Análisis Jurídico

Ley de Medicina Prepagada

Autor: Dra. Paulina Guerrero
Vivanco

En el
Suplemento del Registro Oficial No. 863 de 17 de octubre de 2016, se publicó la
Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención
Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de Seguros
de Asistencia Médica

Esta Ley tiene por
objeto:

Ø Normar la
constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de
atención integral de salud prepagada;

Ø Regular, vigilar y
controlar la prestación de dichos servicios para garantizar el ejercicio pleno
de los derechos de los usuarios;

Ø Fijar las
facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes
y contratos de atención integral de salud prepagada y de seguros en materia de
asistencia médica;

Ø Determinar la
competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de
controversias.

En los últimos años
las compañías de medicina prepagada han alcanzado un importante posicionamiento
en nuestro medio; de ahí la indiscutible
necesidad de regularlas con normas más técnicas acordes con su
actividad, que se equilibren de cierta manera con aquellas a
las que están sujetas las empresas de
seguros que operan en asistencia médica, a través de la Ley General de Seguros
y de la normativa emitida por la autoridad de control, en cuanto a capital,
reservas, planes, costos y servicios.

Las disposiciones
de esta Ley tienen fuertes impactos para las empresas de medicina prepagada y
de seguros que ofrecen cobertura de asistencia médica, los usuarios o afiliados
podrían verse afectados en los servicios que reciben en especial en el costo de
los mismos.

En el orden de esta
Ley, nos referiremos a las disposiciones más relevantes y que implican
consecuencias importantes para las compañías reguladas por ésta.

1.
DEL CAPITAL SOCIAL
MÍNIMO:

Se fija el capital
suscrito y pagado mínimo de las compañías cuyo objeto social sea el
financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada, en un
millón de dólares de los Estados Unidos de Norteamérica: (USD 1.000.000.00)

Partiendo del hecho
que el capital mínimo de esta clase de compañías, de acuerdo con lo establecido
en la Ley que regula las empresas privadas de salud y medicina prepagada
(anterior), era de USD 210.312.00, estas
empresas deberán hacer un importante esfuerzo para ajustar su capital mínimo.

2.
REGÍMENES DE
SOLVENCIA, PATRIMONIO, RESERVAS TÉCNICAS Y PROVISIONES:

Las compañías que
financien servicios de atención integral de salud prepagada deben mantener, en
todo tiempo, requerimientos de solvencia, sobre la base de patrimonio técnico;
inversiones obligatorias, así como reservas técnicas constituidas y
contabilizadas, calculadas por actuarios calificados que comprenderán: reservas
de servicios prestados y no reportados, reservas de servicios prestados y
reportados; y, las demás que determine la Superintendencia de Compañías,
Valores y Seguros. Las reservas antes
referidas para efecto de deducciones del impuesto a la renta, tendrán el mismo
tratamiento, límites y condiciones que las constituidas para las empresas de
seguros y reaseguros, de conformidad con la Ley de la materia.

La Ley establece
las siguientes reservas:

?a.- Reservas de servicios prestados y no
reportados.- corresponde al monto reservado en el balance de las compañías para
cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones
derivadas de los eventos que habiendo ocurrido hasta el final del balance
mensual o cierre de ejercicio económico, no han sido avisados. Adicionalmente,
esta reserva debe incluir los ajustes
de reserva derivados de eventos ocurridos y no suficientemente reportados.?

?b.- Reservas de servicios prestados y
reportados.- Es el monto reservado para
cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones
de los servicios que han incurrido y han sido reportados.?

Al respecto, cabe
destacar lo siguiente:

Estas empresas
deberán tener un estudio estadístico y
analítico-técnico sobre los ingresos obtenidos de las cuotas de los
afiliados (ingresos) y los siniestros o servicios prestados (egresos) con el
objeto de conocer su nivel de siniestralidad,
así como de los excedentes que se han generado en sus operaciones
propias del negocio; estudio que deberá realizarse sobre la información de los
cinco últimos años.

Es importante tener
este nivel de conocimiento técnico a fin de poder establecer las reservas que
según la Ley se denominan ?Reservas de
servicios prestados y no reportados?. Éstas se constituirán de los excedentes
que las empresas obtengan al finalizar cada ejercicio económico, luego del
análisis y cálculo que deberá realizarse conforme normas que dictará la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Este pasivo estará
representado en el activo del balance
(inversiones) constituyendo un respaldo patrimonial y de solvencia para
la empresa.

