Análisis JurÃdico
LEY DE MEDICINA PREPAGADA
De la Prestacion de
Servicios de Salud y de los Usuarios.
Autor: Dra. Paulina Guerrero
Vivanco
De lo anotado en
publicaciones anteriores, queda claro que la regulación y control de los prestadores de servicios de salud, su
habilitación, el control de la calidad en el cuidado integral de la salud y
otros aspectos en la materia, se sujetarán a lo previsto en la ley, en la Ley
Orgánica de Salud, en el Código Orgánico Integral Penal y demás normativa vigente.
Por otra parte, la
Ley señala que las compañÃas que financien servicios de atención integral de
salud prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de
asistencia médica, serán responsables
subsidiarias, en los ámbitos civil y administrativo, declarada dicha
responsabilidad por juez o autoridad competente, respecto de los perjuicios que
se originen por deficiencias de calidad en prestación de los servicios de salud
contratados bajo la modalidad cerrada, y en la parte que corresponda de la
modalidad mixta, conforme con lo dispuesto en esta ley.
Sin perjuicio que
la responsabilidad penal esté prevista para los prestadores de servicios de
salud, no deja de ser motivo de preocupación la responsabilidad civil y
administrativa que tendrÃan las
compañÃas que financien servicios de atención integral de salud
prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia
médica, ante un posible incumplimiento de los prestadores de salud de la
modalidad cerrada o mixta.
Sin embargo, esta
responsabilidad podrÃa estar ya incluida en un convenio o contrato celebrado
entre estas compañÃas y los prestadores de salud.
1.
PROCEDIMIENTO PARA
LA SUSTANCIACIÓN DE RECLAMOS EN EL AMBITO ADMINISTRATIVO:
En la Ley se establece
que los reclamos administrativos que presenten las partes por contratos
suscritos con compañÃas de seguros que oferten cobertura de seguros de
asistencia médica, se someterán a lo previsto en la Ley General de Seguros, y a las normas de esta ley en cuanto a
contar con el dictamen obligatorio y vinculante de la Autoridad Sanitaria
Nacional cuando los asuntos controvertidos versen sobre temas sanitarios.
Asà también
contempla que la resoluciones podrán ser impugnadas en sede administrativa,
mediante recurso de apelación para ante el Superintendente de CompañÃas,
Valores y Seguros, dentro del término de diez dÃas contado a partir de la
notificación de dicha resolución.
El incumplimiento
de lo resuelto por la Superintendencia de CompañÃas, Valores y Seguros que haya
causado estado en sede administrativa, será causal de disolución y liquidación
forzosa.
Los reclamos que
planteen las compañÃas que financien servicios de atención integral de salud
prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia
médica, se sustanciarán conforme con el procedimiento señalado para los
usuarios o asegurados.
2.
COMPETENCIA, FALTAS
ADMINISTRATIVAS Y RÉGIMEN SANCIONATORIO
En este capÃtulo se
establecen y definen las competencias de la Autoridad Sanitaria Nacional y de
la Superintendencia de CompañÃas, Valores y Seguros.
También se clasifican
las faltas en leves, graves y muy graves, y la correspondiente sanción, y en
consecuencia se determina el proceso para la imposición de las sanciones.
3.
DISPOSICIONES
GENERALES:
Por tratarse de la
más importante dentro del análisis que hemos realizado, nos referiremos de
manera especial a la Disposición General
Quinta, de la Ley, la misma que mereció la reforma del Presidente de la
República:
?Quinta.- Las
compañÃas que financien servicios de atención integral de salud prepagada o de
seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar
o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o
valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a
personas que también sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de
salud y/o medicina prepagada, hasta el monto contratado.
En el caso de que
la prestación se haya efectuado en una institución de salud privada y, siempre
que haya mediado la respectiva derivación, las compañÃas que financien
servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar al establecimiento
de salud privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de
Salud los pagos efectuados por dichas atenciones, hasta el monto de lo
contratado. ?
