal e infancia
El intercambio de información se realizarÔ en dos circunstancias dependiendo de los actores (75):
- Entre los médicos, los familiares/cuidadores y el paciente. A menudo requiere algo mÔs que presentar la información de una manera clara; parte de la información potencialmente conlleva fuertes implicaciones emocionales, por ejemplo, información sobre el cariotipo y el estado gonadal. Conocer que la condición puede implicar infertilidad plantea problemas que se deben enfrentar.
- Entre el paciente y/o sus familiares/cuidadores con el entorno social. Involucra la psicoeducación de las personas mÔs allÔ de la persona afectada y los familiares/cuidadores.
Ambos procesos se activan en diversos grados y momentos, inmediatamente despuƩs de que las familias/cuidadores son conscientes de que su hijo tiene un DSD. (75)
Infancia y niƱez
La orientación psicológica debe preparar al paciente y a sus familiares/cuidadores para los exĆ”menes genitales durante la infancia, a pesar de que los mismos deben realizarse al mĆnimo, debido al riesgo de que el paciente recuerde estas experiencias como traumĆ”ticas y contribuya a una imagen negativa de su cuerpo.(76)
Los pacientes que reciben psicoeducación de manera oportuna tendrÔn mejores oportunidades para desarrollar habilidades de afrontamiento adaptativas, incluyendo el desarrollo de una auto-imagen positiva y expectativas relacionadas con una vida adulta satisfactoria dentro o fuera del binario hombre-mujer, femenino-masculino. (75)
Adolescencia
Es imperativo durante esta etapa, brindar una información detallada al paciente, ya que-conduce a la transición para tomar la responsabilidad de su propio cuidado de la
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salud. Al entrar en la pubertad, algunos adolescentes con DSD pueden desarrollar ansiedad, la cual puede producirse por los exĆ”menes genitales y fotografĆas mĆ©dicas repetitivas, o la presencia de una apariencia genital atĆpica. (56) Por lo tanto, se debe transmitir el sentimiento de que se encuentra acompaƱado por el equipo transdisciplinario quien se encuentra preparado para responderla cualquier inquietud.
Dado que los problemas sexuales ocurren con mÔs frecuencia en personas con DSD que en los grupos sin DSD, (75, 77, 78) la educación sexual integral cobra un gran interés en cada etapa del desarrollo, considerando que el sexo biológico, la identidad de género y la orientación sexual son variables independientes y que el desarrollo psicosexual estÔ en constante evolución.
9. Implementación
Documento: Protocolo de atención integral a pacientes con DSD
Responsables de la implementación: SubsecretarĆa Nacional de Promoción de la Salud: Dirección Nacional de Derechos Humanos, GĆ©nero e Inclusión, y SubsecretarĆa Nacional de Provisión de Servicios de Salud.
De los ComitĆ©s: una vez socializado el documento se procederĆ” a conformar los comitĆ©s de acuerdo a la prevalencia de los desórdenes y a la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, en un tiempo mĆ”ximo de 60 dĆas).
Socialización:
– Publicación del protocolo y el acuerdo ministerial en el catĆ”logo electrónico del Ministerio de Salud PĆŗblica.
– EnvĆo de memorandos mencionando la dirección electrónica donde se encuentra el protocolo, dicho envĆo se hace a travĆ©s del Sistema de Gestión Documental Quipux a las SubsecretarĆas y Coordinaciones del Ministerio de Salud PĆŗblica, a las entidades adscritas, a los establecimientos de educación superior que impartan Ciencias de la Salud y a las Coordinaciones Zonales de Salud para que Ć©stas Ćŗltimas socialicen a los diferentes distritos y establecimientos de salud.
– EnvĆo de los documentos normativos impresos a las instancias pertinentes del Ministerio de Salud PĆŗblica, a la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada (ACESS), a los establecimientos de educación superior que impartan Ciencias de la Salud (solo los relacionados con el tema), a las Coordinaciones Zonales de Salud, para que a su vez envĆen a los diferentes distritos, asĆ como a otros establecimientos de la Red PĆŗblica Integral de Salud y de la Red Privada Complementaria.
Talleres de planificación de socialización y capacitación:
En un primer momento se realizan conversatorios/talleres a nivel nacional dirigidos a:
- Nivel central: Dirección Nacional de Hospitales,) Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud, Dirección Nacional de Centros Especializados y Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.
- Nivel zonal: Direcciones Zonales de Gobemanza, Promoción, Provisión y Calidad de los Servicios de Salud.
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- Nivel distrital en salud: Unidades Distritales de Promoción, Provisión y Calidad de los Servicios de Salud.
En un segundo momento y en un plazo mƔximo de tres meses se capacitarƔ a:
- El 100% de los establecimientos de salud en el Ɣrea de influencia de cada Distrito.
