Los hospitales del IESS,
funcionarán como empresas de negocio
Por: Dr. Manuel Posso Zumárraga
Consultor en calidad,
productividad y seguros sociales
O PINIÓN TÉCNICA JURÍDICA sobre la Resolución No. 020 CD, emitida por el Consejo Directivo del IESS, que contiene normas y criterios para la calificación del nivel de complejidad de las unidades médicas y acreditación de prestadores de salud privados, publicado en el Registro Oficial No. 240, de 26 de diciembre del 2003.
Antecedentes Constitucionales, Legales y Resolutivos
Como sustento para que se dicte las Normas Técnicas de la Resolución 020
Constitucionales:
Art. 57. Extensión progresiva del Seguro General Obligatorio a toda la población urbana y rural
Art. 58. Inciso segundo: Criterios de eficiencia, descentralización y desconcentración para otorgar prestaciones de salud oportunas, eficientes y de calidad.
Legales:
– Ley de Seguridad Social No. 2001-55 de 30 de Noviembre del 2001
– Art. 18. División de Seguros
– Art. 111. La Administración del Seguro General de Salud Individual y Familiar
– Art. 115. La Dirección de las UMIESS( Unidades Médicas del IESS)
– Art. 121. Funcionamiento de las UMIESS
– Disposiciones Transitorias de la Ley de Seguridad Social No. 2001-55
Décima: Dentro de 6 meses contados a partir de la Promulgación de la Ley de Seguridad Social No 2001.55, el IESS, deberá determinar el valor de sus activos y pasivos actuariales, para cada uno de los seguros
Décimo Primera: Dentro de los 12 meses contados a partir de la promulgación de la ley de seguridad social No 2001.5, el IESS deberá concluir la separación contable de los activos y pasivos del IESS y determinar el patrimonio de cada uno de los seguros
Décimo Tercera: Se fija un período de 2 años contados a partir de la promulgación de la ley No 55, para la transformación de las UMIESS en EPSS, para los afiliados y población general
Décimo Quinta: Dentro de los 60 días contados a partir de la integración del Consejo Directivo del IESS, éste, elaborará el Proyecto de Reglamento General de la Ley de Seguridad Social No, 2001.55, que será sancionado por el señor Presidente de la República
Resolutivas:
Resoluciones 100 de la Ex. Comisión Interventora, que contenía en Estatuto del IESS, sustituida por la Resolución No. 021, que contiene el Orgánico Funcional del IESS, emitida por el actual Consejo Directivo.
Observación General
Si bien la transformación de las UMIESS, en unidades de negocio, debe ser comprendida como todo un proceso Gerencial en materia de salud, no es menos cierto, que en cuanto a plazos, términos y por ende de objetivos institucionales que disponen la Constitución, la ley de seguridad social y las Resoluciones internas de la misma Institución aseguradora, es evidente que existe incumplimiento por parte de las dos ultimas Administraciones del IESS.
¿Cómo debería funcionar un Hospital – Empresa, para la calificación y acreditación en la compra venta de servicios médicos eficientes y de calidad?
Las características particulares del país, reconoce una importante heterogeneidad en el sector salud, por su total desintegración de Instituciones que pretenden dar solución aislada a la problemática de cada sector.
De igual forma, al interior del subsector público en salud, incluido el IESS, se observa una carga importante de actividades poco eficientes por decir lo menos, en la atención médica, con un desmejoramiento progresivo de los servicios hospitalarios.
Las respuestas a los usuarios de los servicios médico hospitalarios, no se concretan en mejorar acciones oportunas y de calidad, ni en ampliar coberturas.
Estas respuestas son producto de procesos que se deben modificar desde las premisas de su generación actitudicional de todo el personal médico del IESS y de otros prestadores de salud privados, capaces de incorporar los principios de equidad, solidaridad, eficiencia, participación de la comunidad usuaria, con la sana intervención de los prestadores de salud privados, que no solamente persigan lucrar con la atención y medicina prepagada, sino que la calidad en el servicio sea percibida por el usuario y en especial persigan como objetivo, la extensión de la cobertura en salud a la familia del asegurado, caso contrario, las Normas Técnicas de la Resolución No. 020, solo quedarán escritas y legisladas solo para un solo sector, el de prestadores y proveedores externos.
