La propuesta para la salud y riesgos del trabajo

Jueves, 24 de noviembre de 2005

SEGURO SOCIAL SOLIDARIO MUNICIPAL
La propuesta para la salud
y riesgos del trabajo

Dr. Manuel Posso Zumárraga
Consultor Nacional Individual
Registro de consultora No 1/4075/CIN
Drposso@yahoo.com

 

Objetivo del plan único de salud

Ofrecer a todos los afiliados al SSA/GM un plan único de salud, sujeto a la cobertura definida en la ley de Seguridad Social y en su Reglamento General, que deberá expedir el Presidente de la Republica. Todos los afiliados sin perjuicio del monto de su aporte, recibirán la misma atención a su salud, garantizando así no solo la solidaridad real sino también la igualdad ante la ley.

Opinión
Es una declaración lírica, utópica e irrealizable en la practica, porque en materia de salud, en la nueva ley, la provisión de los servicios de salud se realizara por medio de las propias unidades médicas del IESS y de otros prestadores de salud públicos y privados, para lo cual las primeras, están iniciando, un profundo proceso de reforma que conduzca a la autogestión empresarial y competencia en el mercado local, compatibilizando con los principios de solidaridad, para atender a los asegurados con escasa capacidad de pago, es decir, sin desvirtualizar el sentido de solidaridad y de igualdad ante la ley.

Definición del Plan de Salud

Riesgos cubiertos
El SSS/GM protegerá a sus afiliados contra las contingencias que afecten su salud, su capacidad de trabajo y la obtención de un ingreso acorde con su actividad habitual, en casos de:
- Enfermedad general y maternidad
- Riesgos del Trabajo
- Licencias e incapacidades

Opinión
La propuesta de la forma como se encuentra planteada, tiene una cobertura muy limitada, es decir esta reformando la Ley de Seguridad Social No. 55, porque el proyecto, solo protege a los afiliados activos de un determinado cantón, hasta una determinada edad, y nada dice sobre la protección a la familia del afiliado.
En cambio la nueva Ley de Seguridad Social No. 55 tiene un paquete de aseguramiento en salud más amplio universal y solidario.

Coberturas de enfermedad general
Primer nivel de complijidad de la enfermedad:

a) Primer nivel de complijidad de la enfermedad: Incluye el conjunto de prestaciones básicas de prevención y atención curativa ambulatoria.
b) Segundo nivel de complijidad de la enfermedad: Incluye el conjunto de prestaciones intermedias de atención curativa Hospitalaria, tanto clínica como quirúrgica, así como el servicio de emergencias médicas.
c) Tercer nivel de complijidad de la enfermedad: Incluye las instituciones de interacción de especialidad y sub. especialidad.

Opinión
Este nuevo enfoque de salud en enfermedad, requiere reforma legal, no es materia de un simple Reglamento o Convenios y por otro lado, las contingencias de enfermedad de la Ley de Seguridad vigente No. 55, del artículo 104, es más completo por el alcance en su cobertura.

Cobertura por maternidad

Las beneficiarias del seguro de maternidad recibirán atención de embarazo, parto y pos parto. Además se les otorgará los beneficios de las prestaciones medico asistenciales descritas en la Ley de Seguridad Social y otras normas pertinentes.

Opinión
La propuesta trata de cubrir las mismas contingencias previstas en el artículo 105 de la ley de Seguridad Social No. 55, descritas con otras palabras.

Coberturas de riesgos del trabajo

Prestaciones básicas:

- Servicios de promoción de la salud y prevención de enfermedad del trabajador afiliado
- Servicios médico asistenciales, incluidos los de prótesis y ortopedia
- Subsidio por incapacidad, cuando el riesgo ocasione impedimento temporal para trabajar
- Indemnización por pérdida de capacidad profesional, según la importancia de la lesión, cuando el riesgo ocasione incapacidad permanente parcial, que no justifique el otorgamiento de una pensión de invalidez
- Pensión de invalidez y pensión de montepío, cuando el riesgo hubiese ocasionado el fallecimiento del afiliado

Opinión
El sistema propuesto, es una involución jurídica, aplicable para cuando la Institución aseguradora se constituya y servía prestaciones en el sistema de seguro social.
En la actualidad, la ley de seguridad social, en materia del seguro de Riesgos del Trabajo, tiene otro tratamiento, enfoca a la prevención del riesgo y no a la simple reparación de la salud cuando ya está inválido el asegurado.