- Se incluirÔn la Red Pública Integral de Salud y la Red Privada
- Complementaria. o Los talleres tendrƔn el apoyo del nivel zonal o nacional.
Herramientas para la capacitación: protocolo de atención a pacientes DSD (en fĆsico y digital), proyector, computador, pizarra y marcadores borrables.
Contenidos de la capacitación:
Se ha dividido en dos etapas: La primera que contempla un acercamiento inicial del tema, a travƩs de un conversatorio y la segunda un taller.
Primera etapa/conversatorio:
- Presentación del protocolo: se realizarÔ una introducción al protocolo (de donde surge, las aristas acerca de la complejidad del tema, la transdisciplinariedad, casos, dilemas éticos, sociales y de derechos humanos, etc). Punteo de ciertos aspectos como la diferenciación entre los conceptos de identidad de género, sexo y diversidades sexuales para posteriormente hacer referencia a la parte técnico-operativa del protocolo. Duración: 1 hora.
- Se indicarÔn las secciones del protocolo y el propósito de su inclusión.
- Apertura de forjo. Duración: 1 hora.
Segunda etapa/taller de capacitación:
- Temas técnico-teóricos: generalidades (introducción, objetivos, justificación), se informarÔ acerca de la función y conformación de los comités, diagnóstico: prenatal, postnatal, adolescencia, criterios de referencia, deberes de los profesionales ce la salud, manejo integral de los DSD. Duración: 3 horas.
- Apertura de foro para preguntas y respuestas. El objetivo es identificar los posibles nudos; crĆticos para la adecuada implementación y propuestas para minimizarlas (barreras de atención, conocimientos, actitudes y prĆ”cticas profesionales excluyentes o discriminatorias de la salud, acceso y ejecución del protocolo en los establecimientos de salud en todos los niveles). Las propuestas se irĆ”n construyendo en el transcurso del diĆ”logo y la metodologĆa utilizada serĆ” la lluvia de ideas. Duración: 1 hora.
- Retroalimentación: evaluación escrita tipo test de 20 preguntas sobre los temas revisados durante la capacitación. Luego se solventan las dudas y aspectos no asimilados. Duración: 1 hora y 30 minutos.
9.1. Indicadores de monitoreo y evaluación: Anexo 7.
- Nombre: porcentaje de establecimientos de salud del MSP que cuentan con el Protocolo de atención integral a pacientes con DSD (en medio fĆsico y/o magnĆ©tico).
NĆŗmero de establecimiento de salud con el protocolo X100=%
NĆŗmero total de establecimiento de salud del MSP
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Meta: 100%. Aceptable: 90%. Periodicidad: anualmente.
⢠Nombre: porcentaje de profesionales de salud capacitados en el Protocolo de atención integral a pacientes con DSD.
NĆŗmero de profesionales de salud capacitados en el protocolo x 100=%
Total de profesionales capacitados por establecimiento del MSP
Meta: 100%. Aceptable: 90%. Periodicidad: anualmente.
10 Abreviaturas
α Alfa
17-OHP 17-hidroxi-progesterona
CEAS ComitĆ© de Ćtica Asistencial para la Salud
CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades, décima edición
cm centĆmetros
DE Desviaciones estƔndar
DSD Desórdenes del desarrollo sexual, por sus siglas en inglés.
DHT Dihidroxitestosterona
FSH Hormona folĆculo estimulante.
GPC GuĆa de PrĆ”ctica ClĆnica
hCG Gonadotropina coriónica humana, por sus siglas en inglés.
K+ Potasio
LH Hormona luteinizante
mi mililitro
mUI miliunidades internacionales
Na+ Sodio
RT-PCR Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, por sus siglas en inglés.
SRY región de determinación sexual Y
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12. Anexos
Anexo 1. Método de barrido labioescrotal para palpar gónadas.
Anexo 2.
Tabla 2. Escala de Prader.
Estadios
CaracterĆsticas
I
Ligera virilización de genitales femeninos, posible clitoromegalia sin fusión de labios mayores.
II
Clitoromegalia y fusión posterior de los labios mayores, vestĆbulo estrecho donde se evidencia apertura de vagina y uretra.
III
Mayor grado de clitoromegalia con fusión labial casi completa y presencia de seno urogenital.
IV
ClĆtoris con apariencia fĆ”lica, seno urogenital con apariencia de uretra en la base del clĆtoris y fusión labial completa (fenotipo masculino con micropene y/o hipospadia).
V
Fenotipo masculino con criptorquidea.
Tomado de: Douglas etal. 2012.(79)
Anexo 3. Recomendaciones internacionales para fortalecer la atención integral de la salud a personas con desórdenes en el desarrollo sexual.