Respecto a las
?Reservas de servicios prestados y reportados? son gastos técnicos que las
empresas de medicina prepagada ya lo manejan, por cuanto constituyen los
egresos como consecuencia de las reclamaciones reportadas y que aún no han sido
liquidadas. Una vez que los servicios se hayan liquidado estas reservas deberán
ser liberadas. Los montos que representan estas reservas deberán ser invertidos
y se reflejarán en el activo del balance constituyendo recursos ya debidamente
provisionados para la liquidación de las reclamaciones presentadas por parte de
los afiliados.

Por lo expuesto, la
constitución de estas reservas no constituye un flujo de efectivo, por lo tanto
no representa un gasto adicional a la compañía y en consecuencia no deberá
influir en el cálculo del costo del servicio o seguro.

3.
PRESTACIÓN DE
SERVICIOS:

La prestación de
servicios de las compañías que financien servicios de atención integral de
salud prepagada, y las de seguros que asuman directa o indirectamente o acepten
y cedan riesgos en materia de salud, sólo podrán ser prestados por terceros
prestadores de dichos servicios.

4.
OFERTA DE SERVICIOS
POR OTRAS COMPAÑÍAS:

La oferta de
servicios por otras compañías, distintas a
las reguladas por esta Ley, solo podrán ofertar servicios de atención de
salud prepagada o de seguros de asistencia médica a través de las compañías que
financien servicios de atención integral de salud prepagada, de compañías de
seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; o, de asesores
productores de seguros autorizados por aquellas para gestionar y obtener
contratos.

5.
FINANCIAMIENTO DE
SERVICIOS:

Las compañías que
financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros
que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán estar en capacidad de asumir los costos de los servicios de
salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados; y, de asumir
directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, con carácter resarcitorio,
indemnizatorio, con sujeción a lo previsto en la Ley, respectivamente, en los ámbitos que a continuación se
señalan
, sin perjuicio de que la Autoridad Sanitaria Nacional pueda ampliar
dichos ámbitos, por razones de política pública, en materia de salud.

1.- Prestaciones de prevención de la enfermedad
sea ésta primaria, secundaria y terciaria, como aspecto fundamental que
promueva el acceso universal a la salud, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en esta
Ley;

2.- Atención ambulatoria profesional en
medicina general
y en las diversas especialidades y sub – especialidades
practicadas en los diferentes establecimientos
de salud y en los domicilios cuando lo justifique el estado de salud del
paciente o la imposibilidad de movilizarlo; que incluya diálisis y hemodiálisis
entre otras atenciones, todas las derivaciones e interconsultas, insumos
médicos, quirúrgicos y medicamentos que
la detección, diagnóstico, tratamiento rehabilitación, cuidados paliativos y de
largo plazo demanden para la atención integral de salud del paciente;

3.- Atención prehospitalaria que incluya
transporte
terrestre, aéreo o fluvial, legalmente autorizado, al que se
pueda acceder dentro o fuera del país, de acuerdo con el plan contratado;

4.- Atención
hospitalaria
por indicación del profesional de la salud que atienda
al paciente. Esta cobertura incluirá transporte, alimentación, habitación, visita médica, cuidados
de enfermería, interconsultas profesionales, auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, terapia intensiva, cirugía, medicamentos e insumos médicos, ayudas
técnicas, apoyo psicológico, rehabilitación, cuidados paliativos y honorarios profesionales;

5.- Atención en casos de urgencia y emergencia
médicas
, así como el procedimiento de emergencia ambulatorio, hospitalario o
médico quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento, insumos y medicamentos
necesarios;

6.- Atención de embarazos
normales, de riesgo o complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, partos
vaginales o por cesárea
, con recién nacido a término,
pre término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término o post término;
con atención en neonatología, atención perinatal, de manera integral
y con asistencia de especialistas; atención
en la unidad de cuidados intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como para el recién
nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán
todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre-hijo. Atención al
recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias;

7.- Atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, con cobertura total;

8.- Atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura prevista
en esta Ley;

9.- Atención
de enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado
;

10.- Atención oncológica
integral que incluya obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación, de acuerdo al plan contratado
;

11.-
Trasplante de órganos, cuya atención
y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia e incluirá
obligatoriamente la atención y cobertura de las prestaciones que se deban dar
al donante, las que correspondan a los procesos de pre trasplante, trasplante y
post trasplante, las complicaciones
médicas que se
derivaren de dichos procesos;
y, las de
suministro de medicamentos,
insumos, dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y al
receptor;

12.- Servicios
de salud para personas con discapacidad
, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto
en la Ley de la materia;

