Administración del Señor Ec. Rafael Correa Delgado
Presidente Constitucional de la República del Ecuador
Lunes, 17 de Octubre de 2016 (R. O. SP 863, 17-octubre-2016)
SUPLEMENTO
CONTENIDO
REPÚBLICA DEL
ECUADOR
ASAMBLEA
NACIONAL
Oficio No.
SAN-2016-1835
Quito, 13 de
octubre de 2016
Ingeniero Hugo
Del Pozo Barrezueta
Director Del
Registro Oficial
En su
despacho.-
De mis
consideraciones:
La Asamblea
Nacional, de conformidad con las atribuciones que le confiere la Constitución
de la República del Ecuador y la Ley Orgánica de la Función Legislativa,
discutió y aprobó el PROYECTO DE LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPAÑÍAS QUE
FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS
QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA.
En sesión de
12 de octubre de 2016, el Pleno de la Asamblea Nacional conoció y se pronunció
sobre la objeción parcial presentada por el señor Presidente Constitucional de
la República.
Por lo expuesto,
y, tal como dispone el artículo 138 de la Constitución de la República del
Ecuador y el artículo 64 de la Ley Orgánica de la Función Legislativa, acompaño
el texto de la LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN
COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA, para que se sirva publicarlo en el
Registro Oficial.
Atentamente,
f.) DRA. LIBIA
RIVAS ORDOÑEZ,
Secretaria
General.
REPÚBLICA DEL
ECUADOR
ASAMBLEA
NACIONAL
CERTIFICACIÓN
En mi calidad
de Secretaria General de la Asamblea Nacional, me permito CERTIFICAR que la
Asamblea Nacional discutió y aprobó el ?PROYECTO DE LEY ORGÁNICA QUE REGULA A
LAS COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y
A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA?, en
primer debate el 4 de febrero de 2016; en segundo debate el 9 de junio, 26 de
julio y 11 de agosto de 2016; y, se pronunció sobre la objeción parcial del
Presidente Constitucional de la República el 12 de octubre de 2016.
Quito, 12 de
octubre de 2016.
f.) DRA. LIBIA
RIVAS ORDOÑEZ,
Secretaria
General.
CONSIDERANDO
Que, el Art. 3
de la Constitución de la República establece como deber primordial del Estado,
garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los derechos establecidos
en la Constitución y en los instrumentos internacionales, en particular la
educación, la salud, la alimentación, la seguridad social y el agua para sus habitantes;
Que, el Art.
32 de la Constitución consagra a la salud como un derecho que garantiza el
Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos;
Que, para el
ejercicio del derecho a la salud el mismo artículo establece que el Estado
dictará políticas públicas en los ámbitos económico, social, cultural,
educativo y ambiental; y garantizará el acceso permanente, oportuno y sin
exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de
salud, salud sexual y salud reproductiva;
Que, conforme
el inciso segundo del artículo 32 de la Constitución, la prestación de los
servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética,
con enfoque de género y generacional;
Que, el
artículo 52 de la Constitución determina el derecho de las personas a disponer
de bienes y servicios de óptima calidad y a elegirlos con libertad, así como a
una información precisa y no engañosa sobre su contenido y características; y,
que la Ley establecerá los mecanismos de control de calidad y los
procedimientos de defensa de las consumidoras y consumidores; y las sanciones
por vulneración de estos derechos, la reparación e indemnización por deficiencias,
daños o mala calidad de bienes y servicios, y por la interrupción de los
servicios públicos que no fuera ocasionada por caso fortuito o fuerza mayor;
Que, el
artículo 358 de la Constitución crea el sistema nacional de salud con la finalidad
de lograr el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y
potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como
colectiva, reconociendo la diversidad social y cultural y guiándose por los
principios generales de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia
e interculturalidad, con enfoque de género y generacional;
Que, el
artículo 359 de la Constitución determina que el sistema nacional de salud
comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y
actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud;
garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos
los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social;
Que, el
artículo 360 de la Constitución establece que el sistema nacional de salud
garantice, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la
salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la
atención primaria de salud; articule los diferentes niveles de atención; y
promueva la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas;
Que, de
conformidad con el inciso primero del artículo 362 de la Constitución, la
atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades
estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud
serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento
informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información
de los pacientes;
Que, es
necesario que el poder público intervenga para controlar y regular un sector de
actividad económica cuya demanda ha experimentado un crecimiento sostenido de prestadoras
de servicios de salud y medicina prepagada y de usuarios o afiliados a dichos
servicios; y, para desarrollar los principios y normas contenidas en los
convenios y tratados internacionales sobre la materia;
Que, la Ley
que regula las empresas privadas de salud y medicina prepagada, promulgada en
