Ley de Medicina Prepagada PLANES, PROGRAMAS, MODALIDADES, CONTRATOS Y PÓLIZAS

Lunes, 07 de noviembre de 2016

Análisis Jurídico

 

 

Ley de Medicina Prepagada

 

PLANES, PROGRAMAS, MODALIDADES, CONTRATOS Y PÓLIZAS

 

 

Autor: Dra. Paulina Guerrero Vivanco

 

En el Capítulo IV.- De los Planes, programas, modalidades, contratos y pólizas, dispone lo siguiente:

?Artículo 19.- Planes y programas.- Todos los planes y programas de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán contener el detalle de prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites; y, garantizar a los usuarios el acceso efectivo a los servicios de salud:  ambulatorio,  prehospitalario,  hospitalario y de urgencias  y  emergencias  médicas,  con las prestaciones integrales para la prevención, diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico; incluyendo los auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos requeridos, rehabilitación, cuidados paliativos institucionales o domiciliarios, necesarios según la condición de salud del paciente, por ciclo de vida, edad y sexo, de acuerdo con el plan contratado.?

Al referirse a los planes y programas, obviamente alude a los servicios de atención integral de salud prepagada y no a las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, para quienes la Ley General de Seguros y el Decreto Supremo 1147, disponen que el contrato de seguro que celebren las compañías de seguros se llama póliza y debe reunir los elementos y característica establecidas en la ley de la materia, lo que significa que las compañías de seguros se encuentran reguladas mediante dos normas legales que en el aspecto de forma difieren la una con la otra; sin embargo, esta dualidad debe ser aclarada por la Junta de la Política y Regulación Monetaria y Financiera.

?Artículo 20.- Cobertura en razón de las personas.- Los planes y programas deberán ofrecer cobertura en razón de las personas ya sea como titulares, beneficiarios, dependientes o asegurados, para que reciban a cambio de una cotización, aportación individual o  prima,  cuyo monto dependerá del plan contratado, las prestaciones y  beneficios oportunos y de calidad proporcionados por profesionales de la salud, establecimientos de salud, o de dispensación de medicamentos y dispositivos médicos.

Podrán ser considerados como beneficiarlos o asegurados de un plan o programa de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, toda persona, que tenga con el solicitante o el titular: relación laboral, conyugal, de unión de hecho, o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad.?

Cabe profundizar sobre esta disposición, no solo porque es totalmente nueva, sino también por la carga que representa para las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, al asumir que toda persona que tenga relación laboral, conyugal, de unión de hecho o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con un afiliado o asegurado, podrá ser considerada como beneficiaria o asegurada, únicamente por el hecho de existir determinada relación.

Por otra parte,  desde la posición de un empleador es más grave aún,  porque independientemente de que por ley está obligado a afiliar a sus empleados al IESS, y participar con el porcentaje del 11.15 % del salario de cada uno de ellos, por el  hecho de ser afiliado o asegurado de una compañía que financie servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, tendría la obligación de permitir que sus empleados formen parte de ese servicio o seguro, lo que le generaría un gasto adicional.

Como consecuencia de lo anterior, consideramos que la responsabilidad del empleador es muy grave si el criterio de la autoridad de control es que dicha afiliación es obligatoria.

Además que no existe interés asegurable del titular del plan o programa, con quien tiene dependencia legal o laboral. Existen planes o programas colectivos para amparar a los empleados de  una empresa.

Se prohíbe toda clase de exclusiones en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología,  filiación  política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva,  temporal  o permanente,  y  por  lo tanto  no se  admitirán  como  criterio  de  rechazo  de cobertura, suscripción o renovación de los contratos.

Con respecto a las enfermedades catastróficas, y discapacidades, la Ley Orgánica de Discapacidades, en el artículo 25, prevé  esta obligación.  Sin embargo el artículo 17 del Reglamento a la misma ley, establece un monto de cobertura mínima de 20 salarios básicos unificados por año, y surtirán efecto transcurrido un período de espera de 3 meses.

En consecuencia existirían dos leyes que regulan la misma materia, sin embargo una es orgánica y la otra sería ordinaria.