Financiamiento

Programa de salud y de riesgos del trabajo.- Todos los costos del plan único de salud, serán financiados con los mismos aportes establecidos en la ley, para el seguro general de salud.
El aseguramiento de enfermedades de alto costo o catastróficas estará cubierto por un reaseguro internacional.

Opinión
La propuesta se limita a ofrecer financiamiento con la misma Ley de Seguridad Social, lo único novedoso es el reaseguro internacional para las enfermedades catastróficas, faltando incluir en este tema, las enfermedades crónico degenerativas previstas en la Ley de Seguridad Social No. 55.

El Seguro Social Campesino

El SSS/GM otorgará la cobertura del Régimen Especial del Seguro Social Campesino en el Cantón Guayaquil, y recaudará los aportes de sus afiliados.
La afiliación al seguro social campesino del SSS/GM, aplicará únicamente a los campesinos que prueben que viven y trabajan, en esa actividad, en las parroquias rurales del Cantón Guayaquil
El SSS/MG otorgará en esta materia, todas las prestaciones previstas en la ley y siempre que el IESS las preste real y efectivamente.

Opinión
La propuesta condiciona la calidad de campesino, es decir, que para afiliarlo al SSS/GM, tiene que laborar habitualmente y vivir en el cantón Guayaquil, lo que contradice la realidad del campesino, pues sus labores se condicionan a los ciclos de producción, es decir, muchos de ellos, se trasladan de su residencia habitual para regresar nuevamente al campo, sin que por ello, queden excluidos de los beneficios del seguro social campesino
Hay que tener en cuenta que el concepto de la habitualidad del campesino, fue declarada inconstitucional por el Tribunal Constitucional y además, la propuesta condiciona a que otorgará todas las prestaciones de ley, siempre que el IESS haga lo propio, esto va en contra de los principios de solidaridad, obligatoriedad, equidad, universalidad, eficiencia, subsidiaridad y suficiencia en la entrega oportuna de los servicios y prestaciones que prescribe el articulo 1 de la Ley de Seguridad Social No. 55 en plena vigencia.

Aspectos básicos del modelo

Aspectos Generales
Se garantizará la transparencia e información a los afiliados rindiéndoles cuentas a través de estados de cuenta individualizados

Y de la publicación periódica y detallada de los balances e indicadores económicos de la Institución

Opinión
La transparencia se demuestra haciendo las cosas bien desde la primera vez, sin ocultar las verdaderas intenciones de la propuesta, es decir, reclamando la transferencia de aportes y recursos, por medio de ley expresa, sin violentar el articulo 58 de la Constitución política del Estado.
En cuanto a los estados de cuentas individuales, la actual Administración del IESS está rediseñando el proyecto de la Historia Laboral del asegurado, que contiene los siguientes procesos: Afiliación, recaudación, procesos de inversión, procesos de prestaciones, control de contribuciones y administración de la cuenta individual

Artículo innumerado de la propuesta:
EL SSS/GM será administrado por personas naturales o jurídicas experimentadas y especializadas en cada área. Para impedir, en el mediano y largo plazo, la polinización de la Administración del SSS/GM, su organización, en esa materia, se estructurará de manera tal que queden suficientemente garantizadas su independencia, estabilidad y eficacia

Opinión
La Administración hacia el cambio de la cultura organizacional, la calidad hacia el servicio, no se logra con ofrecimientos de personas experimentadas y especializadas, porque en materia de Seguridad Social la única universidad donde se aprende, está dentro de la Institución y en materia de capacitación masiva, la actual Administración implementará cursos talleres permanentes sobre los siguientes módulos: Calidad total; Motivación e integración al cambio; Planeación estratégica; Liderazgo incorruptible; Diseño y evaluación de proyectos; Legislación Social y del Trabajo; Ley del Sistema Nacional de Salud; Normas ISO 9000; Historia laboral; Control de gestión; Política empresarial; Gestión del cuadro de mando integral; Decisiones gerenciales basadas en Información financiera; Simulación empresarial ; Negociación en Bolsas de Valores; Valuación actuarial; Gerencia en salud; Protocolos médicos y facturación, etc.