En esta Disposición
General, se establece la obligación del reembolso para los casos en los que una
institución de la Red Pública Integral de Salud, brinde atención de salud a
cualquier persona que cuente con un contrato de medicina prepagada o de seguro
con cobertura de asistencia médica vigente; tanto para los casos de derivación
como en aquellos de atención directa por parte de las instituciones de la Red
Pública Integral de Salud,
correspondiendo al Ministerio de Salud Pública, o al Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social IESS, asumir el costo de los montos no asumidos por las
compañÃas de medicina prepagada y de seguros.
Por lo expuesto las
compañÃas que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las
de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán
cubrir a cualquier paciente que acuda a la Red Pública Integral de Salud, que
haya sido derivado o no, a un establecimiento privado.
Seguramente, este
aspecto puede influir de cierta manera para que estas compañÃas, tengan la
necesidad de ajustar sus costos o tarifas técnicamente, esto se resume en que
los usuarios y asegurados serán también afectados por los incrementos que se
vean obligadas a realizar las compañÃas.
4.
DISPOSICIONES
TRANSITORIAS
El Presidente de la República, dictará el Reglamento
a esta Ley, dentro del plazo de noventa
dÃas, contado a partir de su publicación en el Registro Oficial.
En el plazo de treinta
dÃas, contado
a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial,
las compañÃas que financien servicios
de atención integral
de salud prepagada
y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica,
deberán remitir a la Autoridad Sanitaria
Nacional toda la información referida
a notas técnicas, portafolio de clientes, cartera de servicios y la que fuere
necesaria para que dicha autoridad
dicte la normativa e instrumentos previstos
en la disposición transitoria novena de esta Ley.
En el plazo de un año, contado a partir de la
publicación de esta Ley en el Registro Oficial, las compañÃas que financien
servicios de atención integral de salud prepagada, actualmente existentes en el
paÃs, deberán realizar todos los actos y
contratos societarios indispensables para adaptar su estructura estatutaria y
reglamentaria a las exigencias previstas en esta Ley, tales como
constitución, aumentos de capital, reforma de estatutos, fusiones y si fuere el
caso transformaciones.
La Junta de PolÃtica
y Regulación Monetaria
y Financiera, en el plazo de treinta dÃas, contado a partir de la publicación de esta
Ley en el Registro Oficial,
emitirá las regulaciones que correspondan, aplicables a las compañÃas
que financien servicios
de atención integral
de salud prepagada, para cumplir con las obligaciones previstas en esta Ley.
Se establece
el plazo de noventa dÃas, contado a partir de la publicación en el Registro
Oficial de la regulación a la que se refiere la disposición transitoria anterior, para que las compañÃas que financien
servicios de atención
integral de salud prepagada realicen los ajustes contables indispensables para estructurar
las
reservas
técnicas previstas
en
este
cuerpo normativo; y el de tres años, contado
a partir de
dicha publicación, para
provisionar las referidas reservas.
Los procesos
administrativos que se hayan iniciado al amparo de lo establecido en la Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas
Privadas de Salud y Medicina Prepagada; y, del Código Orgánico
Monetario y Financiero por contratos suscritos
por las compañÃas que financien servicios
de atención integral
de salud prepagada
y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica;
continuarán sustanciándose hasta su
conclusión, de acuerdo con las disposiciones legales al amparo de las cuales se iniciaron.?
La Autoridad Sanitaria Nacional emitirá, dentro del plazo de sesenta
dÃas, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial,
las regulaciones, lineamientos y más instrumentos previstos
en esta Ley.
Dentro del plazo de ciento veinte dÃas, contado a partir del vencimiento del
plazo previsto en la disposición transitoria anterior, la Superintendencia de CompañÃas, Valores y Seguros aprobará los
planes, programas y modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud prepagada y de cobertura
de seguros de asistencia médica, incluidos
los que se oferten
en el paÃs para coberturas internacionales, asà como las cláusulas
obligatorias y prohibidas, aplicables para cada uno de los contratos, planes programas y modalidades, ajustados
a las disposiciones de la presente
Ley. Dentro del referido
plazo, para el cumplimiento de esta disposición las compañÃas que financien servicios
de atención integral
de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros
de asistencia médica,
están obligadas a remitir
para el efecto, a dicha autoridad, los instrumentos mencionados.
