Reformas al sector Salud aprobadas por la Asamblea de Montecristi

Miércoles, 23 de julio de 2008

 

 

 

 

Por: Dr. Manuel Posso Zumárraga

 

Consultor en temas de Seguridad Social

 

El sector de la salud ha sido durante varias décadas junto con la educación, uno de los más descuidados por los gobiernos de turno, a pesar de lo establecido por la Constitución y las leyes, no se ha podido dar un cambio significativo en el manejo y asignación de recursos, esperemos que de ser aprobada la nueva Constitución este panorama mejore.

 

En el Ecuador, la Reforma se presenta como propuesta formal y orgánica a partir de 1992 en tanto el Gobierno de turno, dentro de sus ejes de acción propone como prioritaria la Reforma y Modernización del Estado. En este proceso de la Reforma en el Sector Salud también es posible identificar momentos claves que agrupan hechos relevantes: (avances e involuciones)

 

Inserción de la Reforma en Salud:

Un primer momento (1992-1994) entendido como fase de inserción de la Reforma en Salud a partir del debate de la Ley de Modernización aprobada por el Congreso Nacional de ese entonces. Se indujo a la formación de una Comisión Biministerial (MSP y Ministerio de Bienestar Social de ese entonces) para elaborar una propuesta propia que contestaba a la que se diseñó en el seno del Consejo Nacional de Modernización CONAM. En esta fase se inicia la ejecución del proyecto "Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos de Salud" ­FASBASE-, con un aporte importante del Banco Mundial y con una cobertura esperada de alrededor de dos millones de personas.

 

Modelo Mixto:

En una segunda fase (1994- 1996), el tema central en debate fue la propuesta del CONAM que planteaba la privatización del sistema de pensiones y la creación de un Sistema de Seguridad Social en Salud en base a un modelo mixto público/privado. Mas tarde este modelo de pensiones fue declarado inconstitucional por el Tribunal del mismo nombre. Se restableció el Consejo Nacional de Salud ­CONASA- en el afán de liderar la elaboración y discusión de los contenidos de la reforma en salud, sin embargo el MSP elaboró unilateralmente una propuesta de Ley de Unificación del Sector Salud que fue rechazada, sobre todo por la Junta de Beneficencia de Guayaquil y SOLCA, IESS pues denunciaban que ésta afectaría su autonomía institucional.

 

La población, consultada en un plebiscito en 1995, negó la posibilidad de privatización del IESS, cuyo proyecto de ley estaba listo para ir al Congreso.

 

Para mediados de 1996 se discutieron varios documentos. Una segunda versión del CONAM (libro verde limón) para la Reforma de la Seguridad Social; una propuesta preparada por la Secretaría Técnica del Frente Social cuyo énfasis se centra en la creación de un Sistema Integrado de Salud (SIS) que articule los nodos central, provincial y local (SILOS). Además del proyecto "Reforma Sectorial y Modernización Hospitalaria" generado por el grupo de trabajo auspiciado por el Banco Mundial y tendiente a gestionar un nuevo crédito con esta institución; y, también la propuesta del CONASA y otras más que suman alrededor de 18 propuestas para el sector Salud y 27 para la seguridad social. Todo un esfuerzo impresionante y prolífico, aunque la mayoría de ponencias, sin suficientes estudios técnico, actuariales y financieros que sustenten la ampliación de coberturas y universalización en el acceso a la salud.

 

Por suerte a las autoridades del efímero gobierno de Abdalá Bucaram les quedó claro que no hacían falta más estudios y sí dar inicio a la implementación de la Reforma en Salud desde la comunidad y en particular proceder con algunos cambios en forma inmediata como el referido a la desconcentración de los servicios de salud. (Un avance en el papel)

 

Entre 1996 y 1997 se da una fase de discontinuidad en el proceso de Reforma, (involución o retroceso) en la que se advierte que las instituciones responsables de llevarla no funcionaron debidamente, no hubo acuerdo en la Rectoría del sistema, en el financiamiento, además de que la voluntad política del gobierno no consideró éste como un tópico de su interés por lo que progresivamente desestimó el funcionamiento del CONASA.

 

Sin embargo, nada quedó quieto, pues se dieron hechos preocupantes como la reducción de la participación del MSP en el presupuesto del Estado a niveles insospechados (del 4.6 % en 1996 a 2.8 % en 1997) con lo cual la crisis de los servicios se profundizó; además, la propuesta de autonomía de gestión de los servicios, como mecanismo para mejorar la eficiencia y la eficacia de su funcionamiento, se trasladó a "autonomía de financiamiento", para lo cual se plantean mecanismos de recuperación de costos basados en tarifas de mercado de acuerdo a la capacidad de pago local.