A fin de fortalecer la atención en salud a personas con DSD, y evitar confusión respecto al abordaje de estos desórdenes, se recogen las siguientes recomendaciones internacionales de derechos humanos emitidos por la Organización de Naciones Unidas, Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos y la Comisión Interamericana de Derechos Humanos.
Tabla 3. Recomendaciones a los Estados.
Recomendaciones a los Estados
– Postergar las cirugĆas y/o tratamientos que no sean necesarios hasta que la persona pueda proporcionar su consentimiento pleno, de manera libre, previa e informada
– Tener presente que las cirugĆas y procedimientos pueden causar un enorme daƱo a infantes, adolescentes, adultos incluyendo, entre otros, dolor crónico, traumas de por vida, falta de sensibilidad genital, esterilización, y capacidad reducida o nula para sentir placer sexual.
– Desarrollar acciones con los equipos mĆ©dicos para combatir la estigmatización y las actitudes discriminatorias
– Informar adecuadamente a pacientes, padres, madres y/o cuidadores sobre las consecuencias de intervenciones quirĆŗrgicas y otras intervenciones mĆ©dicas.
– Sensibilizar al personal mĆ©dico en cuanto a las necesidades sanitarias de las personas en especial en los Ć”mbitos de la salud, derechos humanos, derechos reproductivos, prevención del suicidio, asesoramiento sobre el VIH/SIDA y sobre traumas que podrĆan derivarse actual condición.
– Capacitar a los equipos mĆ©dicos para proporcionar tratamiento y apoyo a pacientes, familiares y/o cuidadores durante todas las etapas del desarrollo.
– Garantizar que los pacientes tengan acceso a sus expedientes mĆ©dicos.
– Adoptar medidas para prevenir que se fotografĆen y se realicen exĆ”menes mĆ©dicos y examinaciones de los genitales innecesarias y excesivas a pacientes en el marco de investigaciones no consentidas.
– Consultar efectivamente a defensores de derechos de pacientes, en el diseƱo e implementación de todas las medidas estatales para prevenir y erradicar la violencia contra estas personas.
Adaptado de: organización de las Naciones Unidas, Consejo de Derechos Humanos, 2015. (81)/Comisión Interamericana de Derechos Humanas, 2015. (2)
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Anexo 4. Primeros auxilios psicológicos
Los primeros auxilios psicológicos son el soporte inicial que se procura a las personas que se encuentran afectadas ante una emergencia, desastre, un hecho inusitado o una situación imposible de controlar por el momento y que provocan emociones tales como miedo, tristeza, angustia, llanto y dolor. La llegada de un niƱo con desorden del desarrollo sexual podrĆa requerir la presencia de los primeros auxilios psicológicos.
Las personas que brindan primeros auxilios psicológicos no necesitan ser profesionales en el campo de la salud mental. No obstante deben ser personas sensibilizadas con las necesidades emocionales de las pacientes. La técnica de la primera ayuda es breve, flexible, creativo, sencillo y prÔctico, pero requiere de un entrenamiento bÔsico para su aplicación.
Los objetivos de los primeros auxilios psicológicos son:
- Proporcionar alivio al sufrimiento emocional de inmediato
- Reducir et riesgo de que las reacciones llamadas normales se transformen en algo mƔs grave
- Ayudar a satisfacer las necesidades bÔsicas que padecen las personas con desórdenes del desarrollo sexual, familiares/cuidadores.
Tabla 4. Pasos bÔsicos para brindar primeros auxilios psicológicos.
Pasos
QuƩ hacer
1.Contacto con las personas
– Mantenga una actitud empĆ”tica
– Conteste claramente las preguntas
– HĆ”gales sentir que no estĆ”n solos.
2.AnƔlisis del problema
– Valore las reacciones de las personas afectadas por la condición del familiar con DSD
– Identifique quien requiere una atención psicológica mĆ”s urgente
– Ofrezca un apoyo personalizado.
3.AnƔlisis de posibles soluciones
– Identifique quien tiene mecanismos psicológicos para hacer frente relativamente bien al momento
– Coordine esfuerzos con los profesionales de salud mental a fin de restablecer la estabilidad emocional del paciente con DSD, familia/cuidadores.
4.Ejecución de acción concreta
– Planifique con el paciente con DSD, familia/cuidadores el siguiente paso a seguir (revisar protocolo).
– Recalque que la sexualidad del paciente pertenece a la esfera de lo privado
– Apoye en la solución de necesidades del momento ejemplo: ubicación fĆsica
5.Seguimiento
– Verifique si el paciente, familia/cuidadores continĆŗan en el proceso.
6.Estimulación
– Reconozca e incentive las capacidades de afrontamiento del paciente y de la familia/cuidadores
7.Entrega de información
– Entregue la información a la persona encargada de salud mental (primero y/o segundo nivel) o al ComitĆ© de Atención Integral a Personas con DSD
Adaptado de: Organización Panamericana de la Salud, 2010. (52) Elaboración propia.