el Registro Oficial No. 12, de 26 de agosto de 1.998, no desarrolla los
principios establecidos en la Constitución vigente y evidencia vacíos en cuanto
a los órganos de control y regulación del Estado competentes;
Que, como la
salud es un derecho fundamental establecido en la Constitución, cuyo ejercicio
le corresponde al Estado garantizar, es necesario dictar un nuevo cuerpo
normativo para regular y controlar la constitución y funcionamiento de las
compañías de medicina prepagada y para establecer requisitos legales para la
prestación de dichos servicios, tutelando un justo equilibrio entre el legítimo
interés empresarial y los derechos y garantías de los prestatarios de los
servicios de medicina prepagada;
Que, es
necesario un nuevo marco normativo para que se determine y delimite con
claridad las competencias y facultades de regulación y control del Estado sobre
las compañías prestadoras de servicios de salud, a través de los organismos
públicos encargados de dicha regulación y control que constitucionalmente
tienen capacidad para hacerlo, en los ámbitos societario y sanitario;
Que, es
indispensable que la Ley contemple regímenes de faltas y sanciones administrativas
en las que incurran las empresas prestadoras de servicios de medicina prepagada
por incumplimiento de Ley, e instituya procedimientos para la
tramitación de
los reclamos y recursos administrativos para la solución de controversias, para
que el Estado pueda ejercer a plenitud su potestad de regulación y control;
Que, el
derecho a la salud está considerado en nuestra Carta Magna como un derecho
fundamental, por consiguiente, el poder público debe favorecer su pleno
ejercicio por parte de los ciudadanos y ciudadanas;
Que, es
necesario que las disposiciones de esta Ley guarden armonía con las contenidas
en otros cuerpos legales como la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, Ley
Orgánica de Discapacidades, Ley Orgánica de Salud, Ley Orgánica de Regulación y
Control del Poder del Mercado, entre otras; y,
Que, el
artículo 14, numeral 55 del Código Orgánico Monetario y Financiero, dispone que
la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, podrá ejercer las
demás funciones que le asigne la ley;
En ejercicio
de las facultades establecidas en el numeral 6 del artículo 120 de la
Constitución de la República, expide la presente:
LEY ORGÁNICA
QUE REGULA A LAS
COMPAÑÍAS QUE
FINANCIEN SERVICIOS DE
ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y
A LAS DE SEGUROS
QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA
CAPÍTULO I
NORMAS
RECTORAS
Artículo 1.-
Objeto.- La presente Ley tiene como objeto normar la constitución y
funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de
salud prepagada; regular, vigilar y controlar la prestación de dichos servicios
para garantizar el ejercicio pleno de los derechos de los usuarios; fi jar las
facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes
y contratos de atención integral de salud prepagada y de seguros en materia de
asistencia médica; así como determinar la competencia para la aplicación del
régimen sancionador y la solución de controversias.
Artículo 2.-
Ámbito de aplicación.- La presente Ley es aplicable a todas las actividades que
desarrollen, en cumplimiento de su objeto social, las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada; y a las inherentes a la
cobertura de seguros de asistencia médica.
Artículo 3.-
Principios Rectores.- Son principios para la aplicación de la presente Ley los
de: legalidad, juridicidad, inclusión, equidad, precaución, igualdad, no
discriminación, sostenibilidad, bioética, gradualidad, suficiencia, eficiencia,
eficacia, transparencia, oportunidad, calidad, calidez, libre competencia,
responsabilidad y participación.
Artículo 4.-
Derechos.- Para el cumplimiento de esta Ley, el Estado garantizará el ejercicio
de los siguientes derechos:
1- Vida.- Se
privilegia la cautela del derecho a la vida en los términos previstos en la
Constitución, por sobre cualquier otra consideración empresarial o mercantil y
de modo integral al ser humano como eje central de la intervención del Estado,
instituciones y personas involucradas, respecto de la atención de salud, financiada
por las compañías controladas y reguladas en esta Ley.
2.- A la salud
en el ámbito de la presente Ley.- Toda persona tiene derecho a la salud, a su
ejercicio permanente, oportuno y sin exclusión, a recibir atención integral e
integrada que procure su bienestar y mejore su calidad de vida y a acceder,
entre otros, a servicios de promoción, prevención en sus diferentes ámbitos,
diagnóstico, recuperación, rehabilitación, cuidados paliativos, de largo plazo,
e inclusión social, respetando los derechos humanos y los principios de la
bioética.
3- No
discriminación y no estigmatización.- Las personas no serán discriminadas ni
estigmatizadas por razón alguna para acceder mediante contratación a los
servicios ofertados por las compañías reguladas y controladas por esta Ley.
4.- Atención
integral.- Que incluya el enfoque bio-psico social, para la resolución de los
problemas de salud de los usuarios, en los términos previstos en la ley.
5.- Libre
asociación.- Se protege el derecho a la libre asociación para fomentar este
tipo de actividades empresariales y la organización social de los usuarios.
6.- Libre
empresa.- La Ley ampara el derecho a la libre empresa, bajo los principios de
equidad contractual, calidad, eficiencia, eficacia, transparencia, oportunidad,
competitividad, responsabilidad y participación.
