Análisis Jurídico

Ley de Medicina Prepagada

PLANES, PROGRAMAS, MODALIDADES,
CONTRATOS Y PÓLIZAS

Autor: Dra. Paulina Guerrero
Vivanco

En el Capítulo IV.-
De los Planes, programas, modalidades, contratos y pólizas, dispone lo
siguiente:

?Artículo 19.- Planes y programas.- Todos los planes y programas de las compañías
que financien servicios
de atención integral de salud prepagada y de las de seguros
que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán contener
el detalle de prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances
y límites; y, garantizar a los usuarios
el acceso efectivo
a los servicios de salud: ambulatorio,
prehospitalario,
hospitalario y de urgencias
y emergencias médicas, con las prestaciones integrales para la prevención, diagnóstico,
tratamiento clínico o quirúrgico; incluyendo los auxiliares de diagnóstico,
complementarios y específicos requeridos, rehabilitación, cuidados paliativos
institucionales o domiciliarios, necesarios según la condición de salud del paciente,
por ciclo de vida, edad y sexo, de acuerdo con el plan contratado.?

Al
referirse a los planes y programas, obviamente alude a los servicios de
atención integral de salud prepagada y no a las compañías de seguros que
oferten cobertura de seguros de asistencia médica, para quienes la Ley General
de Seguros y el Decreto Supremo 1147, disponen que el contrato de seguro que
celebren las compañías de seguros se llama póliza y debe reunir los elementos y
característica establecidas en la ley de la materia, lo que significa que las
compañías de seguros se encuentran reguladas mediante dos normas legales que en
el aspecto de forma difieren la una con la otra; sin embargo, esta dualidad debe
ser aclarada por la Junta de la Política y Regulación Monetaria y Financiera.

?Artículo 20.- Cobertura en razón de las personas.- Los planes y programas deberán
ofrecer cobertura en razón de las personas
ya sea como titulares,
beneficiarios, dependientes o asegurados, para que reciban a cambio de una cotización, aportación individual o prima,
cuyo monto dependerá del plan contratado, las prestaciones y beneficios oportunos
y de calidad proporcionados por profesionales de la salud,
establecimientos de salud, o de dispensación de medicamentos y dispositivos médicos.

Podrán ser considerados como beneficiarlos o asegurados de un plan o programa
de servicios de atención integral
de salud prepagada
y de seguros con cobertura
de asistencia médica, toda persona, que tenga con el solicitante o el titular: relación
laboral, conyugal, de unión de hecho,
o de parentesco hasta el
cuarto grado de consanguinidad y segundo
de afinidad.?

Cabe
profundizar sobre esta disposición, no solo porque es totalmente nueva, sino
también por la carga que representa para las compañías que financien servicios de atención integral
de salud prepagada
y de seguros con cobertura
de asistencia médica,
al asumir que toda persona que tenga relación laboral, conyugal, de unión de
hecho o de parentesco hasta el
cuarto grado de consanguinidad y segundo
de afinidad con un afiliado o
asegurado, podrá ser considerada como beneficiaria o asegurada, únicamente por
el hecho de existir determinada relación.

Por
otra parte, desde la posición de un
empleador es más grave aún, porque
independientemente de que por ley está obligado a afiliar a sus empleados al
IESS, y participar con el porcentaje del 11.15 % del salario de cada uno de
ellos, por el hecho de ser afiliado o
asegurado de una compañía que financie servicios de atención integral de salud prepagada
y de seguros con cobertura
de asistencia médica,
tendría la obligación de permitir que sus empleados formen parte de ese
servicio o seguro, lo que le generaría un gasto adicional.

Como consecuencia de lo anterior, consideramos que la
responsabilidad del empleador es muy grave si el criterio de la autoridad de
control es que dicha afiliación es obligatoria.

Además que no
existe interés asegurable del titular del plan o programa, con quien tiene
dependencia legal o laboral. Existen planes o programas colectivos para amparar
a los empleados de una empresa.

Se prohíbe
toda clase de exclusiones en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad
de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión,
ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de
salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física;
ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal
o permanente, y por lo tanto no se
admitirán
como
criterio
de
rechazo
de
cobertura, suscripción o renovación de los contratos.

Con respecto a las
enfermedades catastróficas, y discapacidades, la Ley Orgánica de
Discapacidades, en el artículo 25, prevé
esta obligación. Sin embargo el
artículo 17 del Reglamento a la misma ley, establece un monto de cobertura
mínima de 20 salarios básicos unificados
por año, y surtirán efecto transcurrido un período de espera de 3 meses.

En consecuencia
existirían dos leyes que regulan la misma materia, sin embargo una es orgánica
y la otra sería ordinaria.

Observamos que se
debía cuidar que no exista duplicidad y contradicción entre las dos leyes

?Artículo 22.- Modalidades.- Las compañías
que financien servicios de atención integral
de salud prepagada
y las de seguros que oferten cobertura
de seguros de asistencia médica,
mediante un sistema organizado de financiamiento, en virtud del pago de cotizaciones, aportaciones individuales, cuotas o primas,
podrán ofrecer, prestaciones sanitarias o coberturas de seguros de asistencia médica a través
de modalidades abiertas,
cerradas o mixtas,
de modo que el usuario o asegurado
tenga la posibilidad de escogitamiento de cualquiera de aquellas.
En ningún caso las compañías podrán ofrecer exclusivamente la modalidad cerrada.