13.- Todo procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y control posteriores a cada enfermedad o accidente atendido
y referidos a especialidades y sub especialidades; incluyendo curaciones, rehabilitación, cuidados paliativos domiciliarios, y de largo plazo;

14.- Auxiliares
de diagnóstico, complementarios y específicos, existentes
, que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha de la prestación, necesarios para la continuidad de la atención integral,
solicitados por un prescriptor y de acuerdo
con el plan contratado;

15.- Estudios
anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas
, cuando éstos sean solicitados por un médico,
para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de una patología, con cobertura
total
;

16.- Acceso a medicamentos en cualquier farmacia
autorizada por autoridad competente
, cuyo costo será cubierto total o
parcialmente; por las vías del pago directo o el reembolso, según el plan contratado, siempre que aquellos
hayan sido recetados por un prescriptor;

17.- Atención de enfermedades psiquiátricas
de base orgánica, determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional, de
conformidad con el plan contratado;

18.- Prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas, de conformidad con el plan contratado.

Sobre este aspecto,
debemos indicar que técnicamente una compañía no puede soportar un plan o
seguro con todas las coberturas y con costos bajos; en todo caso, esto debe ser
el resultado de un estudio actuarial debidamente respaldado con las notas
técnicas y tarifas de primas correspondientes, que determinen las coberturas o
?ámbitos?, los límites de cobertura y los costos.

La Ley otorga a la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, las facultades de regulación,
vigilancia y control respecto a las compañías que financien servicios de
atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de
seguros de asistencia médica:

1.-
Vigilancia y control societario, financiero y contractual no sanitario, de
conformidad con lo establecido en la Ley de Compañías, Código Orgánico
Monetario Financiero, esta Ley, y los
reglamentos, resoluciones y más normativa vigente. La Superintendencia de
Compañías, Valores y Seguros, realizará
inspecciones concurrentes de carácter periódico a las compañías para
verificar el cumplimiento de lo previsto en este numeral;

2.- El control del
cumplimiento de las resoluciones dictadas por la Junta de Política y Regulación
Monetaria y Financiera, en base a lo dispuesto en esta Ley y en el Código
Orgánico Monetario y Financiero, para las compañías de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia médica;

3.- Regulación y
aprobación, en forma previa a su comercialización, de los planes, programas y
modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud
prepagada y de cobertura de seguros de asistencia médica, incluidos los que se
oferten en el país para coberturas internacionales, así como para la
modificación de aquellos;

4.- Determinación
en los contratos y pólizas tipo y sus anexos, de condiciones y cláusulas
obligatorias, e identificación de cláusulas que se consideren abusivas;

5.- Sustanciar y
dirimir en sede administrativa los reclamos que surjan de la aplicación de los
contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud
prepagada y de seguros de asistencia médica;

6.- Para los casos
previstos en esta Ley, sustanciar los procesos de disolución y liquidación
voluntaria o forzosa de las compañías que financien servicios de atención
integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de
seguros de asistencia médica;

7.- Ejercer
competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas
previstas en esta Ley; y,

8.- Las demás
previstas en la Ley.

6.
REGULACIÓN,
VIGILANCIA Y CONTROL FACULTADES Y ATRIBUCIONES:

La Ley establece
que el Control y Regulación en materia sanitaria estará a cargo de la Autoridad
Sanitaria Nacional, conforme lo dispuesto en la Ley Orgánica de Salud, quien
ejercerá la regulación y control de las compañías que financien servicios de
atención integral de salud prepagada, de las compañías de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia médica, y la prestación de dichos servicios,
en los siguientes ámbitos:

1.- Regulación y
control de la oportunidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, ofertadas
por los prestadores de salud
que tengan relación contractual con las
compañías reguladas por esta Ley;

2.- Regulación y
control de calidad de los servicios
sanitarios que se presten a través de plataformas tecnológicas u otros medios
informáticos
;

3.- Aprobación de períodos de carencia,
aplicables para cada uno de los planes de programas y modalidades, y de la
modificación de aquellos;

4.- Dictar y
ejercer el control de los lineamientos y términos de referencia que aseguren la
suficiencia, eficiencia y eficacia de las prestaciones de salud;

5.- Emitir los dictámenes obligatorios en materia
sanitaria previstos en esta Ley para la solución de controversias respecto de
la aplicación y cumplimiento de contratos; y,

6.- Ejercer competencia
para la determinación y sanción de las faltas administrativas previstas en esta
Ley.

La Autoridad
Sanitaria Nacional efectuará inspecciones concurrentes de carácter periódico a
las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este artículo.

Octubre de 2016