7.- Debido
proceso.- Los procesos en sede administrativa para la tramitación de reclamos y
de determinación y sanción de faltas administrativas establecidas en esta ley, se
tramitarán con estricta observancia de las garantías constitucionales del
debido proceso.
8.- Derechos
de los consumidores.- La Ley incorpora expresamente los derechos contemplados
en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor.
Artículo 5.-
Pertenencia al Sistema Nacional de Salud.- Las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que ofrezcan
seguros con cobertura de asistencia médica, formarán parte del sistema nacional
de salud, a cuyas políticas públicas estarán sometidas obligatoriamente.
CAPÍTULO II
CONSTITUCIÓN Y
FUNCIONAMIENTO DE LAS
COMPAÑÍAS QUE
FINANCIEN SERVICIOS DE
ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA
Y DE LAS DE
SEGUROS QUE OFREZCAN
COBERTURA DE
SEGUROS DE ASISTENCIA
MÉDICA
Sección
Primera
Requisitos
mínimos para la constitución de las
compañías que financien
servicios de atención integral
de salud
prepagada.
Artículo 6.-
Especie de compañía.- Las compañías que financien servicios de atención
integral de salud prepagada se constituirán en el Ecuador y serán sociedades
anónimas.
Artículo 7.-
Objeto social.- El objeto social de esta especie de compañías será único y
estará referido al financiamiento de los servicios de atención integral de
salud prepagada, asumiendo los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias
contractualmente estipulados, en el ámbito de lo previsto en el artículo 15 de
esta Ley. Por consiguiente no podrán establecerse otros fines sociales ajenos o
distintos a aquel. Para el cumplimiento de ese único objeto social, las compañías
podrán realizar toda clase de actos y contratos permitidos por la Ley, en uso
de su capacidad como personas jurídicas.
Artículo 8.-
Capital social mínimo.- El capital suscrito y pagado mínimos de las compañías
cuyo objeto social sea el señalado en el artículo anterior, será de un millón
de dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (USD 1 000.000,00).
La
Superintendencia de Compañías Valores y Seguros, podrá, mediante resolución
debidamente motivada, incrementar el monto del capital suscrito y pagado
mínimos. Para dicho incremento deberá considerar, obligatoriamente, elementos de
ponderación que tengan en cuenta las características financieras de las
compañías, de tal forma que se asegure la sostenibilidad del sector.
Artículo 9.-
Plazo de duración del contrato social.- El plazo de duración del contrato
social no podrá ser menor a cincuenta años.
Artículo 10.-
Regímenes de solvencia, patrimonio, reservas técnicas y provisiones.- Las
compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada deben
mantener, en todo tiempo, requerimientos de solvencia, sobre la base de
patrimonio técnico, inversiones obligatorias, así como reservas técnicas
constituidas y contabilizadas, calculadas por actuarios calificados, que
comprenderán: reservas de servicios prestados y no reportados, reservas de
servicios prestados y reportados; y, las demás que determine la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Las reservas antes referidas
para efecto de deducciones del impuesto a la renta, tendrán el mismo tratamiento,
límites y condiciones que las constituidas por las empresas de seguros y
reaseguros, de conformidad con la Ley de la materia.
a.- Reservas
de servicios prestados y no reportados.- Corresponde al monto reservado en el
balance de las compañías para cumplir con el costo último total estimado de
atender todas las reclamaciones derivadas de los eventos que habiendo ocurrido
hasta el final del balance mensual o cierre de ejercicio económico, no han sido
avisados. Adicionalmente, esta reserva debe incluir los ajustes de reserva
derivados de eventos ocurridos y no suficientemente reportados.
b.- Reservas
de servicios prestados y reportados.- Es el monto reservado para cumplir con el
costo último total estimado de atender todas las reclamaciones de los servicios
que han incurrido y han sido reportados.
Sección
Segunda
Funcionamiento
Artículo 11.-
Funcionamiento.- Para el desarrollo de sus actividades las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada, y las que ofrezcan cobertura
de seguros de asistencia médica, deberán obtener la respectiva autorización
otorgada por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, previo el
cumplimiento de los requisitos de carácter societario, financiero y sanitario establecidos
en las leyes, reglamentos, regulaciones y más normativa aplicable.
Artículo 12.-
Fuentes de financiamiento.- Para el cumplimiento de su objeto social las
compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, tendrán
las siguientes fuentes de financiamiento:
1.- Recursos
propios provenientes de su capital social, utilidades y reservas;
2.- Aportes o
cuotas de los afiliados; y,
3.-
Empréstitos y más medios de financiamiento societario.
Se prohíbe
utilizar recursos del Estado para financiar, subsidiar o participar en procesos
de rescate financiero de este tipo de compañías.
Artículo 13.-
Prestación de servicios.- Las compañías que financien servicios de atención
integral de salud prepagada, y las de seguros que asuman directa o
indirectamente o acepten y cedan riesgos en materia de salud, podrán ofertar servicios
de salud que sólo podrán ser prestados por terceros prestadores de dichos
servicios.