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Anexo 5. Intervenciones en crisis.
Cuando las familias/cuidadores deben enfrentar un desequilibrio emocional causado por la noticia de no poder definir el sexo de su hijo o hija, el psicólogo o profesional de salud debe ayudar a activar los recursos emocionales de atontamiento individual, familiar y social. Es necesario, amortiguar el evento estresante mediante una primera ayuda emocional y ambiental inmediata o de emergencia y fortalecer a la persona. (54)
La intervención de apoyo terapéutico debe ser clara, ordenada en lo posible, inmediata y orientadora (54):
- Reconozca las diferencias individuales y las limitaciones personales que usted podrĆa tener el momento de abordar a la persona con DSD, familia/cuidadores. Si requiere solicite ayuda a otro profesional del equipo de atención.
- Reciba empÔticamente a la persona con DSD, a la familia/cuidadores; establezca contacto psicológico, establezca rÔpidamente un Ômbito seguro y privado.
- Acoja los sentimientos y emociones de familiares/cuidadores; estimule las relaciones emocionales en caso de que la familia estĆ© inhibida y en caso que las emociones aƱoren motĆvelas; esto posibilitarĆ” que las personas con DSD, familiares/cuidadores pueda razonar, organizarse y escuchar al profesional.
- Atienda la seguridad de la persona sobre todo cuando la reacción del paciente y/o familiares/cuidadores pueda atentar contra sà mismo o contra los demÔs.
- Examine la dimensión del problema, recuerde que sus principales objetivos son: llegar a un diagnóstico, y facilitar que el paciente siga en el proceso de atención. El problema no es tomar una decisión sobre el sexo del niño
- Genere y ofrezca las alternativas de atención de salud y los pasos especĆficos que va a seguir hasta llegar al tercer nivel (remĆtase al protocolo)
- Defina su propio rol como profesional desde qué aspecto puede facilitar, cuÔl es su función en ese momento.
- Planifique junto al paciente con DSD y a la familia/cuidadores los pasos de la acción terapéutica siguiendo la ruta que propone el protocolo. Marque el ritmo de la intervención y modifique si fuera necesario centrÔndose en la necesidad del paciente.
- Reconozca en la familia los intentos previos para afrontar esta crisis; valore los esfuerzos que han hecho para ayudar y entender a la persona con DSD, mÔs aún cuando hay un traslado geogrÔfico distante.
- Reconozca e incentive las capacidades de afrontamiento de la familia y las mayores fortalezas con las que cuenta.
- Restablezca la capacidad de razonar, que la familiar entienda que se va a solucionar el problema y que este no tiene una única solución sino que responde a varios momentos y con ellos varias decisiones.
- Valide y aborde el tema desde la perspectiva de un desorden del desarrollo sexual, no como un estigma. El paciente es un todo no lo reduzca a sus genitales.
- Respete las diferencias individuales y culturales; lenguaje, religión, valores, creencias, entre otras son patrimonios culturales que heredan y revitalizan las personas.
- Aclare al paciente con DSD, familia/cuidadores que esta circunstancia vital por la que atraviesa es privada y que corresponde tratarla con confidencialidad, El manejo de este acontecimiento con actitudes o un ambiente de secretismo puede conducir a aumentar la culpa o vergüenza de familia/cuidadores
- Atienda las necesidades inmediatas del niƱo y su familia
- Consigne compromisos para el traslado, en caso de ser necesario
- PreocĆŗpese por saber si el paciente continĆŗa con el tratamiento.
- Facilite el proceso, conduzca a familia y al resto de profesionales.
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Trampas a evitar (54):
- Decirle a la persona quƩ hacer.
- Deslumbrar. Si el profesional intenta deslumbrar podrĆa provocar que pase por alto algĆŗn aspecto importante de las necesidades del cliente.
- Jugar al papel de rescatador.
- La revelación personal.
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Anexo 6. Desarrollo psicosexual.
Todas las personas, independientemente de su sexo, gĆ©nero o apariencia fĆsica, deberĆan tener el mismo valor dentro de cada una de las familias y la sociedad; y por lo tanto, ser tratadas con respeto y en un ambiente libre de discriminación. Sin embargo, es frecuente que el desconocimiento de los factores que entran en juego en la definición biológica del sexo puede conducir a malos 5ntendidos e inclusive culpabilizar a uno de los miembros de la pareja por el nacimiento de una persona de uno u otro sexo, y aĆŗn mĆ”s por el nacimiento de una persona con DSD, debido a condicionamientos culturales, que aĆŗn persisten, y que dan mayor valor a uno de los sexos, o a lo que se considera como Ā«normalĀ». Por esta razón, es necesario que tanto padres, familiares y profesionales de la salud, que estĆ”n a cargo del cuidado o atención de una persona con DSD adquieran conocimientos desde una perspectiva de gĆ©nero y basada en derechos humanos.