Con esta nota introductiva, un Hospital-Empresa, cualquiera que sea su nivel de complejidad, no requiere tan solamente de ciertas normas Técnicas ni enunciados de calidad o de normas ISO 9000 dictadas mediante Resolución No. 020 .
Antes y después de los procesos contractuales para la compra venta de servicios médicos a prestadores públicos y privados, la Institución debe contar con la siguiente Información:
1. Información Bioestadística referida a.
INDICES RESULTADOS
Utilización Días paciente
Eficiencia Días Cama
Funcionamiento % de ocupaciones
Rendimiento Giro de camas. etc
2. Información Epidemiológica, referida a:
TASAS PROBABILIDAD
DE OCURRENCIA
Natalidad Proyecciones
Mortalidad Perfil epidemiológico
Prevalencia Evaluación
epidemiológica
Incidencia Programas y proyectos aplicables
Letalidad Calidad de atención
sentida
3. Información contable, referida a:
1. Activos
2. Pasivos – Balance General
3. Patrimonio
4. Ingresos
5. Egresos – Balance de Resultados
6. Protocolos: Manuales y procedimientos médicos
7. Métodos para la Facturación en la compraventa de servicios médicos
8. Costos: Como la suma de todos los desembolsos y gastos efectuados para elaborar un producto o prestar un servicio, referidos a los siguientes costos:
Directos,Indirectos, Fijos, Variables, Semivariables, Totales, Promedios, Recurrentes, de capital, por actividad, por especialidad, de personal, de materia prima del equipo médico de vida útil de los equipos en procesos de adquisición, etc.
Observación al númeral 2
Sin la información precedente, la Resolución No. 020 dictada por el Consejo Directivo del IESS, solo servirá para la calificación y acreditación de servidores privados, porque no existe la contrapartida de un equipamiento con tecnología de punta, para que las UMIESS, puedan competir en el servicio con las unidades privadas.
Observaciones al Articulado de la Resolución que deben ser corregidas
Objetivo
Art. 1. Después de la palabra «sin incluir», extender coberturas, y después de «proveedores», incluir si el caso amerita cubrir demanda insatisfecha, a través de las UMIESS equipadas con tecnología de punta.
Objetivo Específicos
Art. 2. Al final de este artículo, incluir el siguiente objetivo: Garantizar la atención médica con personal especializado y de experiencia probada.
Ámbito y Definiciones
El término certificación, es un mecanismo voluntario, donde la institución o empresa acude a él, para testificar la conformidad de un producto, proceso o servicio, con una o varias normas o especificaciones, que bien puede ser cualquiera de la serie de las Normas ISO 9000 y aún la ISO 14.000 en materia ambiental. Por tanto, el texto del término Certificación, no es el apropiado y debe ser sustituido por el siguiente:
Certificación: Procedimiento y actuación de un adecuado y reconocido organismo, el cual determinará, verificará y atestiguará por escrito, la calificación de personal, procesos, procedimientos o productos de un prestador de salud, en concordancia con los requisitos aplicables
Incluir la definición del término Homologación a prestadores de salud, que haga referencia a una evaluación de tipo obligatorio, sea por parte de un cliente, o usuario, que exige el cumplimiento de una norma específica, sugiriendo el siguiente texto:
Homologación: Aprobación final de un producto, proceso o servicio de salud, efectuado por el organismo o Institución competente.
Comisiones especializadas, integración y responsabilidades
Art.7. Incluir como integrante de las Comisiones a un Representante del Gremio Médico.
Responsabilidades de las Comisiones de acreditación.
Art.8. En el primer párrafo, después del término «cirujano». Incluir y otros especialistas En el párrafo ultimo, luego de la palabra «nefrólogo», incluir, «Cardiólogo, Diabetólogo, Hematólogo, Tecnólogo, Laboratoriasta».
Art.9. Reponsabilidades de los equipos de evaluación.- Después del término «evolución» incluir «tomando como base, normas técnicas recomendadas por la OMS, OPS, MSP.