1.- Modalidad Abierta. Para efectos
de esta Ley se entenderá
como modalidad abierta aquella por la cual el usuario,
a su elección, recibirá
atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes, sean éstos personas naturales
o jurídicas.

2.- Modalidad
Cerrada.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad cerrada,
aquella por la cual el usuario recibirá
atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías
financiadoras en los ámbitos comercial
o de integración societaria.

3.- Modalidad
Mixta.- Para efectos
de esta Ley se entenderá
como modalidad mixta, aquella por la
cual el usuario recibirá atención
sanitaria, mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada.?

Es conocido que la
mayoría de compañías que financian servicios
de atención integral
de salud prepagada,
cuenta con una red cerrada propia de prestadores de servicios de salud
que permite a estas compañías ser más competitivas y ofrecer mayores beneficios
a sus afiliados y lógicamente resulta financieramente conveniente, pues al
contratar otros servicios de salud fuera de su red propia o modalidad cerrada,
existen comisiones adicionales que deben cubrir las compañías, lo cual encarece
el precio para el afiliado.

Es importante tomar
en cuenta que entre las faltas graves, se estipula la de ofrecer exclusivamente
planes en modalidad cerrada.

1. DE LOS CONTRATOS

El artículo 23 de la Ley, se refiere a los
contratos que se celebren al amparo de esta Ley, deberán estar escritos
en idioma castellano y en otros idiomas ancestrales oficiales de relación
intercultural, a solicitud del usuario;
estar redactados de manera clara,
de modo que sean de fácil comprensión para el usuario y con caracteres
tipográficos fácilmente identificables y legibles.
Los contratos no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir
a equívocos respecto
del servicio que se contrate. La falta de claridad en los textos
del contrato producirá
el efecto de vicio del consentimiento.

En los contratos que suscriban las compañías reguladas
por esta Ley, intervendrán por un lado, quien ejerza
la representación legal a nombre
de las compañías reguladas por esta Ley; y, por otro, el titular del contrato, sea persona natural o jurídica, por sus propios
y personales derechos,
o por los que represente individual, grupal, empresarial o corporativamente y a nombre
de las personas que consten como dependientes, usuarios, afiliados, beneficiarios o asegurados. Para efectos de presentación de quejas, reclamaciones y acciones judiciales,
los usuarios, dependientes, afiliados, beneficiarios o asegurados, tendrán plena capacidad
para ejercerlas, en defensa de sus propios
y personales derechos.

Su estructura y contenidos se sujetarán a las
cláusulas obligatorias aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores
y Seguros para las prestaciones de salud que cubran dichos contratos; y, en
todo lo que sea aplicable, a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del
Consumidor, en lo atinente a protección contractual.

Con esta disposición se establece que es la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la autoridad encargada de
aprobar las cláusulas obligatorias en lugar de la Autoridad Sanitaria Nacional;
consideramos que la autoridad de control apropiada para asumir esta responsabilidad es la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

2.
PRECIO

Con relación al precio de los servicios, el
artículo 29 de la Ley, señala que el precio que se fije en los contratos
guardará conformidad con las notas técnicas y estudios
actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores
y Seguros con el
soporte técnico
vinculante de la Autoridad
Sanitaria Nacional.

Tanto las notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán
elaborados por actuarios independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia de Compañías, Valores
y Seguros.

El precio previsto en
el contrato será pactado
en moneda de curso
legal y su revisión se sujetará a
lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad
de afiliados de cada plan y el grupo
etáreo al que pertenezcan.

En ningún
caso la revisión
o el incremento del precio podrán basarse en siniestralidad individual. En los planes empresariales, grupales
y corporativos, la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes.

Se prohíbe expresamente a las compañías
que financien servicios de atención integral
de salud prepagada,
o de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia
médica, efectuar incrementos
del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato.

Técnicamente, es
acertada esta disposición en virtud de que es la nota técnica elaborada por
actuarios la que determinará el precio de los planes o seguros.

Obviamente que el
costo que genere el contratar un profesional para la elaboración de las notas
técnicas y tarifa de primas, es un gasto que tienen que asumir las compañías
que financien servicios de atención
integral de salud prepagada, o de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia
médica; y que posiblemente será un factor para determinar el costo del
servicio.

3.
PROHIBICIONES

Otro
aspecto significativo de la Ley es el relacionado con las prohibiciones expresas, que textualmente señala:

?Artículo 33.- Prohibiciones expresas – Se prohíbe a las compañias que financien servicios
de atención integral
de salud prepagada
y de seguros que oferten cobertura
de seguros de asistencia médica, negarse
a celebrar un contrato
o renovarlo por
razón
de
enfermedades preexistentes, condición
o estado actual de salud, sexo, identidad
de género o edad.