Artículo 14.-
Oferta de servicios por otras compañías.- Las compañías o personas jurídicas
que por su naturaleza jurídica o su objeto social, sean distintas a las
reguladas en esta Ley, sólo podrán ofertar servicios de atención de salud prepagada,
o seguros de asistencia médica, a través de las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada, de compañías de seguros que
oferten cobertura de seguros de asistencia médica; o, de asesores productores
autorizados por aquellas para gestionar y obtener contratos.
La Autoridad
Sanitaria Nacional notificará a los respectivos organismos de Control el
incumplimiento de lo previsto en este artículo, para los efectos sancionatorios
correspondientes.
Artículo 15.-
Financiamiento de servicios.- Las compañías que financien servicios de atención
integral de salud prepagada, y las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros
de asistencia médica, deberán estar en capacidad de asumir los costos de los
servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados; y,
de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, con carácter resarcitorio
o indemnizatorio, con sujeción a lo previsto en la Ley, respectivamente, en los
ámbitos que a continuación se señalan, sin perjuicio de que la Autoridad
Sanitaria Nacional pueda ampliar dichos ámbitos, por razones de política
pública, en materia de salud.
1.-
Prestaciones de prevención de la enfermedad sea ésta primaria, secundaria y
terciaria, como aspecto fundamental que promueva el acceso universal a la
salud, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en esta
Ley;
2.- Atención
ambulatoria profesional en medicina general y en las diversas especialidades y
sub – especialidades practicadas en los diferentes establecimientos de salud y en
los domicilios cuando lo justifique el estado de salud del paciente o la
imposibilidad de movilizarlo; que incluya diálisis y hemodiálisis entre otras
atenciones, todas las derivaciones e interconsultas, insumos médicos,
quirúrgicos y medicamentos que la detección, diagnóstico, tratamiento rehabilitación,
cuidados paliativos y de largo plazo demanden para la atención integral de
salud del paciente;
3.- Atención
prehospitalaria que incluya transporte terrestre, aéreo o fluvial, legalmente
autorizado, al que se pueda acceder dentro o fuera del país, de acuerdo con el
plan contratado;
4.- Atención
hospitalaria por indicación del profesional de la salud que atienda al
paciente. Esta cobertura incluirá transporte, alimentación, habitación, visita
médica, cuidados de enfermería, interconsultas profesionales, auxiliares de
diagnóstico, complementarios y específicos, terapia intensiva, cirugía,
medicamentos e insumos médicos, ayudas técnicas, apoyo psicológico,
rehabilitación, cuidados paliativos y honorarios profesionales;
5.- Atención
en casos de urgencia y emergencia médicas, así como el procedimiento de
emergencia ambulatorio, hospitalario o médico quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento,
insumos y medicamentos necesarios;
6.- Atención
de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles prenatales,
emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término,
pre ? término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante
y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término
o post término, con atención en neonatología, atención perinatal, de manera
integral y con asistencia de especialistas; atención en la unidad de cuidados
intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como
para el recién nacido a término, pre término o post término, para lo cual se
emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la
salud de la unidad madre ? hijo. Atención al recién nacido que padeciere de patologías
congénitas, genéticas o hereditarias;
7.- Atención
de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, con cobertura total;
8.- Atención
de enfermedades preexistentes, con la cobertura prevista en esta Ley;
9.- Atención
de enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con
el plan contratado;
10.- Atención
oncológica integral que incluya obligatoriamente cirugía reconstructiva y
rehabilitación, de acuerdo al plan contratado;
11.-
Trasplante de órganos, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en
la Ley de la materia e incluirá obligatoriamente la atención y cobertura de las
prestaciones que se deban dar al donante, las que correspondan a los procesos
de pretrasplante, trasplante y post trasplante, las complicaciones médicas que
se derivaren de dichos procesos; y, las de suministro de medicamentos, insumos,
dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y al receptor;
12.- Servicios
de salud para personas con discapacidad, cuya atención y cobertura se sujetará
a lo previsto en la Ley de la materia;
13.- Todo
procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y control posteriores a
cada enfermedad o accidente atendido y referidos a especialidades y sub especialidades;
incluyendo curaciones, rehabilitación, cuidados paliativos domiciliarios, y de
largo plazo;
14.- Auxiliares
de diagnóstico, complementarios y específicos, existentes, que pudieran
crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha de la prestación,
necesarios para la continuidad de la atención integral, solicitados por un prescriptor
y de acuerdo con el plan contratado;
15.- Estudios
anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas, cuando éstos sean
solicitados por un médico, para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución
de una patología, con cobertura total;
16.- Acceso a
medicamentos en cualquier farmacia autorizada por autoridad competente, cuyo
costo será cubierto total o parcialmente, por las vías del pago directo o el
reembolso, según el plan contratado, siempre que aquellos hayan sido recetados
por un prescriptor;
17.- Atención
de enfermedades psiquiátricas de base orgánica, determinadas por la Autoridad
Sanitaria Nacional, de conformidad con el plan contratado;
18.-
Prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas, de
conformidad con el plan contratado.