Artículo innumerado de la propuesta:
El SSS/GM funcionara bajo la supervisión y control de la Superintendencia de Bancos, Contraloría General del Estado, y la Auditaría Interna.

Opinión
No son nada novedosos estos mecanismos de control, ya están previstos en la nueva Ley de Seguridad Social, inclusive la Superintendencia de Bancos y Seguros a la fecha ha dictado varias resoluciones de orden técnico en materia de inversiones, créditos hipotecarios, estructuración de las Entidades Administradoras de Fondos de Salud y de pensiones EDAPS, inclusive, el IESS, ha dispuesto auditorias a la gestión de la ex Comisión Interventora ,y de ser necesario se contratará auditarías especializadas a nivel internacional.

Artículo innumerado de la propuesta:
El SSS/MG generará sus procesos de afiliación y recaudación, tomando las medidas necesarias para evitar la evasión, de manera que no se perjudique el sistema de seguridad social del país

Opinión
El IESS, con el rediseño de la Historia Laboral y de nuevos sistemas administrativos de cobro, (convenios de pago, coactivas, etc.,)evitará y controlará la evasión pública y privada y en especial la evasión por subdeclaraciòn de las fundaciones y corporaciones que maneja la Ilustre Municipalidad de la ciudad de Guayaquil.

Artículo innumerado de la propuesta
El traslado del afiliado del IESS al SSS/GM, será integral, es decir, que abarcará todas las prestaciones constitucionales y legales que real y efectivamente preste el IESS. En virtud de la descentralización y la transferencia de las competencias le corresponden también todos los recursos equivalentes a las mismas.

Opinión
Con esta afirmación del señor Alcalde, en primer lugar, sigue condicionando el servicio de prestaciones, para los casos de que el IESS no lo sirva en forma permanente y demuestra también que no quiere solo los aportes y recursos sino los activos pertenecientes al IESS del cantón de Guayaquil sin beneficio de inventario.
Porque el SSS/GM, no afilia a las personas mayores de 50 años, campesinos, tercera edad y deja a los jóvenes para el IESS, o es que lo viejos no son buen negocio para nadie.

Artículo innumerado de la propuesta:
Después de 36 meses de aportaciones, el afiliado al SSS/GM podrá, si así lo desea, regresar al IESS, para lo cual el SSS/GM reconocerá al IESS el valor correspondiente sobre la misma base de calculo citada en el inciso anterior

Opinión
Esto quiere decir, que si el Seguro Municipal no funciona, o/ al término del período de su Alcalde, los afiliados pueden regresar al IESS y punto. Esto en buen romance refleja inseguridad de la propuesta, es decir, ante tanta evidencia y ligereza de su planteamiento.

Aspectos relativos a la salud y riesgos del trabajo

Acogiéndose a la Ley de Seguridad Social en materia de salud y a otras normas pertinentes, el SSS/GM podrá contratar servicios con compañías de seguro, de medicina prepagada y de más prestadores acreditados

Opinión
Como la Municipalidad no cuenta con la infraestructura técnico, actuarial o médica suficiente, ni los estudios técnico, financieros y contables para manejar el nuevo sistema mixto de pensiones y la infraestructura física necesaria para atender una salud digna, acudirá a la modalidad de convenios privados que encarecen el servicio, los insumos y las medicinas, dando prevalecía al sentido de lucro, en desmedro de los principios de solidaridad y subsidiaridad que necesitan los sectores con escasa capacidad de pago de aportes
La nueva ley de Seguridad Social para conocimiento del señor Alcalde y sus asesores, cambia el modelo de atención de salud del subsidio de la Oferta pasa al subsidio de la demanda, esto quiere decir, que el IESS debe integrar a las unidades médicas de su propiedad en entidades zonales de prestación de salud, a cuyo efecto las constituirá como empresas con personería jurídica propia
El IESS podrá contratar con empresas públicas, mixtas o privadas, la prestación de servicios auxiliares para el cumplimento de sus objetivos primordiales (Art.18 de la ley No 55)
Las UMIESS, a partir de octubre del 2003, serán empresas prestadoras de salud EPSS, se regirán por principios de autonomía y equilibrio, integradas en sistemas regionales organizadas por niveles de complejidad etc. con este nuevo enfoque se acabarán los contratos con Boticas, Farmacias e intermediarios que siempre han sido una red de corrupción sin nombre.

