Lunes, 07 de noviembre de 2016

 

Análisis Jurídico

 

 

Ley de Medicina Prepagada

 

 

Autor: Dra. Paulina Guerrero Vivanco

 

 

 

En el Suplemento del Registro Oficial No. 863 de 17 de octubre de 2016, se publicó la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de Seguros de Asistencia Médica

 

 

Esta Ley tiene por objeto:

Ø  Normar la constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada;

 

Ø  Regular, vigilar y controlar la prestación de dichos servicios para garantizar el ejercicio pleno de los derechos de los usuarios;

 

Ø  Fijar las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes y contratos de atención integral de salud prepagada y de seguros en materia de asistencia médica;

 

Ø  Determinar la competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de controversias.

En los últimos años las compañías de medicina prepagada han alcanzado un importante posicionamiento en nuestro medio;  de ahí la indiscutible necesidad  de regularlas  con normas más técnicas acordes con su actividad,  que se  equilibren de cierta manera con aquellas a las que están sujetas  las empresas de seguros que operan en asistencia médica, a través de la Ley General de Seguros y de la normativa emitida por la autoridad de control, en cuanto a capital, reservas, planes, costos y servicios.

Las disposiciones de esta Ley tienen fuertes impactos para las empresas de medicina prepagada y de seguros que ofrecen cobertura de asistencia médica, los usuarios o afiliados podrían verse afectados en los servicios que reciben en especial en el costo de los mismos.

En el orden de esta Ley, nos referiremos a las disposiciones más relevantes y que implican consecuencias importantes para las compañías reguladas por ésta.

1.       DEL CAPITAL SOCIAL MÍNIMO:

Se fija el capital suscrito y pagado mínimo de las compañías cuyo objeto social sea el financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada, en un millón de dólares de los Estados Unidos de Norteamérica: (USD 1.000.000.00)

Partiendo del hecho que el capital mínimo de esta clase de compañías, de acuerdo con lo establecido en la Ley que regula las empresas privadas de salud y medicina prepagada (anterior), era de USD 210.312.00,  estas empresas deberán hacer un importante esfuerzo para ajustar su capital mínimo.

2.       REGÍMENES DE SOLVENCIA, PATRIMONIO, RESERVAS TÉCNICAS Y PROVISIONES:

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada deben mantener, en todo tiempo, requerimientos de solvencia, sobre la base de patrimonio técnico; inversiones obligatorias, así como reservas técnicas constituidas y contabilizadas, calculadas por actuarios calificados que comprenderán: reservas de servicios prestados y no reportados, reservas de servicios prestados y reportados; y, las demás que determine la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.  Las reservas antes referidas para efecto de deducciones del impuesto a la renta, tendrán el mismo tratamiento, límites y condiciones que las constituidas para las empresas de seguros y reaseguros, de conformidad con la Ley de la materia.

La Ley establece las siguientes reservas:

 ?a.- Reservas de servicios prestados y no reportados.- corresponde al monto reservado en el balance de las compañías para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones derivadas de los eventos que habiendo ocurrido hasta el final del balance mensual o cierre de ejercicio económico, no han sido avisados. Adicionalmente, esta reserva debe incluir   los ajustes de reserva derivados de eventos ocurridos y no suficientemente reportados.?

 ?b.- Reservas de servicios prestados y reportados.-  Es el monto reservado para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones de los servicios que han incurrido y han sido reportados.?

Al respecto, cabe destacar lo siguiente:

Estas empresas deberán tener un estudio estadístico y  analítico-técnico sobre los ingresos obtenidos de las cuotas de los afiliados (ingresos) y los siniestros o servicios prestados (egresos) con el objeto de conocer su nivel de siniestralidad,  así como de los excedentes que se han generado en sus operaciones propias del negocio; estudio que deberá realizarse sobre la información de los cinco últimos años.

Es importante tener este nivel de conocimiento técnico a fin de poder establecer las reservas que según la Ley se denominan  ?Reservas de servicios prestados y no reportados?. Éstas se constituirán de los excedentes que las empresas obtengan al finalizar cada ejercicio económico, luego del análisis y cálculo que deberá realizarse conforme normas que dictará la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Este pasivo estará representado en el activo del balance  (inversiones) constituyendo un respaldo patrimonial y de solvencia para la empresa.