El desarrollo de la sexualidad humana se construye a partir de varios aspectos. De esta manera, es difĆcil desentraƱar la contribución especĆfica de cada dimensión de la sexualidad: biológica, psicológica, social, cultural, religiosa y espiritual; y su forma de interactuar en cada momento de la vida del individuo. Es necesario recordar que aunque el desarrollo psicosexual avanza a travĆ©s de distintas etapas a manera secuencial, existen amplios rangos en el desarrollo con extensa variación individual. Asimismo, la naturaleza, la crianza y la experiencia individual actĆŗan de manera especial en cada persona para influir en la construcción Ćŗnica de su sexualidad.
Infancia y niƱez
El desarrollo sexual no sólo incluye los cambios fĆsicos que ocurren cuando las personas crecen, sino tambiĆ©n los conocimientos sexuales, las creencias que van aprendiendo y los comportamientos que van demostrando.(82) Todo comportamiento sexual en la niƱez estĆ” fuertemente influenciado por:
– La edad (83,84)
– Lo que observa (comportamiento sexual de familiares y amigos).(85)
– Lo que aprende (creencias culturales y religiosas acerca de la sexualidad y los lĆmites en relación al cuerpo).
Casi todos los juegos sexuales en la infancia y niñez son] una expresión de su curiosidad natural y no debe ser una causa de preocupación o alarma. (82) Un comportamiento o juego sexual esperable de la niñez debe:
– Ser espontĆ”neo y no planificado.
– Ocurrir entre niƱos que por lo regular juegan juntos y quĆ© se conocen bien.
– Ocurrir entre niƱos de la misma edad e incluso tamaƱo.
– No ocurre con frecuencia.
– Es voluntario, debieron haber accedido al juego, ninguno de las personas involucradas debe sentirse incómodo o perturbado.
– Ser fĆ”cil de re-dirigir cuando los padres les piden a sus hijos que paren el, comportamiento y les explican las reglas de privacidad.
Algunos comportamientos sexuales en la infancia o niƱez indican mƔs que simple curiosidad, y se consideran problemas del comportamiento sexual. Los problemas de comportamiento sexual pueden poner en riesgo la seguridad y bienestar de los menores.
Los juegos sexuales se consideran problemas del comportamiento sexual cuando(82):
54 – Lunes 30 de julio de 2018 Edición Especial NĀŗ 505 – Registro Oficial
- Claramente se observa que van mƔs allƔ del nivel de desarrollo de la persona (Ejemplo, un niƱo de tres aƱos que trata de besar los genitales de un adulto).
- Se realizan en contra de la voluntad, son agresivos, incluyen amenazas o forcejeo.
- Se dan entre niños/as de varias edades o habilidades (Ejemplo: un niño de doce años «jugando al doctor» o tocando los genitales de una niña de cuatro).
- Producen fuertes reacciones emocionales en el menor, tal como rabia, coraje, ira, ansiedad.
Tabla 5. Desarrollo psicosexual en la niƱez
Edad
Comportamiento sexual
Desarrollo del gƩnero
Menores de 4 aƱos
Exploran y se tocan los genitales, en pĆŗblico y en privado.
Muestran sus genitales a otras personas.
Tratan de tocar los pechos de la madre u otras mujeres.
Se quitan la ropa y quieren estar desnudos.
Tratan de mirar cuando otras personas estƔn desnudas o desvistiƩndose.
Hacen preguntas acerca de su cuerpo y sus funciones.
Hablan con otros niƱos/as de la misma edad acerca de funciones corporales.
Empieza en la vida prenatal influenciado por factores biológicos, culturales, sociales, entre otros.
Al nacer, no tienen conciencia de su sexo y de su gƩnero, tal auto-conciencia evoluciona gradualmente.
Hacia los dieciocho meses suele conformarse la identidad de gƩnero, como primera referencia su nombre.
El desarrollo de su gƩnero estƔ directamente influenciado por los adultos o pares, al reforzar o desalentar su comportamiento basado en el rol de gƩnero, e indirectamente al servir como modelos a seguir.
Hacia los tres años ya tienen una marcada inclinación por ciertos juguetes y actividades tipificadas, sin embargo en la actualidad existen gran variedad de juguetes, juegos y vestimentas que ya no definen estrictamente para niños o niñas. Por ejemplo una niña que juega a construir edificios o con autos, un niño que juega con muñecas o se pone los zapatos de su madre. Sin que esto acarree problemas en cuanto a su identidad de género u orientación sexual.
El núcleo de la identidad de género,
Entre 4 y 6 aƱos
Se manipulan los genitales a propósito, ocasionalmente en la presencia de otros.