Los servicios
y prestaciones antes referidos, deberán estar fundamentados en medicina basada
en evidencia y en la oferta y tecnología sanitarias aprobadas y disponibles en
el país o en el exterior, de acuerdo con el plan contratado y con cobertura en
la forma prevista en esta Ley.
Sección
Tercera
Cautela de
derechos de los usuarios en casos de liquidación de las compañías
Artículo 16.-
Cautela de derechos.- Durante la liquidación, sea esta voluntaria o forzosa, de
las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada,
no se celebrarán nuevos contratos y los que estuvieren en curso, continuarán
vigentes hasta su vencimiento, para garantizar la continuidad de la cobertura,
en cautela de los intereses legítimos de los usuarios; o, hasta que el titular,
el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros o el liquidador, según el
caso, soliciten su resolución.
La cautela de
derechos de los asegurados en el proceso de liquidación de las compañías de
seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se amparará en lo
previsto en el capítulo XII, del Título II, del Libro III del Código Orgánico
Monetario y Financiero.
CAPÍTULO III
REGULACIÓN,
VIGILANCIA Y CONTROL
FACULTADES Y
ATRIBUCIONES
Artículo 17.-
Regulación, vigilancia y control a cargo de la Superintendencia de Compañías
Valores y Seguros.- La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros tendrá las
siguientes facultades de vigilancia y control respecto de las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia médica:
1.- Vigilancia
y control societario, financiero y contractual no sanitario, de conformidad con
lo establecido en la Ley de Compañías, Código Orgánico Monetario Financiero, esta
Ley, y los reglamentos, resoluciones y más normativa vigente. La
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros realizará inspecciones
concurrentes de carácter periódico a las compañías para verificar el
cumplimiento de lo previsto en este numeral;
2.- El control
del cumplimiento de las resoluciones dictadas por la Junta de Política y
Regulación Monetaria y Financiera, en base a lo dispuesto en esta Ley y en el
Código Orgánico Monetario y Financiero, para las compañías de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia médica;
3.- Regulación
y aprobación, en forma previa a su comercialización, de los planes, programas y
modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud
prepagada y de cobertura de seguros de asistencia médica, incluidos los que se
oferten en el país para coberturas internacionales, así como para la modificación
de aquellos;
4.-
Determinación en los contratos y pólizas tipo y sus anexos, de condiciones y
cláusulas obligatorias, e identificación de cláusulas que se consideraren
abusivas;
5.- Sustanciar
y dirimir en sede administrativa los reclamos que surjan de la aplicación de
los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud
prepagada y de seguros de asistencia médica;
6.- Para los
casos previstos en esta Ley, sustanciar los procesos de disolución y
liquidación voluntaria o forzosa de las compañías que financien servicios de
atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de
seguros de asistencia médica;
7.- Ejercer
competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas
previstas en esta Ley; y,
8.- Las demás
previstas en la Ley.
Artículo 18.-
Control y regulación a cargo de la Autoridad Sanitaria Nacional.- En materia
sanitaria, la Autoridad Sanitaria Nacional, conforme con lo dispuesto en la Ley
Orgánica de Salud, ejercerá la regulación y control de las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada, de las compañías de seguros
que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, y la prestación de dichos
servicios.
La regulación
y control previstos en el inciso anterior se efectuarán en los siguientes
ámbitos de acción:
1.- Regulación
y control de la oportunidad, eficiencia y calidad de las prestaciones
sanitarias, ofertadas por los prestadores de salud que tengan relación
contractual con las compañías reguladas por esta Ley;
2.- Regulación
y control de la calidad de los servicios sanitarios que se presten a través de plataformas
tecnológicas u otros medios informáticos;
3.- Aprobación
de periodos de carencia, aplicables para cada uno de los planes programas y
modalidades, y de la modificación de aquellos;
4.- Dictar y
ejercer el control de los lineamientos y términos de referencia que aseguren la
suficiencia, eficiencia y eficacia de las prestaciones de salud;
5.- Emitir los
dictámenes obligatorios en materia sanitaria previstos en esta Ley para la
solución de controversias respecto de la aplicación y cumplimiento de los
contratos; y,
6.- Ejercer
competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas
previstas en esta Ley.
La Autoridad
Sanitaria Nacional efectuará inspecciones concurrentes de carácter periódico a
las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este artículo.
CAPÍTULO IV
DE LOS PLANES,
PROGRAMAS, MODALIDADES, CONTRATOS Y PÓLIZAS
Sección
Primera
De los planes,
programas y modalidades
Artículo 19.-
Planes y programas.- Todos los planes y programas de las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que
oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán contener el detalle
de prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites; y, garantizar a
los usuarios el acceso efectivo a los servicios de salud: ambulatorio, prehospitalario,
hospitalario y de urgencias y emergencias médicas, con las prestaciones
integrales para la prevención, diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico,
incluyendo los auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos requeridos,
rehabilitación, cuidados paliativos institucionales o domiciliarios, necesarios
según la condición de salud del paciente, por ciclo de vida, edad y sexo, de
acuerdo con el plan contratado.