Respecto a las ?Reservas de servicios prestados y reportados? son gastos técnicos que las empresas de medicina prepagada ya lo manejan, por cuanto constituyen los egresos como consecuencia de las reclamaciones reportadas y que aún no han sido liquidadas. Una vez que los servicios se hayan liquidado estas reservas deberán ser liberadas. Los montos que representan estas reservas deberán ser invertidos y se reflejarán en el activo del balance constituyendo recursos ya debidamente provisionados para la liquidación de las reclamaciones presentadas por parte de los afiliados.

Por lo expuesto, la constitución de estas reservas no constituye un flujo de efectivo, por lo tanto no representa un gasto adicional a la compañía y en consecuencia no deberá influir en el cálculo del costo del servicio o seguro.

3.       PRESTACIÓN DE SERVICIOS:

La prestación de servicios de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que asuman directa o indirectamente o acepten y cedan riesgos en materia de salud, sólo podrán ser prestados por terceros prestadores de dichos servicios.

4.       OFERTA DE SERVICIOS POR OTRAS COMPAÑÍAS:

La oferta de servicios por otras compañías, distintas a  las reguladas por esta Ley, solo podrán ofertar servicios de atención de salud prepagada o de seguros de asistencia médica a través de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; o, de asesores productores de seguros autorizados por aquellas para gestionar y obtener contratos.

5.       FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS:

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán estar en capacidad de asumir los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados; y, de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, con carácter resarcitorio, indemnizatorio, con sujeción a lo previsto en la Ley, respectivamente, en los ámbitos que a continuación se señalan, sin perjuicio de que la Autoridad Sanitaria Nacional pueda ampliar dichos ámbitos, por razones de política pública, en materia de salud.

1.- Prestaciones de prevención de la enfermedad sea ésta primaria, secundaria y terciaria, como aspecto fundamental que promueva el acceso universal a la salud, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en esta Ley;

 

2.- Atención ambulatoria profesional en medicina general y en las diversas especialidades y sub - especialidades practicadas en los diferentes establecimientos  de salud y en los domicilios cuando lo justifique el estado de salud del paciente o la imposibilidad de movilizarlo; que incluya diálisis y hemodiálisis entre otras atenciones, todas las derivaciones e interconsultas, insumos médicos, quirúrgicos y  medicamentos que la detección, diagnóstico, tratamiento rehabilitación, cuidados paliativos y de largo plazo demanden para la atención integral de salud del paciente;

 

3.- Atención prehospitalaria que incluya transporte terrestre, aéreo o fluvial, legalmente autorizado, al que se pueda acceder dentro o fuera del país, de acuerdo con el plan contratado;

 

4.- Atención hospitalaria por indicación del profesional de la salud que atienda al paciente. Esta cobertura incluirá transporte, alimentación, habitación, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas profesionales, auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, terapia intensiva, cirugía, medicamentos e insumos médicos, ayudas técnicas, apoyo psicológico, rehabilitación, cuidados paliativos y honorarios profesionales;

 

5.- Atención en casos de urgencia y emergencia médicas, así como el procedimiento de emergencia ambulatorio, hospitalario o médico quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento, insumos y medicamentos necesarios;

 

6.- Atención de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término, pre término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término o post término; con atención en neonatología, atención perinatal, de manera integral y con asistencia de especialistas; atención en la unidad de cuidados intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como para el recién nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre-hijo. Atención al recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias;

 

7.- Atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, con cobertura total;

 

8.- Atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura prevista en esta Ley;

 

9.- Atención de enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan  contratado;

 

10.- Atención oncológica integral que incluya obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación, de acuerdo al plan contratado;

 

11.- Trasplante de órganos, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia e incluirá obligatoriamente la atención y cobertura de las prestaciones que se deban dar al donante, las que correspondan a los procesos de pre trasplante, trasplante y post trasplante, las complicaciones  médicas  que  se  derivaren  de dichos  procesos;  y,  las  de  suministro  de medicamentos, insumos, dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y al receptor;