Tratan de mirar a otras personas cuando estƔn desnudas o desvistiƩndose.
Imitan comportamientos de pareja (besarse o tomarse de las manos).
Hablan de los genitales y utilizan «mallas» palabras, aunque no comprendan su significado.
Exploran los genitales con otros niƱos de la misma edad.
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Entre 7 y 12 aƱos
Se tocan los genitales a propósito, usualmente en privado.
Juegan con niƱos de la misma edad a juegos que involucran comportamiento sexual
Tratan de mirar a otras personas cuando estƔn desnudas o desvistiƩndose.
Miran fotos de personas desnudas o semidesnudas.
Ven/escuchan material de contenido sexual a través de los medios de comunicación.
Quieren mÔs privacidad (se rehúsan a desvestirse delante de otras personas) y se resisten a hablar con los adultos acerca de temas sexuales.
la pertenencia de género, los roles de género, la identificación y la adopción de un rol de género son aprendizajes que se integran paulatinamente para construir significados del ser niña o niño; este significado se integrarÔ también al cuerpo que se posee, no obstante hay personas que pueden sentirse incomodas con el sexo asignado o con los genitales o el cuerpo que posee, sin que esto implique necesariamente que se trate de aleo patológico.
El proceso de adopción del rol sexual o de género durarÔ desde las etapas preescolares hasta la pubertad para cambiar de forma y modelos a seguir.
En la edad escolar empiezan a sentir atracción sexual e interés hacia otros niños o niñas de su edad.
Adaptado de: The national child traumatic stress network, 2012.(82) / Friedrich, Gramtsch, Broughton, Kuipery Beilke, 1991.(86)
Tabla 6. Desarrollo psicosexual en la pubertad y adolescencia.
Edad
Comportamiento
Desarrollo del gƩnero
Pubertad y Adolescencia
– La prĆ”ctica sexual mĆ”s frecuente en la adolescencia temprana es la masturbación.
– Presentan fantasĆas sexuales con personas de su mismo sexo, sexo opuesto o de ambos sexos, sin que necesariamente indique que ya han discriminado su orientación sexual)
– Juegos eróticos: Entre hombres (juegos y competencias relacionadas con el tamaƱo del pene y la eyaculación) entre mujeres (jugar a fingir orgasmos, o aprender a besar entre amigas).
– Expresen su curiosidad sexual observando pelĆculas y revistas de contenido sexual.
– Aunque la conducta auto erótica continĆŗa, la mayorĆa de los y las adolescentes tienen encuentros con caricias con novios o amigos.
– Mantienen interacción sexual a travĆ©s de las redes sociales (mensajes de texto de
– Los cambios corporales, la auto imagen, la interacción social y los valores culturales influyen en la construcción de la identidad de gĆ©nero.
– Al inicio de la adolescencia se encuentran en una etapa de descubrimiento y ensayo y error, puedan adoptar varias formas de expresión que no siempre estĆ”n definidas como masculinas o femeninas, pueden experimentar prĆ”cticas homoeróticas o con ambos sexos sin que esto determine necesariamente su orientación sexual.
– Al final de la adolescencia definen con claridad sus gustos de arreglo personal, se identifican con precisión como cierto tipo de hombre o de mujer y buscan ser coherentes en la expresión de la misma, llenen claridad sobre quiĆ©n les atrae sexualmente y con quiĆ©n quisiera vincularse.
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contenidos sexual (sexting) o interacción sexual a través de video llamadas (cibersexo), estÔn mÔs expuestos al ciberacoso (gromming).
Adaptado de: Ortiz y Rubio, 2(000.(87)
Anexo 7. Fichas metodológicas de los indicadores de monitoreo y evaluación.
FICHA METODOLĆGICA
NOMBRE DEL INDICADOR
Porcentajes de establecimientos de salud del MSP que cuenten con el Protocolo de atención integral a personas con desórdenes del desarrollo sexual.
DEFINICIĆN
Total de establecimientos de salud del MSP que cuentan con el protocolo para atención a personas con desórdenes del desarrollo sexual expresado en porcentaje del total de establecimientos del MSP.
FORMULA DE CALCULO
NESCPPDSD
PESPPDSD=ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦.* 100
TES MSP
Donde:
PESPPDSD-= Porcentajes de establecimientos de salud del MSP que cuenten con el Protocolo para personas con desórdenes del desarrollo sexual.
NESCPPDSD= Número de establecimientos de salud que cuenten con el protocolo para personas con desórdenes del desarrollo sexual
TES= Total de establecimientos de salud del Ministerio de Salud PĆŗblica
DEFINICIĆN DE LAS VARIABLES RELACIONADAS
Protocolo de atención a personas con DSD.- El protocolo es un documento que se ha elaborado para brindar directrices claras y concisas hacia aquellos profesionales de la salud que se encuentran involucrados en la atención a pacientes que presentan ambigüedad genital o alteraciones en la maduración sexual, asà como para establecer las competencias del equipo transdisciplinario que debe tratar a estos pacientes.