Artículo 20.-
Cobertura en razón de las personas.- Los planes y programas deberán ofrecer
cobertura en razón de las personas ya sea como titulares, beneficiarios, dependientes
o asegurados, para que reciban a cambio de una cotización, aportación
individual o prima, cuyo monto dependerá del plan contratado, las prestaciones
y beneficios oportunos y de calidad proporcionados por profesionales de la
salud, establecimientos de salud, o de dispensación de medicamentos y
dispositivos médicos. Podrán ser considerados como beneficiarios o asegurados
de un plan o programa de servicios de atención integral de salud prepagada y de
seguros con cobertura de asistencia médica, toda persona, que tenga con el
solicitante o el titular, relación laboral, conyugal, de unión de hecho, o de
parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad.
Se prohíbe
toda clase de exclusiones en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo,
identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión,
ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición
migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad,
diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva,
temporal o permanente, y por lo tanto no se admitirán como criterio de rechazo
de cobertura, suscripción o renovación de los contratos.
Artículo 21.-
Requisitos formales.- Los planes y programas ofertados deberán estar redactados
en idioma castellano, de modo que el consumidor tenga acceso a información
adecuada, veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los
límites de todas y cada una de las prestaciones ofertadas, montos de cobertura,
tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características, calidad, condiciones
de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos. Los planes y
programas no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a
equívocos.
La información
que reciba el consumidor sobre los planes y programas deberá incluir el contrato
tipo aplicable a cada plan o programa y sus anexos, aprobados por la Autoridad Sanitaria
Nacional, para asegurar su pleno conocimiento.
Los planes y
programas aprobados podrán ser difundidos en otros idiomas oficiales de
relación intercultural.
Artículo 22.-
Modalidades.- Las compañías que financien servicios de atención integral de
salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia
médica, mediante un sistema organizado de financiamiento, en virtud del pago de
cotizaciones, aportaciones individuales, cuotas o primas, podrán ofrecer,
prestaciones sanitarias o coberturas de seguros de asistencia médica a través
de modalidades abiertas, cerradas o mixtas, de modo que el usuario o asegurado
tenga la posibilidad de escogitamiento de cualquiera de aquellas. En ningún
caso las compañías podrán ofrecer exclusivamente la modalidad cerrada.
1.- Modalidad
Abierta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad abierta aquella
por la cual el usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de
terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes, sean éstos
personas naturales o jurídicas.
2.- Modalidad
Cerrada.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad cerrada, aquella
por la cual el usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores
de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras en los
ámbitos comercial o de integración societaria.
3.- Modalidad
Mixta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad mixta, aquella por
la cual el usuario recibirá atención sanitaria mediante la combinación de las modalidades
abierta y cerrada.
Sección
Segunda
De los
Contratos
Artículo 23.-
Contratos.- Los contratos que se celebren al amparo de esta Ley, deberán estar
escritos en idioma castellano y en otros idiomas ancestrales oficiales de
relación intercultural, a solicitud del usuario; estar redactados de manera
clara, de modo que sean de fácil comprensión para el usuario y con caracteres
tipográficos fácilmente identificables y legibles. Los contratos no contendrán términos
ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos respecto del servicio
que se contrate. La falta de claridad en los textos del contrato producirá el
efecto de vicio del consentimiento.
En los
contratos que suscriban las compañías reguladas por esta Ley, intervendrán por
un lado, quien ejerza la representación legal a nombre de las compañías
reguladas por esta Ley; y, por otro, el titular del contrato, sea persona natural
o jurídica, por sus propios y personales derechos, o por los que represente
individual, grupal, empresarial o corporativamente y a nombre de las personas
que consten como dependientes, usuarios, afiliados, beneficiarios o asegurados.
Para efectos de presentación de quejas, reclamaciones y acciones judiciales,
los usuarios, dependientes, afiliados, beneficiarios o asegurados, tendrán plena
capacidad para ejercerlas, en defensa de sus propios y personales derechos.
Su estructura
y contenidos se sujetarán a las cláusulas obligatorias aprobadas por la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para las prestaciones de salud
que cubran dichos contratos; y, en todo lo que sea aplicable, a lo previsto en
la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, en lo atinente a protección
contractual.
Artículo 24.-
Objeto del contrato.- El objeto de los contratos de prestación de servicios de
atención integral de salud prepagada, contendrá la obligación del financiamiento,
el detalle de las prestaciones de salud materia de la contratación aprobadas
por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, sus contenidos,
alcances y límites.
El objeto
deberá además contener el detalle de las prestaciones sanitarias sujetas a la
modalidad de copago; y los porcentajes que le corresponde cubrir a cada parte contratante;
así como establecer los requisitos documentales necesarios para que se
produzcan los reembolsos de los pagos realizados por el usuario; el plazo para
que se cubran dichos reembolsos, según el porcentaje contractual atribuido a la
compañía, que en ningún caso podrá exceder de sesenta días.