Observamos que se debía cuidar que no exista duplicidad y contradicción entre las dos leyes

?Artículo 22.- Modalidades.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, mediante un sistema organizado de financiamiento, en virtud del pago de cotizaciones, aportaciones individuales, cuotas o primas, podrán ofrecer, prestaciones sanitarias o coberturas de seguros de asistencia médica a través de modalidades abiertas, cerradas o mixtas, de modo que el usuario o asegurado tenga la posibilidad de escogitamiento de cualquiera de aquellas. En ningún caso las compañías podrán ofrecer exclusivamente la modalidad cerrada.

1.- Modalidad Abierta. Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad abierta aquella por la cual el usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes, sean éstos personas naturales o jurídicas.

2.- Modalidad Cerrada.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad cerrada, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras en los ámbitos comercial o de integración societaria.

3.- Modalidad Mixta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad mixta, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria, mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada.?

Es conocido que la mayoría de compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada, cuenta con una red cerrada propia de prestadores de servicios de salud que permite a estas compañías ser más competitivas y ofrecer mayores beneficios a sus afiliados y lógicamente resulta financieramente conveniente, pues al contratar otros servicios de salud fuera de su red propia o modalidad cerrada, existen comisiones adicionales que deben cubrir las compañías, lo cual encarece el precio para el afiliado.

Es importante tomar en cuenta que entre las faltas graves, se estipula la de ofrecer exclusivamente planes en modalidad cerrada.

1.            DE LOS CONTRATOS

El artículo 23 de la Ley, se refiere a los contratos que se celebren al amparo de esta Ley, deberán estar escritos en idioma castellano y en otros idiomas ancestrales oficiales de relación intercultural, a solicitud del usuario; estar redactados de manera clara, de modo que sean de fácil comprensión para el usuario y con caracteres tipográficos fácilmente identificables y legibles. Los contratos no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos respecto del servicio que se contrate. La falta de claridad en los textos del contrato producirá el efecto de vicio del consentimiento.

En los contratos que suscriban las compañías reguladas por esta Ley, intervendrán por un lado, quien ejerza la representación legal a nombre de las compañías reguladas por esta Ley; y, por otro, el titular del contrato, sea persona natural o  jurídica, por sus propios y personales derechos, o por los que represente individual, grupal, empresarial o corporativamente y a nombre de las personas que consten como dependientes, usuarios, afiliados, beneficiarios o asegurados. Para efectos de presentación de quejas, reclamaciones y acciones  judiciales, los usuarios, dependientes, afiliados, beneficiarios o asegurados, tendrán plena capacidad para ejercerlas, en defensa de sus propios y personales derechos.

Su estructura y contenidos se sujetarán a las cláusulas obligatorias aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para las prestaciones de salud que cubran dichos contratos; y, en todo lo que sea aplicable, a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, en lo atinente a protección contractual. 

Con esta disposición se establece que es la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la autoridad encargada de aprobar las cláusulas obligatorias en lugar de la Autoridad Sanitaria Nacional; consideramos que la autoridad de control apropiada  para asumir esta responsabilidad es la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

2.       PRECIO

Con relación al precio de los servicios, el artículo 29 de la Ley, señala que el precio que se fije en los contratos guardará conformidad con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros con el  soporte técnico  vinculante de  la  Autoridad Sanitaria Nacional.

Tanto las notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán elaborados por actuarios independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

El precio previsto en el contrato será pactado en moneda de  curso legal y su revisión se sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad de afiliados de cada plan y el grupo etáreo  al que pertenezcan. En ningún caso la revisión o el incremento del precio podrán basarse en siniestralidad individual. En los planes empresariales, grupales y corporativos, la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes.

Se prohíbe expresamente a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato.

Técnicamente, es acertada esta disposición en virtud de que es la nota técnica elaborada por actuarios la que determinará el precio de los planes o seguros.

Obviamente que el costo que genere el contratar un profesional para la elaboración de las notas técnicas y tarifa de primas, es un gasto que tienen que asumir las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; y que posiblemente será un factor para determinar el costo del servicio.

3.       PROHIBICIONES

Otro aspecto significativo de la Ley es el relacionado con las prohibiciones  expresas, que textualmente señala:

 

?Artículo 33.- Prohibiciones expresas - Se prohíbe a las compañias que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, negarse a celebrar un contrato o renovarlo  por  razón  de  enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género o edad.

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