 

12.-  Servicios de salud para personas con discapacidad, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia;

 

13.- Todo procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y control posteriores a cada enfermedad o accidente atendido y referidos a especialidades y sub especialidades; incluyendo curaciones, rehabilitación, cuidados paliativos domiciliarios, y de largo plazo;

 

14.- Auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, existentes, que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha de la prestación, necesarios para la continuidad de la atención integral, solicitados por un prescriptor y de acuerdo con el plan  contratado;

 

15.-  Estudios anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas, cuando éstos sean solicitados por un médico, para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de una patología, con cobertura total;

 

16.- Acceso a medicamentos en cualquier farmacia autorizada por autoridad competente, cuyo costo será cubierto total o parcialmente; por las vías del pago directo o el reembolso, según el plan contratado, siempre que aquellos hayan sido recetados por un prescriptor;

 

17.- Atención de enfermedades psiquiátricas de base orgánica, determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional, de conformidad con el plan contratado;

 

18.- Prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y  consultas  psicológicas,  de conformidad con el plan contratado.

Sobre este aspecto, debemos indicar que técnicamente una compañía no puede soportar un plan o seguro con todas las coberturas y con costos bajos; en todo caso, esto debe ser el resultado de un estudio actuarial debidamente respaldado con las notas técnicas y tarifas de primas correspondientes, que determinen las coberturas o ?ámbitos?, los límites de cobertura y los costos.

La Ley otorga a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, las facultades de regulación, vigilancia y control respecto a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica:

1.- Vigilancia y control societario, financiero y contractual no sanitario, de conformidad con lo establecido en la Ley de Compañías, Código Orgánico Monetario  Financiero, esta Ley, y los reglamentos, resoluciones y más normativa vigente. La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, realizará  inspecciones concurrentes de carácter periódico a las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este numeral;

 

2.- El control del cumplimiento de las resoluciones dictadas por la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, en base a lo dispuesto en esta Ley y en el Código Orgánico Monetario y Financiero, para las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica;

3.- Regulación y aprobación, en forma previa a su comercialización, de los planes, programas y modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud prepagada y de cobertura de seguros de asistencia médica, incluidos los que se oferten en el país para coberturas internacionales, así como para la modificación de aquellos;

4.- Determinación en los contratos y pólizas tipo y sus anexos, de condiciones y cláusulas obligatorias, e identificación de cláusulas que se consideren abusivas;

5.- Sustanciar y dirimir en sede administrativa los reclamos que surjan de la aplicación de los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros de asistencia médica;

6.- Para los casos previstos en esta Ley, sustanciar los procesos de disolución y liquidación voluntaria o forzosa de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica;

7.- Ejercer competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas previstas en esta Ley; y,

8.- Las demás previstas en la Ley.

6.       REGULACIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL FACULTADES Y ATRIBUCIONES:

La Ley establece que el Control y Regulación en materia sanitaria estará a cargo de la Autoridad Sanitaria Nacional, conforme lo dispuesto en la Ley Orgánica de Salud, quien ejercerá la regulación y control de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, y la prestación de dichos servicios, en los siguientes ámbitos:

1.- Regulación y control de la oportunidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, ofertadas por los prestadores de salud que tengan relación contractual con las compañías reguladas por esta Ley;

2.- Regulación y control de calidad de los servicios sanitarios que se presten a través de plataformas tecnológicas u otros medios informáticos;

3.- Aprobación de períodos de carencia, aplicables para cada uno de los planes de programas y modalidades, y de la modificación de aquellos;

4.- Dictar y ejercer el control de los lineamientos y términos de referencia que aseguren la suficiencia, eficiencia y eficacia de las prestaciones de salud;

5.-  Emitir los dictámenes obligatorios en materia sanitaria previstos en esta Ley para la solución de controversias respecto de la aplicación y cumplimiento de contratos; y,

6.- Ejercer competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas previstas en esta Ley.

La Autoridad Sanitaria Nacional efectuará inspecciones concurrentes de carácter periódico a las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este artículo.

 

Octubre de 2016