Los contratos
de seguro que celebren las compañías de seguros que oferten cobertura de
asistencia médica se someterán a las normas que sobre la materia contiene la legislación
vigente.
Artículo 25.-
Condiciones comunes.- Los contratos para el financiamiento de prestaciones de
servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de
asistencia médica, contendrán las condiciones comunes de carácter general, y de
carácter sanitario. Sin perjuicio de lo señalado en este artículo, las
compañías de seguros que oferten seguros con cobertura de asistencia médica,
están sujetas a las disposiciones del Código Orgánico Monetario Financiero y
más legislación vigente.
Artículo 26.-
Condiciones generales.- Serán condiciones generales las siguientes:
1.- Responder
a normas de igualdad y equidad entre las partes contratantes;
2.-
Señalamiento taxativo de la documentación indispensable para que operen las
prestaciones y contraprestaciones tanto de carácter sanitario, como de carácter
económico;
3.- Inclusión
de cláusulas relativas a la solución de controversias, en la forma prevista en
la Ley;
4.-
Señalamiento taxativo de causales para la terminación anticipada de los contratos
que se originen en los incumplimientos de las obligaciones contractuales tanto de
la compañía como del afiliado o asegurado, observando estrictamente la Ley
Orgánica de Defensa del Consumidor;
5.- Otras que
determinen los organismos de control y regulación, de conformidad a lo
establecido en esta Ley, Ley de Compañías, Código Orgánico Monetario y
Financiero y demás normativa aplicable.
Se tendrá por
no escrita toda estipulación contractual que contradiga las disposiciones
previstas en las leyes, las de los contratos tipo y sus anexos aprobados por la
Autoridad Sanitaria Nacional.
Artículo 27.-
Condiciones de carácter sanitario.- Serán condiciones de carácter sanitario,
las siguientes:
1.- Ceñir su
contenido en cuanto a prestaciones sanitarias a lo establecido en esta Ley, la
Ley Orgánica de Salud, reglamentos y más normativa expedida por la Autoridad Sanitaria
Nacional.
2.- El detalle
expreso de las exclusiones y no coberturas deberá constar en los anexos del
contrato, que serán ampliamente difundidos, conocidos, aceptados y suscritos por
el titular del contrato. En ningún caso deben constar como exclusiones las
condiciones médicas preexistentes determinadas y registradas de manera
unilateral por las compañías.
3.- Se
prohíben estipulaciones contractuales, que regulen o pretendan regular la
duplicidad de amparo, u otras de la misma naturaleza, bajo cualquier
denominación, que tengan como propósito limitar de cualquier forma el
cumplimiento de las obligaciones contractuales, principalmente en materia de financiamiento
de la atención integral de salud prepagada y de cobertura de riesgos, para las
compañías de seguros.
Los contratos
de seguro que oferten coberturas de asistencia médica se regularán, en lo que
corresponda, por las normas de esta Ley, por las disposiciones del Código
Orgánico Monetario y Financiero y demás normativa aplicable.
Artículo 28.-
Plazo.- El plazo de los contratos para el financiamiento de servicios de
atención integral de salud prepagada, no podrá ser menor a un año calendario renovable.
Artículo 29.-
Precio.- El precio que se fi je en los contratos guardará conformidad con las
notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías,
Valores y Seguros con el soporte técnico de la Autoridad Sanitaria Nacional.
Tanto las
notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán elaborados por actuarios
independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia
de Compañías, Valores y Seguros.
El precio
previsto en el contrato será pactado en moneda de curso legal y su revisión se
sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando
en consideración la totalidad de afiliados de cada plan y el grupo etáreo al
que pertenezcan. En ningún caso la revisión o el incremento del precio podrá
basarse en siniestralidad individual. En los planes empresariales, grupales y corporativos,
la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes.
Se prohíbe
expresamente a las compañías que financien servicios de atención integral de
salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica,
efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el
plazo estipulado en el contrato.
Artículo 30.-
Cláusulas contractuales obligatorias.- Todos los contratos para el financiamiento
de servicios de atención integral de salud prepagada, así como los de seguros
con cobertura de asistencia médica deberán contener en favor de sus afiliados y
asegurados, las siguientes cláusulas obligatorias:
1.- Enfermedades
crónicas y catastróficas sobrevinientes a la contratación.- Establecer como
obligación contractual la prohibición de incrementos adicionales a las tarifas
o primas de los planes contratados, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas
y catastróficas, sobrevinientes a la contratación y de negar la renovación de
los contratos por dichas causas.
2.- Atención
de la emergencia médica.- Cubrir el financiamiento para la atención de toda
emergencia médica, hasta el monto de la cobertura contratada, al momento del
requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud. En este caso la
atención deberá prestarse obligatoriamente en cualquier establecimiento de
salud. Si el usuario no está en condiciones de ser trasladado a un establecimiento
de salud, podrá solicitar en el lugar donde se encuentre, la presencia de un
servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias.