 

También, en la vía de la descentralización, se realizaron Convenios de traspaso de algunos Hospitales a Municipios, intentando con ello sellar las dos medidas antes señaladas, lo que por cierto fracasó por presiones de la ciudadanía, sobre todo de los trabajadores de la salud. Solo la Municipalidad de Guayaquil logro que los aportes de los afiliados al IESS de ese Cantón fueran manejados por la entidad edilicia.

 

Por otro lado, en cada intento de Reformas parches, siempre quedaba latente el avance de las aseguradas privadas de salud que si bien en su política de marketing ofrecen excelentes productos y servicios, el sentido de lucro era y es manifiesto, pues se factura por cada servicio o prestación, no así, si comparamos con el paquete de servicios y de salud del IESS, mal servido pero mas completo y con un mismo aporte y del MSP con servicios subsidiados a gente sin capacidad de aporte.

 

La Reforma de la Asamblea Nacional Constituyente al Sector Salud

La Reforma en el sector de la Salud, se produce como reacción a problemas e intereses propios de cada sociedad, región o sector, por lo que la amplitud y magnitud de los cambios depende de la realidad en la que transcurren dichos procesos. Pero sobre todo centrada en el afán de cambiar la situación de salud, que termina siendo un reto importante dadas las complejas relaciones que se establecen con los determinantes sociales, económicos, políticos y culturales.

 

El proceso de Reforma en el sector Salud a lo largo del tiempo se muestra con innumerables inconvenientes y es sujeto de críticas y cuestionamientos, lanzados por múltiples actores locales y desde las instituciones multilaterales relacionadas con el sector de la Salud (IESS-SOLCA-MUNICIPIOS-ONGS-INSTITUTOS DE SEGURIDAD SOCIAL DE LA POLICIA Y MILITARES-INSTITUCIONES PRIVADAS etc.,) Tan es así que el Ecuador, es señalado como uno de los países de Latinoamérica con un sistema de salud desintegrado (sin rectoría) y con una muy lenta asimilación de los cambios

 

Y esta preocupación radica en el hecho de que en la mayoría de actores involucrados con el sector Salud, si bien está presente la idea, de que la Reforma debe ser de consenso como un medio apropiado para enfrentar los problemas fundamentales de la atención de salud en el Ecuador, lo que lleva a considerarla como un instrumento de política de los gobiernos para introducir cambios, ajustes o innovaciones en las instituciones y procesos intervinientes en este sector, ha sido necesario de la intervención decidida del actual gobierno y de la acción legislativa de la Asamblea Nacional Constituyente con plenos poderes

 

En este ámbito, se acepta el término Reforma como sinónimo de cambio, como una propuesta nueva o en forma distinta a las anteriores. Pero este cambio para entenderse como Reforma debe constituirse en un proceso integrador, coherente y con un propósito en el largo plazo, además de que deben cambiar significativamente las condiciones preexistentes que daban forma a un determinado hecho, proceso o institucionalidad, aunque no su esencia o raíz.

 

En este sentido la Reforma de Montecristi, de universalizar el acceso a la salud, modifica, le da nueva forma a la práctica institucional pero no cambia la estructura existente, el texto aprobado lo delega a la ley , de lo que se puede colegir que los cambios signados como parte de la Reforma tienden a ser significativos y aceleran los procesos hacia objetivos de gran incidencia, es decir, son cambios o Reformas paramétricas pero no son cambios estructurales, lo que marca un límite que impide transformaciones esenciales.

 

Sin embargo, en materia legislativa es un gran avance, el primer paso esta dado, lo que viene a continuación es la articulación de la Reforma Constitucional con la elaboración de una nueva ley orgánica del sistema integrado de salud y una nueva ley orgánica del sistema de seguridad social, que arbitren medidas de financiamiento suficiente y estudios técnico actuariales que sustenten el incremento en el ámbito de la protección y cobertura a la población no asalariada, informal e inmigrante incluida la tercera edad.

 

Texto aprobado para la consulta o Referéndum:

Art. 6 El Estado ecuatoriano garantizará el derecho a la salud a través de políticas económicas, sociales, culturales educativas y ambientales y de acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de la salud, de la salud sexual y reproductiva. Todo, bajo principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficacia, eficiencia, precaución y bioética, con enfoques de género y generación.

 

En suma, los mayores esfuerzos de la Asambleas se enrumban a incrementar coberturas, universalizar el acceso a la salud, fortalecer la desconcentración del sistema de servicios de salud, regular situaciones de genero y generación, recogida en los textos del proyecto de la nueva Constitución Política del Ecuador aprobada por la Asamblea Nacional Constituyente, que será motivo de un Referéndum en septiembre del 2008.

 

En síntesis, lo aprobado por los Asambleístas sin ser una panacea, es un avance legislativo que recoge partes de las propuestas o ponencias de la Semplades- MSP-IESS, inclusive algunas ideas personales que constan el proyecto del CONESUP que debe ser complementadas con la legislación secundaria, para que la Reforma al sector salud sea un sistema nacional integrado en favor de todos los ecuatorianos.

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