Personas con DSD.- Los DSD se caracterizan por un desarrollo atĆpico del sexo cromosómico, anatómico y/o gonadal, con una presentación variable como: genitales ambiguos al nacer, micropene, clitoromegalia, fusión parcial de los labios, testĆculos aparentemente no descendidos, hipospadias, desbalances electrolĆticos o aplazamiento de la pubertad, entre otros; los cuales pueden conllevar a problemas psicológicos y sociales de no ser abordados adecuadamente.
Establecimientos de salud.* Los establecimientos de salud son aquellos lugares donde se ofertan servicios de salud, a nivel nacional, zonal y distrital. En estos establecimientos se encuentran 4 niveles de servicios salud: primer nivel, segundo nivel, tercer nivel, cuarto nivel y atención prehospitalaria. AdemÔs los; establecimientos de salud, se complementa con el sistema nacional de atención en
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emergencia y servicio de apoyo diagnóstico transversal a todos los niveles de atención.
METODOLOGĆA DE CĆLCULO
Para el cÔlculo de indicador se tomarÔ como fuente de información la Matriz de registro de entrega a recepción del protocolo de «desórdenes del desarrollo sexual por cada establecimiento de salud y Base del Geosalud de Establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pública.
En el numerador se identifica y contabiliza el nĆŗmero de establecimientos de salud que cuenten con el protocolo para personas con DSD.
Para el denominador se considerada el total de establecimientos de salud del Ministerio de Salud PĆŗblica
LIMITACIONES TĆNICAS
No aplica.
UNIDAD DE MEDIDA O EXPRESIĆN DEL INDICADOR
Porcentaje
INTERPRETACIĆN DEL INDICADOR
Por cada 100 establecimientos de salud del MSP existe un X% de establecimientos con el protocolo de atención integral a pacientes con DSD
FUENTE DE DATOS
Matriz de registro de entrega a recepción del protocolo de atención integral a pacientes con DSD por establecimiento de salud.
Base del geosalud de ES MSP
PERIODICIDAD DEL INDICADOR
Anualmente
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS
2018
CALENDARIO DE PUBLICACIĆN DEL INDICADOR
Anualmente: hasta el 25 de noviembre del aƱo en curso.
NIVEL DE DESAGREGACIĆN
GEOGRĆFICO
Nacional, zonal, distrital
GENERAL
No aplica
OTROS ĆMBITOS
No aplica.
INFORMACIĆN GEO – REFERENCIADA
No aplica.
RELACIĆN CON INSTRUMENTOS DE PLANIFICACIĆN NACIONAL E INTERNACIONAL
Agendas de la Igualdad- Plan Nacional de desarrollo 2018-2021
Agenda Nacional de GƩnero del CNIG-2018
REFERENCIAS BIBLIOGRĆFICAS DE LA CONSTRUCCIĆN DEL INDICADOR
Agenda Nacional de GƩnero del CNIG-2018 Protocolo de DSD
FECHA DE ELABORACIĆN DE LA FICHA METODOLĆGICA
Abril 2018
FECHA DE LA ULTIMA ACTUALIZACIĆN DE LA FICHA METODOLĆGICA
No aplica
CLASIFICADOR TEMĆTICO ESTADĆSTICO
1.4 SALUD
58 – Lunes 30 de julio de 2018 Edición Especial NĀŗ 505 – Registro Oficial
HOMOLOGACIĆN DEL INDICADOR
No aplica
RESEĆA DEL INDICADOR
No aplica
CLASIFICADOR SECTORIAL
Salud
15
ELABORADO POR
Ministerio de Salud Pública Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión. Analista: Cristian Robalino Directora: Cisne Ojeda
FICHA METODOLĆGICA
NOMBRE DEL INDICADOR
Porcentaje de profesionales de salud capacitado en el protocolo de atención integral a personas con desórdenes del desarrollo sexual.
DEFINICIĆN
Total de profesionales de salud capacitados en el protocolo de atención integral a personas con desórdenes del desarrollo sexual, expresado como porcentaje de los profesionales de salud de los Establecimiento de salud.
FĆRMULA DE CĆLCULO
NESCPPDSD
PESPPDSD=ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦ā¦.* 100
TPS MSP
TPS MSP
Donde:
PPSCDSD -= Porcentajes de profesionales de salud del MSP que estén capacitados con el Protocolo de atención integral a personas con desórdenes del desarrollo sexual.
NPSCPDSD= Número del profesionales de salud capacitados en el protocolo para personas con desórdenes del desarrollo sexual.