Imperio de la Ley
de Seguridad Social en la propuesta

En esta propuesta se han mencionado específicamente solo los asuntos considerados indispensables, pero la misma comprende todo lo dispuesto en la Ley de la Seguridad Social en los aspectos pertinentes, aunque no se los haya mencionado expresamente..

Opinión
Cuando le conviene al proponente, cita, interpreta y mutila la normativa jurídica sobre la materia y para sus protervos intereses, y en este acápite dice: que todo lo que no esté mencionado en su propuesta, se entenderá que se aplicará en toda su extensión la ley de Seguridad Social.
Le invito a reflexionar en el siguiente pronunciamiento jurídico aplicable a la propuesta del señor Alcalde:
Una de las instituciones fundamentales en el ordenamiento jurídico Administrativo es la competencia, esta viene dada por el conjunto de deberes y atribuciones asignadas a los entes administrativos por la Constitución y demás leyes constitutivas de entidades que conforman el sector publico
Es decir, cada organismo administrativo, dentro de la esfera de su competencia, puede y debe ejercitar sus deberes y atribuciones conforme lo dispone el artículo 119, inciso primero de la Constitución Política de la Republica que dispone: Las Instituciones del Estado, sus organismos y dependencias y los funcionarios públicos no podrán ejercer otras atribuciones que las consignadas en la Constitución y en la ley, y tendrán él deber de coordinar sus acciones para la consecución del bien común, en esa virtud , los organismos y entidades que integran el sector publico,( EL IESS, por el servicio social que presta) no pueden ni debe ceder o delegar su competencia en entes ajenos al sector publico de igual servicio, pues ello equivaldría a una capitis diminutio de las mismas. En otras palabras, el Municipio no tiene competencia para solicitar transferencia de aportes o recursos sin que medie un mandato legal, ni el IESS, tiene la potestad para ceder o delegar su competencia contenida en el principio de obligatoriedad, previsto en el Art. 58 de la Constitución Política de la Republica.

Presupuestos indispensables para la vigencia de la propuesta

Se presupone la expedición por parte del Presidente de la Republica de un Reglamento General a la Ley de Seguridad Social que acoja los conceptos y elementos constantes en esta propuesta camino necesario para un sistema efectivo de Seguridad Social

Opinión
Ni siquiera el proponente sabe a ciencia cierta como traspasar los recursos del IESS a la Municipalidad, dice que presupone que la vía es un reglamento, Yo pregunto quien lo hará el famoso reglamento? el mismo Municipio, la Presidencia de la República, el Consejo Directivo del IESS, etc. lo cierto es que, quien tenga que elaborar el Reglamento, se enfrenta a un Galimatías jurídico de impredecibles consecuencias, cómo reglamentar un conjunto de disposiciones dispersas, sesgadas, direccionadas, inconstitucionales, ilegales que tiene esta propuesta.

Artículo innumerado
Al tenor de la definición legal de descentralización del Estado y Participación Social) se otorgará las mismas atribuciones, funciones, responsabilidades y recursos establecidos en la Ley para el Consejo Directivo del IESS a la Municipalidad de Guayaquil, para que esta apruebe las normas técnicas y expida los reglamentos y resoluciones que serán de aplicación obligatoria para el SSS/GM sobre lo base de lo anterior, la organización y el funcionamiento del SSS/GM se regirá por las normas que establecerá la Municipalidad de Guayaquil, siempre y cuando tales normas no contravengan a la Ley de Seguridad Social y su Reglamento General.

Opinión
Semejante despropósito va contra la Constitución Política del Estado, (Artículo 58), porque las funciones que tiene el Consejo Directivo del IESS son indelegables y expresas, pues la Competencia, atribuciones y deberes del Consejo Directivo como órgano máximo de Gobierno del IESSS, están dados en los artículos 26 y 27 de la ley de Seguridad Social No 55.

Con la propuesta del señor Alcalde, en materia legislativa, tendremos dos Consejos Directivos "paralelos" y por ende más burocracia innecesaria.


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