LEY DE MEDICINA PREPAGADA De la Prestacion de Servicios de Salud y de los Usuarios.

Lunes, 07 de noviembre de 2016

Análisis Jurídico

 

 

LEY DE MEDICINA PREPAGADA

 

De la Prestacion de Servicios de Salud y de los Usuarios.

 

 

Autor: Dra. Paulina Guerrero Vivanco

 

 

De lo anotado en publicaciones anteriores, queda claro que la regulación y control de los prestadores de servicios de salud, su habilitación, el control de la calidad en el cuidado integral de la salud y otros aspectos en la materia, se sujetarán a lo previsto en la ley, en la Ley Orgánica de Salud, en el Código Orgánico Integral Penal y demás normativa vigente.

Por otra parte, la Ley señala que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, serán responsables subsidiarias, en los ámbitos civil y administrativo, declarada dicha responsabilidad por juez o autoridad competente, respecto de los perjuicios que se originen por deficiencias de calidad en prestación de los servicios de salud contratados bajo la modalidad cerrada, y en la parte que corresponda de la modalidad mixta, conforme con lo dispuesto en esta ley.

Sin perjuicio que la responsabilidad penal esté prevista para los prestadores de servicios de salud, no deja de ser motivo de preocupación la responsabilidad civil y administrativa que tendrían las  compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, ante un posible incumplimiento de los prestadores de salud de la modalidad cerrada o mixta.

Sin embargo, esta responsabilidad podría estar ya incluida en un convenio o contrato celebrado entre estas compañías y los prestadores de salud.

1.       PROCEDIMIENTO PARA LA SUSTANCIACIÓN DE RECLAMOS EN EL AMBITO ADMINISTRATIVO:

En la Ley se establece que los reclamos administrativos que presenten las partes por contratos suscritos con compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se someterán a lo previsto en la Ley General de Seguros, y a las normas de esta ley en cuanto a contar con el dictamen obligatorio y vinculante de la Autoridad Sanitaria Nacional cuando los asuntos controvertidos versen sobre temas sanitarios.

Así también contempla que la resoluciones podrán ser impugnadas en sede administrativa, mediante recurso de apelación para ante el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, dentro del término de diez días contado a partir de la notificación de dicha resolución.

El incumplimiento de lo resuelto por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros que haya causado estado en sede administrativa, será causal de disolución y liquidación forzosa.

Los reclamos que planteen las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se sustanciarán conforme con el procedimiento señalado para los usuarios o asegurados.

2.       COMPETENCIA, FALTAS ADMINISTRATIVAS Y RÉGIMEN SANCIONATORIO

En este capítulo se establecen y definen las competencias de la Autoridad Sanitaria Nacional y de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

También se clasifican las faltas en leves, graves y muy graves, y la correspondiente sanción, y en consecuencia se determina el proceso para la imposición de las sanciones.

3.       DISPOSICIONES GENERALES:

Por tratarse de la más importante dentro del análisis que hemos realizado, nos referiremos de manera especial a la  Disposición General Quinta, de la Ley, la misma que mereció la reforma del Presidente de la República:

?Quinta.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de salud y/o medicina prepagada, hasta el monto contratado.

En el caso de que la prestación se haya efectuado en una institución de salud privada y, siempre que haya mediado la respectiva derivación, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar al establecimiento de salud privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud los pagos efectuados por dichas atenciones, hasta el monto de lo contratado. ?

En esta Disposición General, se establece la obligación del reembolso para los casos en los que una institución de la Red Pública Integral de Salud, brinde atención de salud a cualquier persona que cuente con un contrato de medicina prepagada o de seguro con cobertura de asistencia médica vigente; tanto para los casos de derivación como en aquellos de atención directa por parte de las instituciones de la Red Pública Integral de Salud,  correspondiendo al Ministerio de Salud Pública, o al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS, asumir el costo de los montos no asumidos por las compañías de medicina prepagada y de seguros.

Por lo expuesto las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cubrir a cualquier paciente que acuda a la Red Pública Integral de Salud, que haya sido derivado o no, a un establecimiento privado.

Seguramente, este aspecto puede influir de cierta manera para que estas compañías, tengan la necesidad de ajustar sus costos o tarifas técnicamente, esto se resume en que los usuarios y asegurados serán también afectados por los incrementos que se vean obligadas a realizar las compañías.

4.       DISPOSICIONES TRANSITORIAS

El Presidente de la República, dictará el Reglamento a esta Ley, dentro del plazo de noventa días, contado a partir de su publicación en el Registro Oficial.

En el plazo de treinta as, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán remitir a la Autoridad Sanitaria Nacional toda la información referida a notas técnicas, portafolio de clientes, cartera de servicios y la que fuere necesaria para que dicha autoridad dicte la normativa e instrumentos previstos en la disposición transitoria novena de esta Ley.