TES MSP= Total de profesionales de la salud capacitados por establecimientos de la salud del MSP.
DEFINICIĆN DE LAS VARIABLES RELACIONALES
Socializar.- Se denomina socialización o socialización al proceso a través del cual los seres humanos aprenden e interiorizan las normas y los valores de una determinada sociedad y cultura especifica. Este aprendizaje les permite obtener las capacidades necesarias para desempeñarse con éxito en la interacción social.
Capacitación en el protocolo de atención integral a personas Ā«DSDĀ».- El protocolo de atención integral a personas con DSD se ha elaborado para brindar directrices claras y concisas hacia aquellos profesionales de la salud que se encuentran involucrados en la atención a pacientes que presentan Ā«ambigüedad genitalĀ» o Ā«alteracionesĀ» en la maduración sexual, asĆ como para establecer las competencias del equipo transdisciplinario que debe tratar a estos pacientes. Todo esto con el propósito de proveer una atención integral tomando en cuenta siempre la decisión/subjetividad de la persona respecto a su condición, respetando sus derechos humanos (basados en las recomendaciones internacionales), de tal forma que se garantice el trĆ”nsito y la continuidad de la niƱez a la adolescencia y : asĆa adultez con la calidad y calidez requerida.
Personas con DSD,- A pesar de que la categorĆa Ā«DSDĀ» estĆ” ampliamente debatida a nivel internacional, no sólo desde el enfoque social y derecho humanista sino tambiĆ©n desde las diferentes.
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normativas y tratados internacionales. Es la categorĆa utilizada para referirse a las personas cuya variación biológica del cuerpo sexuado no estĆ” alineada a lo que Ā”comĆŗnmente se conoce como corporalidades masculinas o femeninas.
Establecimientos de salud.-Los establecimientos de salud son aquéllos lugares donde se ofertan servicios de salud, a nivel nacional, zonal y distrital. En estos establecimientos se encuentran 4 niveles de atención en salud: primer nivel, segundo nivel, tercer nivel, cuarto nivel y atención prehospitalaria. AdemÔs, los establecimientos de salud, se complementa con el sistema nacional de atención en emergencia y servicio de apoyo diagnóstico transversal a todos los niveles de atención.
METODOLOGĆA DE CĆLCULO
Para el cÔlculo de indicador se tomarÔ como fuente de información las Actas de asistencia y matriz de sistematización
En el numerador se identifica y contabiliza el número de profesionales de salud capacitados en el protocolo de atención integral a personas con desórdenes del desarrolle sexual.
Para el denominador se considerada el total de profesionales de salud del Establecimiento de Salud
LIMITACIONES TĆCNICAS
No aplica
UNIDAD DE MEDIDA O EXPRESIĆN DEL INDICADOR
Porcentaje
INTERPRETACIĆN DEL INDICADOR
De cada 100 profesionales de salud del establecimiento existe un X% de profesionales de la salud capacitados en el protocolo para atención integral a personas con desórdenes del desarrollo sexual
FUENTE DE DATOS
Actas de asistencia y matriz de sistematización.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR
Anual
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS
Desde septiembre de 2018
CALENDARIO DE PUBLICACIĆN DEL INDICADOR
Hasta 31 de diciembre del aƱo en curso.
NIVEL DE DESAGREGACIĆN
GEOGRĆFICO
Nacional /Zonal / Distrital / Establecimientos de salud
GENERAL
No aplica
OTROS ĆMBITOS
No aplica.
INFORMACIĆN GEO – REFERENCIADA
No aplica.
RELACIĆN CON INSTRUMENTOS DE PLANIFICACIĆN NACIONAL E INTERNACIONAL
Agenda Nacional de GƩnero del Concejo Nacional para la Igualdad de GƩnero -2018
REFERENCIAS BIBLIOGRĆFICAS DE LA CONSTRUCCIĆN DEL INDICADOR
Agenda Nacional para la Igualdad de GƩnero 2018-2021
MAIS-2012
Protocolo de atención a personas con Desórdenes del desarrollo sexual.
60 – Lunes 30 de julio de 2018 Edición Especial NĀŗ 505 – Registro Oficial
FECHA DE ELABORACIĆN DE LA FICHA METODOLĆGICA
Marzo 2018
FECHA DE LA ULTIMA ACTUALIZACIĆN DE LA FICHA METODOLĆGICA
No aplica
CLASIFICADOR TEMĆTIGO ESTADĆSTICO
1.4 SALUD
HOMOLOGACIĆN DEL INDICADOR
No aplica
RESEĆA DEL INDICADOR
No aplica
CLASIFICADOR SECTORIAL
1.4 SALUD
ELABORADO POR
Ministerio de Salud Pública Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión.
Analista: Cristian Robalino
Directora: Cisne Ojeda