En el plazo que discurra entre la publicación
de la presente Ley en el Registro Oficial
y el establecido para su vigencia, (180 dÃas) los contratos que hayan sido suscritos, y se hallen en curso,
los nuevos que se suscriban y los que se renueven
se cumplirán al amparo de la «Ley
que Regula el Funcionamiento de las Empresas
Privadas de Salud y Medicina
Prepagada».
En cuanto a los plazos, los contratos
suscritos, y que se hallen en curso durarán
hasta el cumplimiento del plazo contractual estipulado.
Los contratos
nuevos que se suscriban y los que se renueven,
por esta única ocasión, durarán
hasta la fecha de entrada
en vigencia de esta Ley, fecha a partir de la cual las relaciones contractuales se sujetarán a lo previsto
en el presente cuerpo legal,
sea para la suscripción de nuevos contratos
o la renovación automática de los suscritos
con anterioridad, salvo que para lo segundo, el usuario o asegurado previa notificación con los nuevos documentos contractuales manifieste
por escrito su voluntad de darlo por terminado,
en los plazos previstos en la Ley.
Analizamos la situación actual de los contratos con las
compañÃas de medicina prepagada, y de seguros médicos, para lo cual es importante
referirnos a la novena disposición transitoria en la cual claramente se
establece que en el plazo que discurra
entre la publicación
de la presente Ley en el Registro Oficial
y el establecido para su vigencia,
los contratos que hayan sido suscritos, y se hallen en curso,
los nuevos que se suscriban y los que se renueven
se cumplirán al amparo de la «Ley
que Regula el Funcionamiento de las Empresas
Privadas de Salud y Medicina
Prepagada».
En cuanto a los plazos, los contratos
suscritos, y que se hallen en curso durarán hasta el cumplimiento del plazo contractual estipulado.
En tanto que los contratos nuevos que se suscriban y los
que se renueven, por esta única ocasión, durarán
hasta la fecha de entrada
en vigencia de esta Ley, esto
es el 15 de abril de 2017, fecha a partir de la cual las relaciones contractuales se sujetarán a lo previsto
en el presente cuerpo legal,
sea para la suscripción de nuevos contratos
o la renovación automática de los suscritos
con anterioridad.
Para la renovación, el usuario o asegurado, previa notificación con los nuevos documentos contractuales, manifestará por escrito su voluntad de darlo por terminado,
en los plazos previstos en la Ley.
De lo analizado, esta Ley implica
principalmente para las compañÃas que financien servicios
de atención integral
de salud prepagada, un cambio drástico tanto en el aspecto legal, financiero y técnico
al que deben adecuarse y a la posibilidad de que durante el perÃodo de
transición existan muy graves efectos
que pueden generar consecuencias
importantes en costos y procesos para al
usuario o afiliado.
Finalmente
es importante referimos a la Disposición final de esta Ley
?DISPOSICION FINAL
La presente Ley
entrará en vigencia en el plazo de ciento ochenta dÃas, contado a partir de su
publicación en el Registro Oficial, con excepción de la presente disposición,
las disposiciones contenidas en la sección primera del capÃtulo II, las
disposiciones generales primera, cuarta, quinta y sexta; y, todas las
disposiciones transitorias de esta Ley, que se aplicarán a partir de la
publicación de este cuerpo legal en el Registro Oficial.?
En esta disposición final se determina la aplicación inmediata de la
Disposición General Quinta de la Ley, esto es desde el 18 de octubre de 2016, ocasionando
los siguientes efectos:
1. Para las compañÃas que financian servicios
de atención integral
de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, a partir de la publicación en el Registro
Oficial de la Ley Orgánica que regula a las compañÃas que financien
servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que
oferten cobertura de seguros de asistencia médica; deberán cancelar o reembolsar
a la institución de la Red Pública