3.- Tarifa
cero.- Los afiliados y asegurados, deberán recibir obligatoriamente, con cargo
a la tarifa contratada, prestaciones de prevención primaria, que deberán ser determinadas
y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional.
4.- Otras que
determine la Autoridad Sanitaria Nacional.
Artículo 31.-
Terminación Anticipada de los contratos.- Las compañías que financien servicios
de atención integral de salud prepagada, no podrán unilateralmente dar por terminado
un contrato, salvo lo dispuesto en el artículo 38 numeral 3, o por
incumplimiento de las contraprestaciones económicas por parte del titular,
dicha causal se configurará con el impago de tres meses consecutivos, y la
notificación por escrito por parte de la compañía al titular del contrato, durante
el periodo de mora, la compañía, previa notificación al usuario, podrá
suspender el financiamiento para la cobertura de las prestaciones contratadas,
excepto para la que corresponda a emergencia médica, hasta cuando se produzca
el pago de las cuotas adeudadas.
En lo relativo
a la terminación unilateral del contrato por parte del titular, se estará a lo
previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor.
El
fallecimiento del titular en el caso de persona natural o la extinción en el
caso de persona jurídica, no producirá la terminación anticipada del contrato.
En el caso de
personas naturales, las compañías que financien servicios de atención integral
de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de
asistencia médica, están obligadas a mantener todas y cada una de las coberturas
del plan contratado, en favor de los usuarios, dependientes y beneficiarios
contractuales, por el período de un año, contado a partir de la fecha del
deceso, sin que éstos estén en la obligación de pagar contraprestación
económica alguna.
En el caso de
extinción de persona jurídica, las compañías están obligadas a mantener las
condiciones del contrato corporativo o empresarial, siempre y cuando, dentro de
los 30 días siguientes, al menos el ochenta y cinco por ciento de los usuarios,
dependientes y beneficiarios contractuales, de común acuerdo, mediante
instrumento notariado manifiesten su voluntad de permanecer al amparo de los
derechos y obligaciones contractuales originarios, por el plazo de dos años,
contado a partir de la fecha de extinción de la persona jurídica, para el
efecto el compromiso deberá incluir la obligación del pago de las
contraprestaciones económicas pactadas.
Artículo 32.-
Restablecimiento de vigencia de los contratos.- Producida la terminación
anticipada de un contrato, por decisión unilateral del titular del mismo, éste podrá,
por una sola ocasión, solicitar a la compañía, el restablecimiento de su
vigencia, con las mismas condiciones originarias, dentro de los tres meses
posteriores a dicha terminación, debiendo cumplir, si fuere el caso, con las contraprestaciones
económicas correspondientes.
Para que opere
el restablecimiento de vigencia de los contratos referidos a planes
corporativos, empresariales y grupales, las partes contratantes deberán acordar
expresamente dicho restablecimiento, en los términos constantes en el acuerdo que
se suscriba para el efecto.
Artículo 33.-
Prohibiciones expresas.- Se prohíbe a las compañías que financien servicios de
atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de
seguros de asistencia médica, negarse a celebrar un contrato o renovarlo por
razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad
de género o edad.
Se prohíbe
también a las aludidas compañías modificar las condiciones de los contratos
para el financiamiento de prestaciones de salud y de los de seguros de
asistencia médica, para disminuir, restringir o eliminar la cobertura contratada,
por el hecho de que los usuarios o asegurados cumplan o tengan determinada
edad, siempre que dichos contratos posean una continuidad mínima previa de
cinco años. En ningún caso se admitirán cambios o modificaciones anteriores
para eludir lo dispuesto en este inciso.
Se prohíbe a
las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y
a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica,
establecer períodos de carencia superiores a sesenta días, en los contratos
individuales que contengan cobertura de atención de maternidad. El período de
carencia se contará a partir de la fecha de suscripción del contrato y podrá
ser reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Si el
embarazo se produjere durante el período de carencia, las mujeres embarazadas
recibirán cobertura de atención prenatal, con cargo al precio y condiciones establecidos
en el contrato original
Artículo 34.-
Preexistencias.- Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o
condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario,
afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad
a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.
Las
condiciones de cobertura de asistencia médica o de salud para las personas con
discapacidad se sujetarán a lo previsto en la Ley de la materia y más normativa
vigente.
En los
contratos individuales que suscriban las compañías que financien servicios de
atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de
seguros de asistencia médica, las enfermedades preexistentes debidamente declaradas,
recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20)
salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará
después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir
de la fecha de suscripción del respectivo contrato. El monto de cobertura podrá
ser ampliado y el período de carencia reducido, en virtud del acuerdo libre y
voluntario de las partes.
Los contratos
empresariales, corporativos y grupales, recibirán cobertura total o parcial
para dichas enfermedades, siempre que dicha cobertura haya sido acordada libre y
voluntariamente entre las partes; cuando la cobertura contratada sea total no
se ad