Art.10. Prohibición de integrar las comisiones de acreditación y equipos de evaluación
Se advierte que los parámetros establecidos para esta norma bajo la modalidad de acreditación como *Centros Abiertos * implica que profesionales de las UMIESS tengan acceso a intervenir, lo que constituye un riego, como sucede en la actualidad en el uso del Eximer Láser, que no existe en las UMIESS
IV. Del Proceso de Acreditación
Art. 11.Etapa 4. Incluir
– Instalaciones contra rayos
– Entrenamiento en contingencias como desastres naturales
– Seguro de Vida, e indemnizaciones por Iatrogénicas que puedan ocurrir
– Procedimientos en base a *protocolos y tarifarios médicos actualizados y revisados periódicamente cada 6 mes en especial en patologías como. SIDA, TB.C.S, HTA, DM y otras.
– Certificación, y calificación para trasplantes de órganos y tejidos
VI. Criterios de calificación
Art. 13. La acreditación es un requisito obligatorio para la evaluación de los prestadores de salud, y por tanto no debe existir acreditaciones con recomendaciones o acreditaciones condicionales o provisionales. Por tal razón los párrafos 2 y 3 de este artículo deben ser eliminados.
VIII. Proceso contractual y seguimiento
Art. 17. Débase redactar un párrafo sobre la revisión de Historias Clínicas al azar y cumplimiento de protocolos médicos que garanticen calidad eficiencia, costo efectividad, que demuestren la resolución completa del problema de salud, es decir eliminando efectos adversos y concurrentes de la enfermedad tratada. En la página 11 del texto del Registro Oficial que contiene la Resolución 020, después de las palabras «indicador de Rotación del Activo Total», débase incluir los siguientes indicadores o razones financieras con su respectiva valoración
– Apalancamiento total
– Apalancamiento a corto plazo
– Rotación de cartera
– Rotación de Inventarios
– Rotación de productos en proceso
– Rotación en productos terminados
– Rotación de Activos Operacionales
– Margen neto de utilidad
– Rendimiento del patrimonio
– Rendimiento del activo total
En la pagina 14 del texto del Registro Oficial que contiene la Resolución 020, en el tema de Resultados, por las mismas consideraciones del Art. 13, débase eliminar los párrafos 2 y 3.
Conclusiones finales
1. Como complemento a las Normas Técnicas de la Resolución No 020, para la calificación y acreditación de los servidores públicos, el IESS debe tener elaborado y aprobado un Manual de la calidad, que desarrolle metodologías Gerenciales, como procesos de mejoramiento continuo, según el grado o nivel de complejidad de las UMIESS, utilizando las técnicas de la calidad total y de la serie de las Normas ISO 9000, que contengan los siguientes requisitos de normalización:
– Definiciones del Manual
– Política de calidad
– Responsabilidad de la Administración del Seguro General de Salud Individual y Familiar
– Sistemas de calidad
– Revisión del contrato
– Control de diseño
– Control de la documentación
– Compras
– Costos de productos suministrados por el cliente
– Identificación y tras habilidad de los productos
– Control de procesos, e
– Inspección y ensayos
2. No permitir que se disminuya recursos para el tema salud en el Presupuesto del IESS, el último recorte, efectuado por el Estado ,hará mas inviable la nueva Ley de seguridad social.
3. Exigir a la respectiva Comisión del IESS, la presentación y aprobación del Reglamento General a la Ley de Seguridad Social .
4. Finalmente, considero, que tratar de evaluar los procesos de salud para prestadores públicos y privados, bajo criterios de calidad y normalización ISO 9000,es un gran esfuerzo de la Administración del IESS.
Sin embargo, en materia de licenciamiento, acreditación y certificación para los prestadores de salud del IESS, prevista en el Resolución No 020, deja innumerables vacíos de fondo y forma, que tienen que ser revisados con base a este Informe, a efectos de que se cumplan los dos objetivos en materia de salud, atención de calidad y ampliación de la cobertura, caso contrario, de la forma como se encuentran redactadas estas Normas, la prestación médica, va camino a la privatización de la salud, contrariando los mandatos Constitucionales y legales que disponen el fortalecimiento del sistema de la prestación médica del IESS.