En el plazo de un año, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, actualmente existentes en el país, deberán realizar todos los actos y contratos societarios indispensables para adaptar su estructura estatutaria y reglamentaria a las exigencias previstas en esta Ley, tales como constitución, aumentos de capital, reforma de estatutos, fusiones y si fuere el caso transformaciones.

La Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, en el plazo de treinta días, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, emitirá las regulaciones que correspondan, aplicables a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, para cumplir con las obligaciones previstas en esta Ley.

Se establece el plazo de noventa días, contado a partir de la publicación en el Registro Oficial de la regulación a  la que  se refiere la disposición transitoria  anterior, para que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada realicen los ajustes contables  indispensables  para  estructurar  las  reservas  técnicas previstas  en  este  cuerpo normativo; y el de tres años, contado a partir de dicha publicación, para provisionar las referidas reservas.

Los procesos administrativos que se hayan iniciado al amparo de lo establecido en la Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada; y, del Código Orgánico Monetario y Financiero por contratos suscritos por las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; continuarán sustanciándose hasta su conclusión, de acuerdo con las disposiciones legales al amparo de las cuales se iniciaron.?

La Autoridad Sanitaria Nacional emitirá, dentro del plazo de sesenta días, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, las regulaciones, lineamientos y más instrumentos previstos en esta Ley.

Dentro del plazo de ciento veinte días, contado a partir del vencimiento del plazo previsto en la disposición transitoria anterior, la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros aprobará los planes, programas y modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud prepagada y de cobertura de seguros de asistencia médica, incluidos los que se oferten en el país para coberturas internacionales, así como las cláusulas obligatorias y prohibidas, aplicables para cada uno de los contratos, planes programas  y modalidades, ajustados a las disposiciones de la presente Ley. Dentro del referido plazo, para el cumplimiento de esta disposición las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, están obligadas a remitir para el efecto, a dicha autoridad, los instrumentos mencionados.

 

En el plazo que discurra entre la publicación de la presente Ley en el Registro Oficial y el establecido para su vigencia, (180 días) los contratos que hayan sido suscritos, y se hallen en curso, los nuevos que se suscriban y los que se renueven se cumplirán al amparo de la "Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada".

En cuanto a los plazos, los contratos suscritos, y que se hallen en curso durarán hasta el cumplimiento del plazo contractual estipulado.

Los contratos nuevos que se suscriban y los  que se renueven, por esta única ocasión, durarán hasta la fecha de entrada en vigencia de esta Ley, fecha a partir de la cual las relaciones contractuales se sujetarán a lo previsto en el presente cuerpo legal, sea para la suscripción de nuevos contratos o la renovación automática de los suscritos con anterioridad, salvo que para lo segundo, el usuario o asegurado previa notificación con los nuevos documentos contractuales manifieste por escrito su voluntad de darlo por terminado, en los plazos previstos en la Ley.

Analizamos la  situación actual de los contratos con las compañías de medicina prepagada, y de seguros médicos, para lo cual es importante referirnos a la novena disposición transitoria en la cual claramente se establece que en el plazo que discurra entre la publicación de la presente Ley en el Registro Oficial y el establecido para su vigencia, los contratos que hayan sido suscritos, y se hallen en curso, los nuevos que se suscriban y los que se renueven se cumplirán al amparo de la "Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada".

En cuanto a los plazos, los contratos suscritos, y que se hallen en curso durarán hasta el cumplimiento del plazo contractual estipulado.

En tanto que los contratos nuevos que se suscriban y los  que se renueven, por esta única ocasión, durarán hasta la fecha de entrada en vigencia de esta Ley, esto es el 15 de abril de 2017, fecha a partir de la cual las relaciones contractuales se sujetarán a lo previsto en el presente cuerpo legal, sea para la suscripción de nuevos contratos o la renovación automática de los suscritos con anterioridad.

Para la renovación, el usuario o asegurado, previa notificación con los nuevos documentos contractuales, manifestará por escrito su voluntad de darlo por terminado, en los plazos previstos en la Ley.

De lo analizado, esta Ley implica principalmente para las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, un cambio drástico tanto en el aspecto legal, financiero y técnico al que deben adecuarse  y  a la posibilidad de que durante el período de transición existan  muy graves efectos que pueden generar  consecuencias importantes en costos y procesos para  al usuario o afiliado.

 

Finalmente es importante referimos a la Disposición final de esta Ley

 

?DISPOSICION FINAL

La presente Ley entrará en vigencia en el plazo de ciento ochenta días, contado a partir de su publicación en el Registro Oficial, con excepción de la presente disposición, las disposiciones contenidas en la sección primera del capítulo II, las disposiciones generales primera, cuarta, quinta y sexta; y, todas las disposiciones transitorias de esta Ley, que se aplicarán a partir de la publicación de este cuerpo legal en el Registro Oficial.?

 

En esta disposición final se determina la aplicación inmediata de la Disposición General Quinta de la Ley, esto es desde el 18 de octubre de 2016, ocasionando los siguientes efectos:

 

1.       Para las compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, a partir de la publicación en el Registro Oficial de la Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública

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